Hjemmebesøg ved Geriatrisk Team

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Alt sundhedspersonale

Definitioner

Fremgangsmåde
Hvornår udføres hjemmebesøg?
- Efter henvisning fra egen læge
- Efter henvisning fra Geriatrisk Sengeafsnit
- Planlagt af Geriatrisk team ved geriatrisk tilsyn på sengeafsnit
- Ovennævnte efter visitation af speciallæge
- På anmodning fra Geriatrisk ambulatorium (afsnit MGAGE22) i tilfælde, hvor patienten ikke magter at komme ind til afslutning/færdiggørelse af udredningsprogram, såfremt dette kan udføres uden deltagelse af læge.
- Planlagt af Geriatrisk Team som opfølgning på tidligere hjemmebesøg
Hos hvilke patienter udføres hjemmebesøg?
- Patienter med bopæl i Rigshospitales Glostrups optageområde
Formål med hjemmebesøget
I forhold til henvisning fra egen læge, Geriatrisk Sengeafsnit MG33, Geriatrisk Team afdække aktuelle sygdomsforløb/problematik med henblik på geriatrisk intervention herunder:
- Vurdering af behov for videre udredning i geriatrisk regi for eksempel fald, osteoporose, kognition eller andre medicinske sygdomme
- Vurdering af behov for henvisning til andet speciale
- Medicingennemgang (FMK)
- Ovennævnte efter konf. med geriatrisk læge
- Vurdering af genoptræningsbehov og potentiale
- Vurdering af behov for ændring af socialmedicinske foranstaltninger
- Afklare patientens motivation for udredning, behandling eller træningstiltag
- Iværksættelse af relevant medicinsk behandling
Stillingtagen til hvor en geriatrisk udredning/intervention skal foregå:
- Indlæggelse i Geriatrisk Sengeafsnit MG33
- Hurtig tid/subakut tid i Geriatrisk Ambulatorium MGAGE22
- Almindelig henvisnin/bestord til Geriatrisk Ambulatorium MGAGE22
- Nyt hjemmebesøg ved Geriatrisk Team
Stillingtagen til behov for kontakt til visitationen i patientens kommune med henblik på øgede hjælpeforanstaltninger, hjælpemidler, boligændringer eller genoptræning (GOP).
Notat opbygning
Bør være så kort og præcist som muligt
- Geriteam hjemmebesøg
- Dato
- Deltager ved hjemmebesøget
- Henvisningsårsag
- Tidligere: Kendte kroniske sygdomme anføres
- Aktuelle: Problemorienteret beskrivelse
- Funktionsniveau
- Socialt
- Medicinstatus
- Alkohol + Tobak
- Objektivt: Alt efter problemstilling, ernæringsstatus og almentilstand, kognitiv funktion.
Vurdering og Plan
- Indikation for udredning i geriatrisk ambulatorium? (Eventuelt fremrykket tid)
- Indikation for eventuelt iværksættelse af medicinsk behandling i forbindelse med hjemmebesøget?
- Indikation for socialmedicinske tiltag?
- Indikation for træning, og i hvilket regi?
- Indikation for opfølgende hjemmebesøg?
- Afslutning til fortsat kontrol hos egen læge?
- Henvisning til andet speciale?
- Patient og pårørende informeret om og accepterer ovennævnte plan.
Diagnose og relevante bidiagnoser
Husk
- Aftale tider
- Skal pårørende medindkaldes til Geriatrisk Ambulatorium MGAGE22?
- Udlevere brochure Geriatrisk Team: Information til patienter og pårørende
- Der sendes altid kopi af hjemmebesøgsnotatet til egen læge (KM)
-Effektuere medicinændringer (FMK, hjemmesygeplejerske/dosisdispensering)
-Udfylde diagnoselisten

Ansvar og organisering
Ledelsen i Geriatrisk sektion er ansvarlig for at denne instruks er kendt og følges af relevant personale

Links

Bilag