Perioperativ væskebehandling Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Baggrund: Tilrettelæggelse af den perioperative væskebehandling således at kredsløb og vævsperfusion optimeres samtidig med at overhydrering undgås reducerer den perioperative morbiditet. Der er dog en særdeles mangelfuld evidens på området, hvorfor nedenstående retningslinier må betragtes som vejledende og naturligvis kan tilsidesættes efter individuelle skøn. Monitorering af væskebalance: Viden om væskestatus er en forudsætning for tilrettelæggelse af den perioperative væskebehandling. Dette opnås bedst ved en kombination af væskeskema og vejning. Følgende patienter skal have ført væskeskema og vejes dagligt: - Efter alle laparotomier indtil patienten indtager sufficient ernæring per os - Formodede store væskeforskydninger (ileus, absces, peritonit) - Abnorme væsketab (eks. ny ileostomi, diaré, opkastninger) - Større blodtab - Usikker væskestatus - Abnorme laboratorieværdier (K, Na, creatinin) Blodprøver til kontrol af væskestatus (Na, K, Hgb, creatinin) skal tages dagligt så længe pt. ikke indtager vanlig kost (både præ- og postoperativt). Normale væsketab Normale væsketab (diurese og perspiratio insensibilis) hos pt., der ikke indtager føde per os erstattes med: - ca. 2 liter K-Na-glucose dagligt ved vægt <70 kg - ca. 3 liter K-Na-glucose dagligt ved vægt >70 kg K-Na-glucose = basisvæske. Ernæringsbehandling bør påbegyndes efter 1-2 døgn såfremt pt. ikke indtager sufficient ernæring. Specifikke væsketab Fordampning fra tarmen/operationsfeltet peroperativt er negligeabel og skal ikke erstattes. Udover de basale væsketab skal specifikke væsketab erstattes hos følgende patienter: Ny ileostomi: - Tab erstattes 1:1 med isotonisk NaCl og kalium-tilskud per os (afh. af K). Disse tab kan være op til 8-10 liter/døgn og det er væsentligt at man ”følger med” i væskeindgiften. - Daglige blodprøver (Hgb, Na, K, creatinin) når ileostomiproduktionen er > 1 liter /døgn. - Daglig vægt og væskeregnskab. Ny colostomi: Sjældent et klinisk problem. Tab erstattes med K-Na-glucose 1:1. Opkastning uden tegn til ileus: - <1 liter: Kan som regel erstattes med peroralt væskeindtag. - 1-2 liter og insufficient peroralt indtag og/eller symptom på dehydrering: 1 liter K-Na-glucose, herefter 1 liter NaCl - >3 liter: Erstattes primært med NaCl. Kaliumtab med 10-20 mmol K pr. liter aspirat udover det normale K-tab (50 mmol/døgn). Kan peroral K ikke gives kan anvendes Kaliumchlorid infusionsvæske indeholdende 153 mmol kalium/liter til langsomt indløb (max. 40 mmol K per time). Mekanisk eller paralytisk ileus (ofte tilstede i varierende grad postoperativt) bør altid overvejes ved store opkastninger. Diare: 1-2 liter/døgn kan erstattes med K-Na-glucose 1:1. Præoperativ væskebehandling Forud for elektiv kirurgi: Patienter > ca. 70 år indlagt til udrensning: 1-2 liter K-Na-glucose udover peroralt indtag gives dagen før operationen. Elektive pt. må indtage fast føde indtil 6 timer før, og tyndt flydende indtil 2 timer før operationen. Forud for forventet akut kirurgi: Pt. med akut abdomen ( f.eks. ileus, peritonit, absces): - De første 4 timer efter diagnosen stilles gives ca. 2-3 l NaCl til alle. Herefter væskebehandling afhængig af pt.´s tilstand samt blodprøver (erstatning af elektrolytter) såfremt pt. ikke opereres. - Tab til tarmlumen samt aspirat erstattes med NaCl 1:1. OBS: Væskemængden i tarmlumen er ukendt (kan være op til 15 liter) og såvel under- samt overhydrering kan risikeres. Akut blødende patient med kliniske tegn på hypovolæmi: Akut: - 1-2 liter NaCl. Dette vil korrigere volumendeficit hos de fleste. - Ved mgl. effekt: 500-100 ml colloid (eks. Voluven). - Ved mgl. effekt: O Rh negativt blod på vital indikation. Efterfølgende: - Estimeret blodtab erstattes med SAG-M 1:1. Ved blodtab over ~3500 ml suppleres med frisk frosset plasma. OBS: Cirkulatorisk ustabil patient med gastrointestinal blødning skal skoperes/opereres akut uanset Hgb. Hæmostase er afgørende frem for væskebehandling ved pågående blødning. Postoperativ væskebehandling Efter mindre kirurgiske indgreb: Ingen rutinemæssig anvendelse af iv-væsker postoperativt da pt. genoptager peroral ernæring umiddelbart postoperativt. Vedvarende opkast erstattes (se ovenfor). Efter større kirurgiske indgreb: Både under- og overhydrering kan forekomme bla. grundet væskeforskydninger, tarmparalyse og blodtab og klinisk vurdering kan være vanskelig. Det beregnede væsketab er usikkert og vægten er afgørende. Efter større kirurgi ofte opkastninger/tarmparalyse med væsketab til tarmlumen. Operationsdagen/1.postoperative dag: Normale tab erstattes med K-Na-glucose (typisk 2 liter ved vægt < 70 kg og 3 liter ved vægt > 70 kg) såfremt pt. ikke indtager væske per os. I givet fald skal dette modregnes. Abnorme tab (opkastninger, estimeret væsketab til tarmlumen) erstattes primært med isotonisk NaCl. De næste dage Afhængig af væskeregnskab (inkl. elektrolytter), kredsløb, nyrefunktion. Typisk kan gives 2 liter K-Na-glucose ved vægt < 70 kg og 3 liter K-Na-glucose ved vægt > 70 kg. Ernæringsbehandling bør overvejes efter 1-2 døgn såfremt pt. ikke indtager ernæring per os. Specielt bør man være opmærksom på - Epidural smertebehandling kan give lavt BT og simulere hypovolæmi (andre årsager såsom blødning, sepsis, hjertepumpesvigt skal udelukkes) - Behandling med diuretika kan anvendes ved store væskeoverskud. Der er dog ingen evidens på området. - Det er essentielt at ”følge med” ved store ileostomioutput og hos nogle pt. kan det være nødvendigt at justere væskebehandling*2 dagligt da hypovolæmi kan udvikle sig over 1 døgn. - Pludselig creatinin-stigning postoperativt kan være udtryk for intraabdominal komplikation (eks. anastomoselækage, absces, uroplani), hvilket bør udelukkes. Korrektion af elektrolytforstyrrelser Ved samtlige elektrolytforstyrrelser gælder at den tilgrundliggende årsag skal opspores og behandles. Hypokaliæmi Hyppige årsager: Diuretikabehandling, ileus, ileostomitab, insulinpåvirkning, kir. stressreaktion. Behandling: Som regel ikke nødvendig hvis K> 3,0 mmol/l. Kalium kan erstattes ud fra følgende formel: (normal K-aktuel K)*vægt Eks. hos en patient på 70 kg med K 3,0 mmol/l er deficit 70 mmol K. På sengeafsnit bør man stile mod at give kaliumtilskud per os grundet risiko for arytmier ved intravenøs administration. Intravenøs kaliumtilskud kan gives som Kaliumchlorid infusionsvæske indeholdende 153 mmol kalium/liter. Hyperkaliæmi. Hyppige årsager: Nyresvigt (eks. ved dehydrering), vævshenfald (udbredte nekroser). Ved K<6,0 mmol/l uden symptomer er specifik behandling oftest ikke nødvendig. Akut behandling: K>6,0 mmol/l uden symptomer: - Kaliumholdige væsker seponeres. Opretholde diurese med diuretika og NaCl. - Evt. Resonium K>6,0 mmol/l med symptomer (uspecifikke – eks. kvalme, opkastning, muskelsvækkelse evt. arytmier, EKG forandringer): Dette er en potentielt livstruende tilstand. Pt. skal overflyttes akut til GIO mhp. EKG-monitorering og anæstesiologisk/cardiologisk/nefrologisk afdeling kontaktes mhp. videre behandlingsstrategi som kan omfatte glukose 50% tilsat hurtigtvirkende insulin, calciumklorid, resonium, bicarbonat, dialyse. Hyponatriæmi Definition: Na<135 mmol/l Hyppige årsager: Fortynding (for stor indgift af isotonisk glukose, hjerteinsufficiens, levercirrose), natriumtab (opkastninger/ileus/ileostomi). Behandling: Afhængig af årsag. Natrium bør korrigeres langsomt over ca. 2 døgn. Vandoverskud behandles med væskerestriktion, øget salt samt diuretika. Natriummangel behandles med isotonisk NaCl ca. 2-3 l/døgn (afhængig af tabets størrelse). Hypernatriæmi Definition: Na>145 mmol/l Hyppige årsager: Vandmangel (diuretika, hyperglykæmi), natriumoverskud (overdosering med NaCl). Behandling: Afhængig af årsag. Natrium bør korrigeres langsomt (risiko for hjerneødem).Vandmangel behandles med vand per os/via sonde evt. isotonisk glukose IV. Natriumoverskud behandles med natriumrestriktion, evt. diuretika og vand per os/via sonde evt. isotonisk glukose IV. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag