Undersøgelser og rettidig reaktion på prøvesvar ved de parakliniske afdelinger Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål Formålet med denne vejledning er, at sikre: - Adgang til nødvendige undersøgelser til patient udredning, behandling og pleje - Korrekt håndtering af ordinationer og rekvisitioner af undersøgelser - Hensigtsmæssig procedure for afgivelse og modtagelse af svar på foretagne undersøgelser som sikrer adækvat reaktion på resultatet - Rykkerprocedure ved manglende svar - Information af patienter Målgrupper og anvendelsesområde Denne vejledning henvender sig til alle kliniske og parakliniske afdelinger på Amager og Hvidovre Hospitaler og vedrører undersøgelser, der udføres af Amager og Hvidovre Hospitalers parakliniske afdelinger samt eksterne parakliniske leverandører. Vejledningen omfatter både indlagte og ambulante patienter. Definitioner Undersøgelse: I denne vejledning er en undersøgelse alt hvad der udføres af en paraklinisk afdeling på en patient eller på prøvemateriale (f.eks. blod eller urin) fra en patient. Indikation for en undersøgelse: En beskrivelse af det kliniske behov, som ønskes tilgodeset ved undersøgelsen. Parakliniske afdelinger: - Klinisk Biokemisk Afdeling - Klinisk Mikrobiologisk Afdeling - Patologiafdelingen - Blodbank - Billediagnostisk enhed, herunder klinisk fysiologisk nuklearmedicinsk sektion, MR sektionen og røntgensektionen. - Eksterne parakliniske leverandører Akutte undersøgelser: Uopsættelige, livsnødvendige undersøgelser, hvor alt andet arbejde bør tilsidesættes for at imødekomme rekvisitionen. Fremskyndede undersøgelser: Undersøgelsen udføres snarest muligt. De aktuelle svartider fremgår af de enkelte parakliniske afdelingers lokalvejledninger. Planlagt (rutine) prioriterede undersøgelser: Undersøgelsen udføres efter normal planlægning i den parakliniske afdeling Undersøgelser i relation til de nationalt udmeldte pakkeforløb følger de tidskrav, der er fastlagt i den aktuelle pakke. Fremgangsmåde 1. Ordination af undersøgelsen Undersøgelserne ordineres af læger eller af andre dertil bemyndigede sundhedsprofessionelle personer. Forud for ordination indhentes patientens samtykke. Ordination, indikation herfor samt indhentet samtykke anføres i journalen i henhold til den regionale vejledning om journalføring. Alle ordinationer skal dokumenteres med dato samt den ordinerende læges signatur af ordinationen (kan delegeres). Medicinordinationer er ikke omfattet. Derudover anføres dato og signatur for bestilling/rekvirering af ordinationer ved den rekvirerende person (kan delegeres). Undersøgelser hvor ordinationen rekvireres udenom Sundhedsplatformen, skal der i journalen være en henvisning hertil med dato. 2. Rekvisition af undersøgelsen Undersøgelsen rekvireres som beskrevet i de parakliniske afdelingers lokalvejledninger for planlagte, fremskyndede og akutte undersøgelser. Følgende skal i relevant omfang fremgå: - Hvordan undersøgelsen rekvireres. - Hvordan der bestilles tid til undersøgelsen hvis relevant - Eventuelle krav til særlig udredning/forberedelse forud for undersøgelsen - Eventuelle ubehag og risici ved undersøgelsen - Eventuelle særlige procedurer ved rekvisition af akutte undersøgelser. - Hvilken skriftlig patientinformation, der skal udleveres til patienten vedrørende undersøgelsen og hvordan og hvornår denne skal udleveres. - Hvordan den kliniske afdeling orienteres, såfremt den parakliniske afdeling afviser en undersøgelse. Link til lokalvejledninger: - Billediagnostisk enhed, herunder: - Klin.Fys.: 06.2.HH.1.6. Klinisk Fysiologiske & Nuklearmedicinske undersøgelser. Rekvirering, henvisning og svartider - Radiologisk sektion: - Lægekrævende radiologiske undersøgelser, rekvirering af - Svarafgivelse på Radiologiske undersøgelser - Akutte fund, tilføjelser til beskrivelser og kontrasignering - Klinisk Biokemisk Afdeling: Laboratoriehåndbog - Klinisk mikrobiologisk afdeling: Analyser og svartider - Patologiafdelingen: Afdelingens ydelser 3. Information & forberedelse af patienten Den parakliniske og kliniske afdeling har et fælles ansvar for, at der udarbejdes skriftlig patientinformation der omfatter: - Undersøgelsen og formålet med undersøgelsen - Eventuelle forberedelser til undersøgelsen jf. lokalvejledning fra den parakliniske afdeling - Eventuelle ubehag og risici ved undersøgelsen - Mulige konsekvenser for den videre udredning/behandling/pleje Den kliniske afdeling skal sørge for, at den skriftlige patientinformation udleveres til patienten og omfanget af patientinformation og patientsamtykke noteres i patientens journal. I de tilfælde, hvor patienten indkaldes direkte af den parakliniske afdeling påhviler det denne at uddele patientinformation og sikre sig patientens samtykke. Patientens ret til at fravælge undersøgelsen skal respekteres og evt. fravalg skal dokumenteres i journalen. 4. Svar på prøver og undersøgelser 4.1 Tilgængelige undersøgelser I de parakliniske afdelingers lokalvejledninger skal der forefindes oversigter over tilgængelige undersøgelser. Af oversigterne fremgår: - Mulige prioriteter for udførelse af undersøgelsen, herunder akut, fremskyndet og planlagt - Svartider for de enkelte undersøgelser. De parakliniske afdelinger sikrer ved regelmæssig dialog med de relevante kliniske afdelinger, at undersøgelsesrepertoiret lever op til behovet. Dette dokumenteres f.eks. ved referater fra møderne. 4.2 Afgivelse af svar – herunder kritiske svar Der afgives altid skriftligt svar fra den parakliniske afdeling til den rekvirerende afdeling. I relevante tilfælde kan der i undersøgelsesforløbet være behov for at afgive telefonsvar til rekvirerende afdeling/læge og i den forbindelse skal Amager og Hvidovre Hospitals politik vedrørende "Sikker mundtlig Kommunikation" overholdes ud fra princippet "Skriv ned og læs op". Alle mundtlige svar skal skriftligt dokumenteres af den parakliniske afdeling, der også dokumenterer til hvem svaret er afgivet. Alle parakliniske afdelinger skal udarbejde en beskrivelse af generelle principper for, hvornår et undersøgelsessvar anses for at være kritisk og indicere akut indsats, og hvornår der som følge deraf skal afgives telefonsvar. Klinisk Mikrobiologiske telefonsvar afgives til bagvagten/vagthavende læge. Klinisk Biokemiske telefonsvar afgives på Amager afgives som følger: Svar til sengeafsnit og ambulatorier Sengeafsnit: I tidsrummet fra kl. 07.30-15.00 afleveres svaret til sekretær/sygeplejerske/vagthavende læge. I tidsrummet fra kl. 15.00-07.30 afleveres svaret til mellemvagten Akutklinikken: Hele døgnet afgives svar til hjælpevagten eller mellemvagt Ambulatorier: Svaret afgives til rekvirerende ambulatorie Udenfor ambulatoriets åbningstid, kontaktes bagvagten for det pågældende speciale. Ring til det pågældende speciale for at få nummeret Hvis patienten er overflyttet til andet afsnit, skal svaret videregives til det afsnit, hvor patienten nu befinder sig. Dette gøres enten ved at rekvirenten videregiver svaret, eller ved at rekvirenten informerer om, hvor patienten nu befinder sig. Herefter må KBA kontakte relevante afsnit, da det er dem, der nu har behandlingsansvaret. Klinisk biokemiske telefonsvar på Hvidovre afgives som følger: Svar til sengeafsnit og Ambulatorie Svaret ringes til det relevante sengeafsnit/ambulatorium. Der er dog enkelte undtagelser for indlagte patienter: - Prøvesvar i 1813 vurderingssporet ringes fortsat til visiterende sygeplejerske. - For børneafdelingen gælder: - Neonatalafsnit 427: Der ringes til mellemvagten Alle øvrige afsnit: Der ringes til bagvagten telefon - Infektionsmedicinsk afdeling: - Der ringes til visiterende sygeplejerske på afdeling 112. Telefonnummer ses i Labka II. På skærmbilledet ”Telefonsvar” bliver der oplyst et telefonnr, til den pågældende afd./Amb. Såfremt afdelingen ikke svarer, kan det alternative telefonnummer prøves. De alternative numre kan ses ved opslag i Labka II ►Administration ► Sundhedsfaglige Organisationer. Hvis der stadig ikke bliver svaret kan telefonlisten "Lokalnumre" under Alarm-Info (rød knap i øverste højre hjørne på Intranet) anvendes. Ved ringesvar på ambulante patienter efter ambulatoriets åbningstid, ringes til bagvagten for det pågældende speciale. Hvis patienten er overflyttet til anden afdeling og behandlingsansvaret dermed flyttet skal svaret videregives til den afdeling, hvor patienten nu befinder sig. Dette gøres enten ved at rekvirenten videregiver svaret eller ved at rekvirenten informerer klinisk biokemi om hvor patienten befinder sig. Så må Klinisk Biokemi kontakte den afdeling, der nu har behandlingsansvaret. Svar til praktiserende læger Læger i almen praksis er ifølge overenskomst med Region H, forpligtet til at kunne kontaktes på telefon fra kl. 8 -16 mandag til fredag. Alternativt kan de henvise til en stedfortræder. Hverdage mellem kl. 08:00 - 16:00 - Svaret ringes til praksis. Såfremt det er vanskeligt at komme igennem til en praktiserende læge, kan man forsøge med det ”hemmelige nummer”. Det "hemmelige nummer" kan, hvis det er blevet oplyst, findes i Labka II ►Administration ► Sundhedsfaglige Organisationer. Mellem kl. 16:00 – 08:00 + Weekender Bioanalytikeren kontakter vagttelefon på 1813. 4.3 Modtagelse af svar De kliniske afdelinger skal tilrettelægge rutiner, der sikrer, at resultater af udførte undersøgelser ses og inddrages i den samlede vurdering af udredning og behandling af den enkelte patient. Alle afdelinger har en lokal vejledning der beskriver afdelingens rutiner for at sikre at prøve- og andre svar er modtaget, set og reageret rettidigt på såvel for indlagte som ambulante patienter. Hvis patienten flytter til en anden klinisk afdeling inden svar på undersøgelsen foreligger, har den rekvirerende afdeling ansvar for at journalen medsendes med oplysninger om bestilte undersøgelser. Den afdeling, hvor patienten nu befinder sig, har omvendt ansvar for at undersøge, om der mangler svar. 4.4 Rykker procedurer ved manglende svar I lokalvejledninger for de kliniske afdelinger skal det fremgå, hvilken sundhedsperson, der har ansvaret for at rykke for svar. Det skal dokumenteres hvilke undersøgelser, der er rekvireret hvornår og af hvem. Ved manglende svar på ordineret undersøgelse i henhold til den parakliniske afdelings svartid for pågældende undersøgelse (akut/fremskyndet/rutine) skal den kliniske afdeling: - Først sikre at undersøgelsen er rekvireret. - Hvis dette er tilfældet, skal der tages kontakt til den parakliniske afdeling for at få klarlagt, om undersøgelsen er foretaget - Om undersøgelsesresultatet er videresendt derfra. - Tage kontakt til patienten, hvis årsagen til et manglende prøvesvar er, at prøven ikke er taget, og det manglende prøvesvar efter sundhedspersonens vurdering kan få alvorlige konsekvenser for patientens helbredstilstand Endelig skal det overvejes om forløbet bør indberettes som utilsigtet hændelse. 5. Rettidig information af patienten om undersøgelsesresultatet Lokale procedurer skal sikre, at indlagte, ambulante, overflyttede og udskrevne patienter bliver informeret rettidigt om undersøgelsesresultater, som giver anledning til ændringer i behandlingsplanen. Det skal særligt fremgå, hvordan patienter informeres rettidigt om afvigende undersøgelsesresultater, når disse har væsentlig betydning for udredning og behandling af patienten og hvilken sundhedsperson, der har ansvaret for at sikre, at patienten bliver informeret om undersøgelsesresultatet (som hovedregel den behandlingsansvarlige/forløbsansvarlige sundhedsperson eller dennes stedfortræder). Ansvar og organisering Afdelingsledelserne i de kliniske afdelinger og i de kliniske serviceafdelinger på Hvidovre Hospital er ansvarlige for, kendskab og anvendelse af denne vejledning. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - Lokalvejledninger fra de kliniske afdelinger - Bekendtgørelse om anvendelse af åbne radioaktive kilder på sygehuse, laboratorier m.v. , 1 januar 2001. - Parakliniske undersøgelser, ordination, bestilling, undersøgelsesresultater/prøvesvar håndteringer, dokumentation af samt information om - Journalføring - vurdering og indhold Akkrediteringsstandarder - DDKM 2.8.6 - ISO 15.189 Bilag Ingen