Adipositas

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledende klinisk retningslinje for personalet ved Lungemedicinsk og Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, i forhold til undersøgelse og behandling af indlagte og ambulante patienter med svær overvægt, samt tjene som opslagsbog for de øvrige medarbejdere på Hvidovre Hospital. I øvrigt henvises til relevante Nationale Behandlingsvejledninger (NBV) fra Dansk Endokrinologisk Selskab: Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling og Svær overvægt: Kirurgisk behandling.

Definitioner
Svær overvægt defineres sædvanligvis ud fra body mass index (BMI) jf. nedenstående skema. BMI er altså et udtryk for ratioen mellem vægt og højde, men ikke et direkte mål for mængden eller fordelingen af kroppens fedtvæv (fx mængden af fedtvæv intraabdominalt og omkring hjertet). BMI er derfor ikke et særligt specifikt mål for risikoen for udvikling af overvægtsrelateret komorbiditet og dermed den overvægtsrelaterede helbredsrisiko. En bedre risikostratifikation kan opnås ved at kombinere BMI med fx taljemål (abdominalomfang i cm målt midt mellem nedre ribbenskurvatur og crista iliaca) som i højere grad reflekterer mængden af intraabdominalt fedt.
###TABEL_1###
1WHO klassifikation. BMI udregnes som kropsvægten (i kg) divideret med kvadratet på højden (i meter).
2Selvrapporterede vægtdata indsamlet som led i Den Nationale Sundhedsprofil 2021. 
For en nærmere beskrivelse af forekomst og ætiologi henvises til NBV om Svær overvægt: Non-kirurgisk behandling.

Fremgangsmåde

Udredning
Udredning af personer med svær overvægt kan underinddeles i følgende punkter:
- Tilgrundliggende og/eller modificérbare faktorer
- Overvægtsanamnese (debuttidspunkt, udvikling og eventuelle tidligere vægttab)
- Kost og fysisk aktivitet (aktuelle kost/spisevaner, spiseforstyrrelser/bing eating disorder, motionsvaner)
- Psykosocialanamnese
- Medicinanamnese (særligt med fokus på lægemidler der kan føre til vægtøgning)
- Sjældne monogene [meget sjældent uerkendt i voksne] eller neuroendokrine årsager (leptinmangel, MC4R defekt, Prader-Willi/Bardet-Bield, hypothalamisk overvægt, Cushings syndrom m.fl)
- Overvægtsrelateret komorbiditet
- Kardiometaboliske (type 2 diabetes, hjertekarsygdom, dyslipidæmi, søvnapnø, non-alkoholisk steatohepatit, polycystisk ovariesyndrom/infertilitet, tromboemboli, kræft)
- Mekaniske (knæ- og hofteledsartrose, refluks)
- Mentale (depression, angst)

Behandling
Behandling af svær overvægt varetages på Hvidovre Hospital af Overvægt og Ernæring som hører under Lungemedicinsk og Endokrinologisk Afdeling.
Livsstilsintervention/medicinsk behandling af svær overvægt 
Generelt varetages livsstilsintervention/medicinsk behandling af svær overvægt i primærsektoren, hvorfor denne gruppe af patienter skal henvises til egen læge som eventuelt kan viderehenvise til behandling i lokale sundhedscentre såfremt sådanne tilbud er etableret i den pågældende kommune.
Højt-specialiseret medicinsk behandling af svær overvægt 
Overvægt og Ernæring på Hvidovre Hospital har etableret et højt-specialiseret medicinsk behandlingstilbud som er målrettet patienter med svær overvægt som opfylder der gældende kriterier for kirurgisk behandling (se nedenfor), men som ud fra en lægefaglig vurdering ikke er egnet til overvægtskirurgi (typisk tilstedeværelse af svær komorbiditet, herunder cardiopulmonalt, renalt eller psykiatrisk). Der er oftest tale om patienter som i forvejen følges i hospitalsregi. Patienter som vurderes at opfylde kriterierne kan henvises til Lungemedicinsk og Endokrinologisk Afdeling. Den endelig beslutning om hvorvidt en given patient er egnet til det højt-specialiserede medicinske behandlingstilbud beror på en individuel vurdering som foretages af afsnittes speciallæger. 
Det højt-specialiserede medicinske behandlingstilbud består af en kombination af lavkalorisk måltidserstatning (i 8-12 uger) ledsaget af farmakologisk vægttabsbehandling med en GLP-1 receptor agonist i op til 2 år. Målet med behandlingen er et vægttab på minimum 10% af kropsvægten indenfor maksimalt 4 måneder som kan fastholdes frem til behandlingsperiodens afslutning. Behandlingen varetages af Overvægt og Ernærings diætister, sygeplejersker og læger. Måltidserstatning og medicin udleveres og tilbuddet er derfor ikke forbundet med omkostninger for den enkelte patient.

Kirurgisk behandling af svær overvægt
Kirurgisk behandling af svær overvægt er en lands- og landsdelsfunktion hvor Hvidovre Hospital dækker hele RegionH. Behandlingen varetages i et samarbejde mellem Overvægt og Ernæring og Kirurgisk sektion, Gastroenheden. Øvrige offentlige centre i Danmark omfatter Køge, Odense/Esbjerg, Aarhus/Viborg og Ålborg. 
Visitationskriterier 
Visitation af patienter henvist til kirurgisk behandling af svær overvægt følger Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinje.
Opsummeret er kriterierne som følger:
Forud for henvisning kræves at et varigt vægttab har være søgt opnået igennem livsstilsintervention og evt. medicinsk behandling i et længere forløb inden for de seneste 3 år. 
Desuden skal patienten yderligere opfylde følgende et af følgende kriterier:
a) BMI >35 kg/m2 ledsaget af mindst én af følgende overvægtsrelaterede sygdomme:
- Type 2 diabetes, hvor stabil glykæmisk kontrol er vanskelig at fastholde
- Svær regulerbart forhøjet blodtryk (vurderet ved kardiologisk speciallæge)
- Dokumenteret søvnapnø udredt efter gældende retningslinjer
- Graviditetsønske og fertilitetsproblemer hos kvinder der er udredt herfor hos gynækologisk speciallæge
- Dokumenteret symptomgivende slidgigt (artrose) i benene hvor ortopædkirurgisk speciallæge har vurderet at andre behandlingsmuligheder er udtømte
b) BMI >40 kg/m2 med tilstedeværelse af anden tungtvejende helbredsmæssig eller erhvervsmæssig begrundelse, herunder BMI >50 kg/m2 med belastningsgener, massiv disposition til ovenstående overvægtsrelaterede følgesygdomme (fx familiær eller tidligere gestationel diabetes) samt truet erhvervsevne som direkte kan relateres til svær overvægt.
Patienter henvist i henhold til kriterie b) vurderes som udgangspunkt i tværfagligt forum (MDT-konference) forud for eventuel indkaldelse.
Alder: Der er ingen formel nedre eller øvre aldersgrænse for fedmekirurgi, men der bør udvises stor tilbageholdenhed og foreligge en skærpet indikation ved operation af såvel unge (18-25 år) som ældre (>60 år). Børn tilbydes ikke fedmekirurgi i DK.
Kontraindikationer
Absolutte: 
- Svær psykisk sygdom eller udviklingshæmning
- Alvorlig spiseforstyrrelse herunder ubehandlet binge eating disorder (BED)
- Tidligere eller aktuelt misbrug af alkohol, narkotika eller lægemidler
- Kræftsygdom indenfor de seneste 5 år
- Gastrointestinal sygdom med udbredt påvirkning af mavesæk/tarm, fx Mb. Crohn
Relative kontraindikationer:
- Tidligere kompliceret øvre abdominalkirurgi som kan resultere i adhærencer i operationsfeltet og risiko for at en operation ikke kan gennemføres
- Svær hjerte-lungesygdom der væsentligt forøger den perioperative risiko 
- Kronisk behandling med NSAID såfremt dette ikke kan seponeres postoperativt
- Type 1 diabetes idet særligt gastric bypass kirurgi har vist sig at besværliggøre blodsukkerreguleringen hos type 1 diabetikere med forøget risiko for hyper- og hypoglykæmiske episoder
- Immunsuppressiva med mindre behandlingen kan pauseres minimum 6 halveringstider før og 3 uger efter operationen
Præoperativt forløb
Det præoperative forløb har til formål at:
- vurdere motivation for kirurgisk behandling af svær overvægt og eventuelt drøfte alternative behandlingsmuligheder.
- instruere patienterne grundigt i kirurgisk behandling af svær overvægt herunder fordele og ulemper på både kort og lang sigt.
- informere om krav om 8% præoperativt vægttab, fastsættelse af målvægt ud fra henvisningsvægt eller vægt ved informationsmødet og individuel plan for at opnå denne.
- behandle/optimere behandling af medicinske/kirurgiske/psykiatriske lidelser herunder håndtering af vanlig fast medicinsk behandling i forbindelse med operationen.
- lægge plan for vitamin- og mineral tilskud efter operationen.
- instruere i rygestop minimum 6 uger før og 3 uger efter operationen.
- Det indledende præoperative forløb er opdelt i:
- Fælles medicinsk informationsmøde i grupper af op til 12 personer hvor der gives generelt information om det præ- og postoperative forløb herunder gennemgang af operationstyperne, risiko for kirurgiske og medicinske komplikationer samt retningslinjer for kost og vitamin/mineral tilskud.
- Individuel lægelig forundersøgelse, hvor der optages journal med fokus på fysisk og psykisk sygdomshistorik, aktuelt medicinforbrug og misbrug mv. samt generel objektiv undersøgelse.
- Individuel diætist samtale, hvor kost og spisemønstre afklares herunder eventuelle tegn til alvorlig spiseforstyrrelse.
- Parakliniske undersøgelser i form af blodprøver, urinprøve, EKG og fæces antigen-test for H. pylori.
- Individuel vurdering hos speciallæge, hvor egnethed vurderes, operationstype fastlægges, målvægt bekræftes (udregnet ud fra henvisningsvægt eller vægt ved informationsmødet) og der tages stilling til behov for supplerende præoperativ udredning eller behandling. 
Patienter som ved den individuelle speciallægevurdering findes egnet til overvægtskirurgi tilbydes et diætist-ledet behandlingsprogram af minimum 3 måneders varighed. Programmet består af minimum 3 besøg (livsstilskursus 1-3), hvor patienterne i små hold bliver undervist i de nødvendige kost- og livsstilsændringer for at opnå et succesfuldt præoperativt vægttab og postoperativt forløb. 
Henvisning til Kirurgisk sektion, Gastroenheden, mhp. selve operationen kan ske når nedenstående betingelser er opfyldte:
- Patienten har opnået den fastsatte målvægt sv.t. kravet om et præoperativt vægttab på 8 %.
- Der foreligger en negativ fæces antigen test for H. pylori.
- Rygeophør minimum 6 uger før operationen.
- Velbehandlet diabetes og hypertension.
- Uændret medicinering 6 uger forud for operationsdato.
- Tilfredsstillende udfald af evt. supplerende undersøgelser.
Der udarbejdes i forbindelse med henvisning et oplæg som bør indeholde en plan for postoperativ ordination af mineral- og vitamintilskud, nødvendige medicinændringer, opfølgning og kontrol af kroniske lidelser og hvorvidt dette skal foregå i hospitalsregi (under indlæggelse eller ambulant) eller hos egen læge. 
Er betingelserne for henvisning til Gastroenheden ikke opfyldt, udarbejdes en individuel plan med henblik på at få løst de tilbageværende problemer. Det tilstræbes at betingelserne for henvisning senest er opnået 6 måneder efter den individuelle speciallægevurdering. Såfremt der ikke er udsigt til at betingelserne for henvisning kan opfyldes indenfor en overskuelig tidsramme, må forløbet afsluttes til egen læge med mulighed for genhenvisning på et senere tidspunkt.
Særlige forhold ved diabetes, hypertension og blodfortyndende behandling
Diabetes: For alle patienter med type 2 diabetes vil der blive lagt en peri- og postoperativ plan for den antiglykæmiske behandling.
Perioperativt vil de fleste patienter med type 2 diabetes kunne opereres uden at der opsættes GI/GIK-drop, undtagelserne er typisk patienter med lang diabetes varighed eller et større præoperativt insulinbehov. Den endelige stillingtagen til GI/GIK-drop beror således på et individuelt skøn, hvor udviklingen i den glykæmiske kontrol før og efter det præoperative vægttab også inddrages. 
Postoperativt gælder det overordnede princip, at de antiglykæmiske præparater der i højest grad er associeret med vægtøgning og risiko for hypoglykæmi (fx insulin og sulfonylurinstof) seponeres først, mens øvrige antidiabetika kan seponeres senere afhængigt af det glykæmiske respons på selve operationen. Behandling med GLP receptor agonister og DPP4 hæmmere seponeres som udgangspunkt også, idet den postoperative fysiologisk er karakteriseret ved høje endogene niveauer af netop GLP-1 hormonet. Der gås postoperativt diabetestilsyn ved sygeplejerske på udvalgte patienter inden udskrivelse, herunder særligt patienter der kort før eller helt op til operationen fortsat er i insulinbehandling. 
Antihypertensiva/diuretika: Patienter med hypertension kan have behov for justering af den antihypertensive behandling postoperativt for at forbygge hypotension, dehydrering og nyresvigt postoperativt hvor indtag af væske og føde er væsentligt reduceret. Dette gælder særligt diuretika som hos de fleste patienter kan pauseres postoperativt (obs forsigtighed ved patienter med hjertesvigt). 
Blodfortyndende behandling: Patienter i AK-behandling tilbydes udelukkende gastric sleeve ud fra en betragtning om, at denne operationstype i ringest omfang påvirker absorptionen og dermed virkningen af antikoagulantia. Der lægges hos disse patienter plan for AK-behandlingen iht. applikation fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. Ved behov kan der tages kontakt til lokal AK-klinik/kardiolog. 
Trombocythæmmerbehandling og fiskeolie pauseres i 5 dage før operationen og genoptages umiddelbart postoperativt.
Operationstyper
Der anvendes på Hvidovre Hospital udelukkende to laparoskopiske procedurer: gastric bypass og gastric sleeve kirurgi. Stillingtagen til valg af operationstype er individuel og sker i samråd med speciallæge. I særlige tilfælde kan valg af operation drøftes på MDT konference. 
For specifikke fordele og ulemper, herunder komplikationer, ved de to operationstyper henvises til NBV Svær overvægt: kirurgisk behandling.
Perioperativt forløb
Efter henvisning og oplæg til Kirurgisk sektion, Gastroenheden, indkaldes patienten til kirurgisk informationsmøde, forundersøgelse, samtale med anæstesiolog og detaljeret planlægning af selve operationen. Operationsdagen ligger typisk kort (1-2 uger) efter disse samtaler. 
På selve operationsdagen møder de fleste patienter fastende om morgenen og udskrives dagen efter til fjernelse af agraf hos egen læge 10-12 dage postoperativt og ambulant opfølgning hos Overvægt og Ernæring. Besøget hos egen læge giver mulighed for at planlægge tidlig postoperativ opfølgning på medicinske problemstillinger, som eksempelvis blodtryk el. biokemisk kontrol som eksempelvis væsketal. 
Postoperativt forløb
Formålet med det postoperative forløb i Overvægt og Ernæring er at understøtte det postoperative vægttab, opspore og udrede eventuelle kirurgiske og medicinske komplikationer samt sikre at patienterne er tilstrækkeligt dækket ind i forhold til kost og vitaminer/mineraler. 
Forløbet er 2-årigt, tværfagligt og ens for begge operationstyper:
- Diætist samtale: 3 og 12 mdr postoperativt. Primært fokus på sufficient kost som følger anbefalingerne efter overvægtskirurgi.
- Sygeplejerske samtale: 6 mdr postoperativt. Primært fokus på kompliance med tilskud af vitaminer og mineraler.
- Læge samtale: 12 og 24 mdr postoperativt. Primært fokus på ændringer i medicin og mistanke om komplikationer til indgrebet.
Efter læge samtalen 24 mdr postoperativt afsluttes patienten til videre kontrol via egen læge minimum én gang årligt. I den forbindelse udleveres et afslutningsbrev til patienterne som kort skitserer anbefalinger ift. fortsat kontrol og evt. genhenvisning (se bilag 1).
Vitamin- og mineral tilskud
Der anbefales livslangt vitamin- og mineraltilskud jf. nedenstående generelle anbefalinger.
Afvigelser fra de generelle anbefalinger kan være nødvendige, dette vurderes ud fra regelmæssige blodprøver. Man bør også altid være opmærksom på kompliance.
###TABEL_2###
Jern-tilskud bør altid tages adskilt fra calcium-tilskud af hensyn til absorption, fx til natten. Ved forstoppelse ifm. jern-tilskud bør forsøges med laksantia i form af tablet Magnesium 500-1000 mg til natten, opløsning Laktulose 15-30 ml x 1-2 dagligt eller pulver Macrogol 3350 1-2 brev x 1-2 dagligt. Hvis der er et udtalt behov for laksantia, kan der ved læge søges om enkelttilskud til patienten. Alternativt til tablet Jern C (fx tendens til forstoppelse) kan forsøges tablet Aminojern 25 mg 2-3 stk dagligt (3 stk Aminojern svarer ca. til 1 stk Jern C).
Postoperative komplikationer
For en generel oversigt over postoperative komplikationer efter kirurgi for svær overvægt henvises til NBV Svær overvægt: kirurgisk behandling.
Udredning og behandling af specifikke komplikationer gennemgås nedenfor med fokus på lokal håndtering på Hvidovre Hospital. 
Typiske postoperative komplikationer der håndteres i Overvægt og Ernæring er:
- Anæmi, når der ikke er konkret mistanke om blødning og ved fravær af alarmsymptomer (utilsigtet vægttab, mavesmerter, ændret afføringsmønster).
- D-vitamin mangel, kalk mangel, hyperparathyroidisme og osteoporose.
- Moderat til svær malabsorption.
- Dysreguleret diabetes.
- Moderat til svær reaktiv hypoglykæmi.
Typiske postoperative komplikationer der håndteres i Gastroenheden er:
- Svær refluks hvor behandling med PPI er utilstrækkelig.
- Hyppige opkastninger hvor der mistænkes ulcus eller striktur. 
- Akutte/kroniske mavesmerter, herunder mistanke om lækage, intern herniering (ileus/subileus), ulcus, striktur og galdesten.
- Svær obstipation hvor behandling med almindelige laksantia er utilstrækkelig. 
- Bakteriel overvækst (uafklarede abdominale symptomer ifa. vekslende afføringsmønster, oppustethed og mavesmerter).

Anæmi
En af de hyppigst forekommende medicinske komplikationer til overvægtskirurgi. Skyldes oftest jernmangel, men kan også være sekundær til blødning (fx fra pouch ulcus), B12- eller folat-mangel og i sjældne tilfælde mangel på kobber eller zink (co-faktorer i hem syntesen). 
Udredning:
- Anamnese: blødning (GI kanal/urinveje), (mave)smerter/dyspepsi, ændret afføringsmønster (forstoppelse/vekslende eller diare), menstruation/menorragi, vægttab, familiær disposition til GI kræft/anden kræft.
- Medicin: NSAID, blodfortyndende (trombocythæmmer/AK-behandling).
- Vitamin/mineral tilskud: jern, B12, folat, zink og multivitaminer. OBS kompliance med tilskud!
- Blodprøver: anæmi eller adikir-stor + evt. methylmalonat (mistanke om B12 mangel), homocystein (mistanke om folat mangel) eller cøliaki-antistoffer (diare/vekslende afføringsmønster).
- Øvrige undersøgelser: fæces for blod, urinstix for blod.
- Ved mistanke om blodtab: om muligt seponering af NSAID/blodfortyndende og henvisning til relevant udredning. Ved nyopstået anæmi hos mænd og postmenopausale kvinder er der skærpet indikation for udredning.
- GI-kanal: henvisning til gas kir mhp. gastro/koloskopi + evt. kapselendoskopi.
- Hæmaturi: henvisning til urologisk vurdering.
- Menorragi: henvisning til egen læge mhp. anlæggelse af hormonspiral. Ved fortsatte problemer henvisning til gynækologisk vurdering og behandling (endometrie-resektion).
Behandling af jernmangel:
Jernmangelanæmi (hb < nedre normalgrænse og ferritin <15): 
- Optimering af peroralt jerntilskud (obs kompliance og nedsat absorption fx som følge af indtagelse sammen med kalk eller zink-tilskud). Sædvanligvis anbefales behandling med Jern C 100 mg eller Ferro Duretter. Ved GI gener kan forsøges Aminojern 25 mg (3 stk Aminojern, dvs. 75 mg, sv.t. 1 stk Jern C). 
- Ofte er der foruden peroralt jerntilskud behov for iv-jern (Ferinject®). Dosis af Ferinject® udregnes ud fra skema på pro.medicin.dk, vær opmærksom på at højeste engangsdosis er 1000 mg (500 mg for gravide) hvorfor dosis ofte må deles over flere behandlinger (dage). Der udleveres skriftlig patientinformation. Vær opmærksom på at peroralt jerntilskud pauseres i 14 dage efter iv-jern (iv-jern hæmmer absorption af peroralt jern).
Kontrol af jernbehandling ifa. blodprøver (adikir-lille) foretages ca. 3 måneder efter justering af behandling/iv-jern. 
Jernmangel UDEN anæmi (hb > øvre normalgrænse, ferritin <15): opstart/øg peroralt jerntilskud (tbl Jern C eller tbl Aminojern). Suppleres evt. med laksantia ved tendens til obstipation (søg om enkelttilskud med henvisning til livsnødvendige tilskud og bariatrisk kirurgi). Opfølgning med blodprøver (adikir-lille) efter 3 måneder. Ved vedvarende manifest jernmangel (ferritin <15) trods optimering af peroralt jerntilskud kan overvejes iv-jern.

D-vitamin mangel, kalk mangel, hyperparathyroidisme og osteoporose
Absorptionen af fedtopløselige vitaminer og visse mineraler (herunder calcium) kan være kompromitteret efter overvægtskirurgi, særligt gastric bypass. Derudover ses et tab i knoglemineralindhold grundet det store vægttab (nedsat belastning af knoglerne). Utilstrækkelig tilførsel af kalk (calcium) og D-vitamin kan medføre sekundær hyperparathyroidisme og bidrage til yderligere afkalkning af knogler. Efter både gastric bypass og gastric sleeve anbefales derfor fast substitution med kalk og D-vitamin (se afsnit om vitamin og mineraltilskud ovenfor).
Udredning af sekundær hyperparathyroidisme (PTH forhøjet >1 måling med 6 måneders mellemrum og ca-ion normal/lav-normal (ved forhøjet ca-ion udredes for primær hyperparathyroidisme):
- Anamnese: sygdomme i kalkstofskiftet forud for kirurgisk overvægtsbehandling, frakturer, nyresten/nyrestenssmerter, afføringsmønster (obs. diare som kunne tyde på (fedt)malabsorption).
- Medicin: diuretika (særligt thiazid), lithium, PPI.
- Kosttilskud: kalk og d-vitamin.
- Blodprøver: knogle-d eller adikir-stor.
Herudover korrektion af evt. mangel-tilstande med relevant peroralt tilskud: 
- D-vitamin (mål: 25-OH D-vitamin >75 nmol/l): ved manglende effekt af tbl D3-vitamin efter 3 mdr. skiftes til dråber colecalciferol 300.000 ie/ml.
- Magnesium (mål: Mg i normalområdet)
- Calcium (mål: Ca-ion >1,15): ved manglende effekt af calciumcarbonat 1200-1600 mg/dag skiftes til calciumcitrat 800-1200 mg/dag.
PPI seponeres hvis muligt (øger pH og reducerer dermed yderligere absorptionen af mineraltilskud).
Herefter kontrolleres blodprøver (adikir-lille + evt. magnesium) efter 3-6 måneder.
Ved fortsat forhøjet PTH trods optimering af vitamin/mineraltilskud og god kompliance er der indikation for supplerende udredning (typisk efter konf. med speciallæge):
- Blodprøver suppleres med knoglemarkører (fastende).
- DXA + underarm (alle uafhængigt af alder)
- Rtg columna thoracolumbalis (alder >60 år og/eller rygsmerter)
Ved normal BMD (T-score > -1,0) kan fornyet DXA-skanning overvejes efter 2-3 år såfremt PTH fortsat er forhøjet.
Ved osteopeni (T-score < -1,0 og > -2,5) anbefales fornyet DXA-skanning efter 1-2 år såfremt PTH forsat er forhøjet.
Ved osteoporose (T-score < -2,5 + relevant lavenergi fraktur eller risikofaktor) bør osteoporose-behandling overvejes. Behandlingen følger vanlige retningslinjer (se NBV for postmenopausal osteoporose), men valg af behandling kompliceres af at absorptionen af perorale antiresorptiva kan være reduceret og man vil derfor være mere tilbøjelig til at anvende parenterale behandlinger. Desuden er der en øget risiko for hypocalcæmi sekundært til osteoporose-behandling.

Reaktiv hypoglykæmi og dumping
Postprandiel hyperinsulinæmisk hypoglykæmi (reaktiv hypoglycæmi) er en velbeskrevet komplikation, der ofte først er symptomgivende år efter gastric bypass. Symptomerne varierer meget i sværhedsgrad fra almindeligt ubehag, koldsved og hjertebanken (5-30% af RYGB patienter) til neurologiske symptomer på svær hypoglykæmi med besvimelse og kramper (<1%). Reaktiv hypoglykæmi er mindre hyppigt efter gastric sleeve. 
Hos patienter som har gennemgået overvægtskirurgi bør man derfor have skærpet opmærksomhed på hypoglykæmi både ved ambulant opfølgning og i forbindelse med indlæggelse. Den akutte behandling af hypoglykæmi adskiller sig ikke fra gængse retningslinjer for behandling af hypoglykæmi. 
Ved mistanke om recidiverende svær/alvorlig hypoglykæmi henvises patienter i Østdanmark til kan udredning og evt. behandling ved Lungemedicinsk og Endokrinologisk afdeling på Hvidovre Hospital. Udredningen fokuserer på dokumentation af hypoglykæmien, typisk med kontinuerlig glukose monitorering (link til CGM/FGM NBV) i kombination med måltids- og symptomdagbog. Behandlingen fokuserer primært på diætetisk rådgivning, idet en diæt med reduceret indhold af kulhydrater ofte vil kunne reducere de glykæmiske udsving og insulinproduktionen og dermed frekvensen af hypoglykæmi. Er dette utilstrækkeligt kan man farmakologisk behandle, med fx en alfaglukosidase inhibitor (Acarbose) eller en somatostatinanalog (Octreotid/Sandostatin LAR). I svære tilfælde kan det været nødvendigt med tilbagelægning (kun muligt for gastric bypass). 
Hypoglykæmi symptomerne kan i visse tilfælde være svære at afgrænse fra almindelig dumping, som dog oftest forekommer inden for den første time efter måltidet og har en tendens til at aftage med tid efter operationen. Behandlingen af dumping er helt overvejende diætetisk og fokuserer på reduktion af kulhydratindtag. Dog kan i de sværeste tilfælde overvejes medicinering som ved reaktiv hypoglycæmi.
Graviditet efter overvægtskirurgi
Lungemedicinsk og Endokrinologisk afdeling på Hvidovre Hospital modtager i samarbejde med Obstetrisk afdeling henvisninger på gravide med tidligere overvægtskirurgi. Der tilbydes konsultation med speciallæge omkring graviditetsuge 16 mhp. optimering af vitamin- og mineraltilskud og information om graviditetsrelaterede komplikationer som specifikt relaterer sig til overvægtskirurgi (fx øget risiko for intern herniering og refluks). Herefter foretages typisk blodprøvekontrol i graviditetsuge 28. Endeligt tilbydes postpartum konsultation typisk 4 måneder efter fødslen.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Akkrediteringsstandarder

Bilag