Choledocholithiasis Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Introduktion Incidens og prævalens af choledochussten er ukendt, men ved cholecystektomi påvises choledochussten hos 5-20 %, hyppigst hos ældre. I vor del af verden opstår choledochussten oftest ved passage af sten fra galdeblæren, men ved langsomt galdeudløb, f.eks. hos ældre med udvidede galdeveje og periampulære divertikler, er risikoen for dannelse af primære choledocussten øget. Klinisk præsentation Patienter med choledochussten kan være asymptomatiske eller have smerter, kvalme, opkastning, icterus og abnorme levertal med eller uden komplikation i form af kolangitis eller pankreatitis. Blodprøver Tidligt i forløbet af galdevejsobstruktion ses typisk forhøjede transaminaser (ALAT, ASAT), mens man senere især ser forhøjet bilirubin, basisk fosfatase og gamma-glutamyl-transferase (GGT). Samtlige levertests er kendetegnet ved en lav positiv, men høj negativ prædiktiv værdi, hvorfor normale levertal er bedre egnede til at udelukke koledochussten, end forhøjede tal er til at diagnosticere sten. Billeddiagnostik Transabdominal ultralyd (UL) kan anvendes til at påvise choledochussten og galdevejsdilatation, men har en ringe sensitivtet for begge (omkring 40%). Endoskopisk ultralyd (EUL) og magnetisk resonans cholangiografi (MRCP) er i systemiske litteraturgennemgange og meta-analyser fundet ligeværdige (sensitivitet og specificitet for begge: 93-95 %), men flere undersøgelser tyder på, at EUL er bedre til at påvise små sten (< 6 mm) og galdeslam/-grus. MRCP er non-invasiv og af den grund første valg, men EUL bør overvejes ved begrundet mistanke om koledochussten og negativ MRCP. Inoperativ cholangiografi har en høj sensitivitet (68-100 %) og specificitet (92-100 %), men kan være vanskeligt gennemførlig i tilfælde med svært inflammeret galdeblære og snæver eller inflammeret ductus cysticus. Hvorvidt kolangiografi bør indgå som rutine i forbindelse med cholecystektomi er omdiskuteret og afhængig af lokale forhold. Andre modaliteter Intraoperativ ultralyd har høj sensitivitet og specifitet (over 90 %), men er ikke tilgængelig mange steder. Spiral CT cholangiografi (med oral eller i.v. kontrast) har en sensitivitet på 85-92 % og en specifitet på 88-100 %, men er strålebelastende. Endoskopisk retrograd cholangiografi (ERCP) bør pga. af invasivitet og risiko for post-ERC pankreatitis alene udføres med terapeutisk sigte. Udredningsstrategi I 2010 udarbejdede det amerikanske endoskopiselskab (ASGE) i samarbejde med det amerikanske selskab for gastrointestinale og endoskoperende kirurger (SAGES) en guideline for, hvordan patienter mistænkt for choledochussten kunne stratificeres og udredes efter styrken af forskellige prædiktorer: A. Stærke prædiktorer: a. Choledochussten påvist ved transabdominal UL b. Cholangitis c. Serum-bilirubin over 68 mikromol/l B. Middel prædiktorer: a. Ductus choledochus over 6 mm med galdeblære in situ ved UL b. Serum-bilirubin 31-68 mikromol/l C. Svage prædiktorer: a. Andre abnorme leverenzymer end bilirubin b. Klinisk galdestenspankreatitis c. Alder over 55 år Sandsynlighed for choledocussten A. Høj sandsynlighed (> 50 %): a. Mindst én stærk prædiktor eller to middel prædiktorer tilstede B. Lav sandsynlighed (< 10 %): a. Ingen af de nævnte prædiktorer til stede C. Middel sandsynlighed (10-50 %): a. Alle andre patienter Strategi(se også strategiskemaet) Hos symptomatiske patienter med galdeblæresten består den primære udredning for choledocholithiasis af blodprøver og transabdominal UL. Herudfra risikostratificeres patienten som ovenfor. Ved:. A. Høj sandsynlighed: a. Gå direkte til ERC B. Lav sandsynlighed a. Hvis sten, slam eller grus i galdeblæren påvises: Udfør kolecystektomi uden yderligere udredning. b. Hvis galdesten ikke påvises, overvej anden årsag til patientens symptomer. C. Middel sandsynlighed a. I Gastroenheden har vi valgt at udføre præoperativ MRCP. Hvis patienten af én eller anden grund ikke er udredt præoperativt, kan der i stedet gøres intraoperativ kolangiografi. b. Hvis patienten ikke ønsker operation, operation er kontraindiceret, eller patienten tidligere er kolecystektomeret, udføres MRC. c. Ved negativ MRCP og vedvarende mistanke om choledochussten udføres EUL d. Hvis sten påvises ved MRCP eller EUL: Udfør ERCP Akut ERCP (< 24 timer, afhængig af den kliniske tilstand) foretages hos patienter med kolangitis eller svær galdestenspancreatitis med vedvarende ampullær obstruktion. Efterbehandling Knap 50 % får indenfor 2 år recidiverende symptomer fra galdeblærestenene efter endoskopisk fjernelse af choledochussten og hos ca. en trediedel bliver cholecystektomi nødvendig. Vi anbefaler derfor- som hovedregel - at der efter fjernelse af choledochussten planlægges laparoskopisk cholecystektomi med mindre komplicerende lidelser kontraindicerer dette. Patientens alder og dermed livstidsrisiko for yderligere symptomer/komplikationer skal tages med i overvejelserne ved denne beslutning. Det vil f.eks være rimeligt at se tiden an hos en 80 årig patient, hvis choledochussten - som nu er fjernet - var første symptom på galdestenssygdommen. Patienter med mild galdestenspankreatitis cholecystektomeres indenfor få uger evt. under samme indlæggelse, da risikoen for nyt pankreatitis tilfælde er op mod 60 %. Er der foretaget ERCP med papillotomi er recidivrisikoen formentlig mindre og cholecystektomi kan foretages senere. Om det evt. helt kan undlades er ikke endelig afklaret. (se endvidere strategiskemaet). Ved svær galdestenspankreatitis bør cholecystektomi udskydes, til det primære sygdomsforløb er overstået. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag