Endokrine gastrointestinale tumorer Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde 1. Karcinoide tumorer Disse udgår fra tarmens enterokromafine celler. De er hormonproducerende (især serotonin) og alle potentielt maligne, men generelt med en væsentlig bedre prognose end almindelige adenocarcinomer. De findes hyppigst i tyndtarm og appendix (60%), sjældnere i colon, ventrikel, lunger, galdeblære, pancreas, testes, ovarier prostata og uterus. De metastaserer til lymfeknuder og lever. Giver lokale symptomer med abd. smerter og evt. ileus samt af og til “karcinoid syndrom”: Flushing, diaré, bronkospasmer og hjerteinsufficiens. Syndromet ses som følge af frigivelse af bioaktive peptider til det systemiske kredsløb og optræder derfor oftest kun i forbindelse med tilstedeværende levermetastaser eller når den karcinoide tumor sidder i organer uden for det portale system. Kirurgisk behandling af primære tumorer Karcinoid i appendix – ofte et tilfældigt fund ved appendektomi En tumor under 1 cm og lokaliseret i spidsen af appendix kræver ikke yderligere behandling end appendectomien. Højresidig hemicolectomi er indiceret hvis mindst en af følgende påvises: Tumor sidder ved basis af appendix , er større end 2 cm, der er invasiv vækst ud i serosa eller i kar og nerver, histopatologisk klassifikation viser gobletcelle carcinoid eller blandet endokrin/exokrin tumor, tumor på mellem 1 og 2 cm med involvering af mesoappendix og/eller vækst at tumor i resektionsranden. Gobletcelle carcinoider uanset lokalisation og størrelse. Tyndtarmskarcinoid: Resektion af tumorbærende tarm (10 cm’s afstand til tumor) krøs og lymfeknuder så centralt som muligt . NB: Ca 1/3 af tyndtarmskarcinoider findes som en af multiple tumorer, så hele tarmen skal nøje gennemgås for yderligere tumorer. Karcinoid tumor i colon: Behandles kirurgisk som adenocarcinom. Lavt differentierede NE tumorer i colon: Hvis lokaliseret: resektion; hvis spredt: kemoterapi. Neuroendokrine tumorer i rektum: Tumor < 1 cm: Lokal excision. Metastaserisiko skønnes < 3 %. Tumor mellem 1 og 2 cm: Metastase risiko skønnes til at være 10-15 %. Ingen sikre anbefalinger men tumors ”agressivitet” anbefales vurderet vha grad af atypi samt mitotisk indeks (patologiundersøgelsen). Høj grad af atypi samt højt mitotisk indeks taler for rectum resektion. Tumorer > 2 cm . Metastaserisiko skønnes at være 60 – 80 % hviorfor regelret resektion anbefales. Behandlingsvalg kan drøftes med afdeling C Rigshiospitalet Levermetastaser: Vurderes mhp. resektion ved henvisning til Rigshospitalet, kirurgisk klinik C, Abdominalcenteret Efter kirurgisk behandling af primær tumor: Patienten henvises til videre behandling og kontrol på Rigshospitalet, kirurgisk klinik C, Abdominalcenteret. Her vil patienten blive undersøgt med bl.a CT-scanning og octreotidscintigrafi, døgnurin udskillelse af 5HIAA, samt diverse blodprøver – herunder chromogranin (markør for endokrine tumorer). Ved konstatering af disemmineret sygdom iværksættes onkologisk behandling af forskellig art. Evt tumorreducerende palliativ kirurgi kan også komme på tale. Afhængig af evt hormonelle symptomer (flushing og diarre) fra tilbageværende tumorvæv iværksættes behandling med somatostatinanalog og/eller interferon. Somatostatin receptor radionuclid behandling kan iværksættes ved receptorpositive tumorer. 2. Endokrine pancreas tumorer Disse er tumorer udgået fra de endokrine celler i pancreas. De forekommer med (25%) eller uden (75%). hormonproduktion Tumorerne benævnes typisk efter deres hormonprodukt og har ofte et tilhørende klinisk symptomkompleks som følge af hormonproduktionen. Nedenfor er anført de væsentligste af tumorerne samt deres tilhørende symptomkompleks: - Insulinom: Hypoglykæmi - Gastrinom: Zollinger-Ellison syndrom (komplicerede ulcera herunder jejunal ulcus - diarré) - Vipom: Verner Morrisons syndrom - diaré. - Glucagonom: Migrerende nekrolytisk erytem, diabetes, vægttab og anæmi. - Somatostatinom: Steatorre, diabetes og galdesten. Herudover findes de såkaldte inaktive endokrine pancreas tumorer (75% af tumorerne). De er også opbygget af endokrine celler, men til trods for at de evt. secernerer et hormon, giver dette ikke anledning til et specifikt syndrom De endokrine pancreastumorer er sjældne (ca. 1 per 1 mill. per år for insulinom og gastrinom), men det er vigtigt at huske, at de findes. Efter at den kliniske mistanke er vakt stilles diagnosen ved måling af det pågældende hormon i blodet, samt måling af chromogranin, der er en markør for neuroendocrine tumorer. Målingerne er specialundersøgelser, der formidles via klinisk biokemisk afdeling efter aftale. Blodprøverne skal tages fastende og helst over 3 dage, da niveauet for tumors hormonproduktion ofte svinger meget. Husk, at patienterne skal have seponeret evt. PPI behandling i 1 uge før blodprøvetagning. Man kan indtil 2 dage før fortsætte med H2-blokkere. Næste step i udredningen er lokalisering og påvisning af tumor ved UL- og eller CT-scanning inklusive biopsi. Ofte er disse tumorer dog så små at disse undersøgelser ikke vil afsløre dem. Specialundersøgelser m.h.p. dette (f.eks endoskopisk ultralyd, octreotid scanning, dedikeret multi-slice CT og portalvenekateterisation) er centraliseret på Rigshospitalet. Patienter med verificeret endokrin pancreas tumor eller mistanke herom (forhøjede hormonværdier i blodet) henvises til videre udredning og behandling på Rigshospitalet, kirurgisk klinik C, Abdominalcenteret. Ved mistanke om gastrinom er det vigtigt at patienten under udredningen holdes i højdosis PPI - behandling (mindst Losec 40 mg x 2). Ved påvisning af forhøjede gastrinværdier i blodet udføres 1 times basal syresekretionsundersøgelse pentagastrintest inden viderevisitering (klin.fys. afdeling). PPI - behandling skal være seponeret i 6 dage før man kan regne med korrekt syresekretionsundersøgelse. For alle endokrine pancreastumorer gælder at de er potentielt maligne, men med klart bedre prognose end for adenocarcinom i pancreas. Det er derfor vigtigt at den kliniske og billeddiagnostiske diagnose malign pancreastumorer (også ved stor - “inoperabel” tumor) altid biopsiverificeres. Behandlingsstrategien i det videre forløb på Rigshospitalet er kirurgisk radikal resektion og evt. efterfølgende onkologisk behandling samt symptomatisk behandling af hormon-produktionen og dens følger (antisekretorisk, somatostatinanalog etc.). Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag