Behandling af blødende gastroduodenale ulcera

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner
Behandling af blødende gastroduodenale ulcera:

Fremgangsmåde

Indlæggelse:
Patienter, som mistænkes for øvre GI-blødning (symptomer: hæmatemese, melæna og/eller uforklaret fald i hæmoglobin inden for de sidste 7 døgn) håndteres som nedenfor skitseret:
Patienterne modtages og gennemgås efter ABCDE-principperne:
Resuscitation:
- Hæmodynamik vurderes, ALLE patienter skal have 2 store iv-adgange i albuebøjninger.
- Definition af hæmodynamisk instabilietet: syst. BT < 100 og/eller HR > 100
- Hæmodynamisk instabile patienter gives bolus 1 l NaCl/Ringer, hæmodynamik revurderes og der tages stilling til behov for blodtransfusion.
- Ved livstruende blødning (dvs. hæmodynamisk instabilitet medførende utilstrækkelig vævsgennemblødning/-oxygenering og laktat-dannelse, altså en blødning, der i størrelse og dynamik kræver umiddelbar transfusion af blodkomponenter for at holde patienten i live) transfunderes i hht. ”Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinier, Indikation for transfusion med blodkomponenter”
- Balanceret blodkomponent-terapi iværksættes hurtigst muligt (akutpakke, https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html), forinden tages TEG/Multiplate mhp. monitorering af transfusionerne samt evt. behov for supplerende medicinsk behandling.
- Hæmodynamisk stabile patienter optransfunderes ved behov i hht. ”Sundhedsstyrelsens Nationale Kliniske Retningslinier, Indikation for transfusion med blodkomponenter” 
- Patienter uden hjertesygdom optransfunderes ved hb < 4,3 mmol/L og/eller kliniske symptomer på anæmi
- Pateinter med kronisk hjertesygdom optransfunderes ved hb < 5,0 mmol/L og/eller kliniske symptomer på anæmi
- For transfusion af andre patient-kategorier (malign sygdom, pågående hjerte-iskæmi etc): 
- Monitorering: Puls, BT, RF, SAT, bevidsthedsniveau hvert 15. min til patienten er stabiliseret, herefter x 1/time, evt. KAD (timediurese)
Ved akut pågående blødning stiles mod gastroskopi hurtigst muligt, se nedenfor.
- Indledende medicinsk behandling til hæmodynamisk påvirkede patienter:
Bolus Pantoloc iv 80 mg til alle.
Evt. Erythromycin 250 mg iv ca. 30 min før gastroskopi.
Ved mistanke om esofagus-variceblødning gives Glypressin 2 mg/6. time.
Øvrige patienter ses an uden medicinsk behandling.
- Magnyl, Clopidogrel, SSRI, NSAID, NOAK og AK-behandling seponeres/pauseres
- Stabile patienter i AK-behandling med betydende forhøjet INR behandles som udgangspunkt konservativt med korrektion af INR i hht. Dansk Kardiologisk selskabs retningslinier: https://www.nbv.cardio.dk/ak.
- Sonde anlægges ikke rutinemæssigt
- Væskeskema opstartes. Daglig vejning.

Gastroskopi:
Prioritering:
Hæmodynamisk instabile patienter (med behov for pågående infusion af blod og væske for at opretholde sufficient vævsperfusion) gastroskoperes hurtigst muligt og inden for 2 timer.
Hæmodynamisk stabile patienter gastroskoperes inden for 24 timer.
Sted:
Hverdags-dagtid:
Hæmodynamisk ustabile patienter: Skopi på COP (###TELEFON###)
Hæmodynamisk stabile patienter: Skopi i endoskopien: (###TELEFON###)
Weekend/Vagt: 
Alle patienter:Skopi på COP (###TELEFON###/###TELEFON###) 
På operationsgangen stiles altid mod anæstesi-ledsagelse under proceduren. 
Ustabile patienter observeres på opvågningen i hht. AHA-principperne.
Endoskopisk klassifikation og behandling:
- Forrest Iab-IIa: (arteriel blødning, sivning, synligt kar) dobbeltbehandles: adrenalin-saltvand 10-25 ml OG koagulation, hæmoclips eller argon-beaming. Hæmoclips kan evt. benyttes som markering af ulcus i tilfælde af, at det vurderes sandsynligt, at der bliver et senere behov for coiling.
- Forrest IIb: (fastsiddende koagel) Adrenalin-saltvand først, koagelet fjernes (fx med slynge/sukkertang), efterfulgt af anden modalitet. Hæmoclips kan evt. benyttes som markering af ulcus i tilfælde af, at det vurderes sandsynligt, at der bliver et senere behov for coiling.
- Forrest IIc-III: (Black spot, ren ulcus-bund) ingen behandling.
Hvis skoperende læge ikke opnår hæmostase indenfor 15 min skal senior endoskopør tilkaldes.
Helicobacter pylori test tages fra antrum og corpus på alle patienter:
- På patienter, som ikke er i PPI-behandling (inden for de seneste 7 dage), tages Pronto-test. Aflæses efter 30 min (i endoskopien af sygepl. (se særskilt instruks), på COP af endoskopør) og resultatet noteres i journalen. (NB! Ved ulcusblødning kan Pronto-test være falsk negativ, bør udløse supplerende diagnostik (histologi, UBT eller FAT) efter udskrivelse).
- Se i øvrigt særskilt instruks for HP-infektion: https://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&typeid=collection&unid=X3E1EA6A330B7B0E7C1257EC80031F8BB&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=undefined&requirelogin=1
Embolisering og operation:
Hvis der ikke opnås hæmostase ved primær gastroskopi, gøres følgende:
- påtænkes behandling med coil af hæmodynamisk stabile patienter, markeres ulcus med clips og patienten konfereres med vagthavende radiolog, RH (###TELEFON###), og kir. BV, afd. C, RH (###TELEFON###) mhp. overflyttelse til transarteriel embolisering
- Hæmodynamisk ustabile patienter opereres uden forsinkelse med gennemstikning af ulcus. Disse patienter overgår til AHA-regi (https://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&typeid=collection&unid=X3E1EA6A330B7B0E7C1257EC80031F8BB&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=undefined&requirelogin=1). Patienter, som rebløder efter kirurgisk gennemstikning af ulcus kan evt. behandles med embolisering. Det er derfor vigtigt, at operatøren i operationsbeskrivelsen vurderer om et navngivet anatomisk kar er involveret.
- Profylaktisk coiling kan overvejes hos patienter, som har betydelig risiko for reblødning (Rockall Score > 3), og som ikke tåler kirurgisk indgreb.
Risikoscoring:
Endoskopør/operatør foretager efter endt indgreb Rockall-score af alle patienter med øvre GI-blødning. Patienter med Rockall-score ≥ 5 visiteres til GIO (visit. spl AMA, tlf: ###TELEFON###). I tilfælde af overbelægning på GIO konfereres med anæst-BV mhp. evt. monitorering på opvågningen.
Rockall score: 
###TABEL_1###
CHF: chronic heart failure; IHD: ischaemic heart disease

Postendoskopisk/postoperativ behandling, visitation og observation
Medicinsk behandling:
- Forrest Iab-IIab: kontinuerlig infusion Pantoloc, 500 ml isot. NaCl tilsat 120 mg Pantoloc, 33 ml/t i 3 døgn. Herefter peroral PPI-behandling i 4 uger.
- Forrest IIc-III: peroral PPI-behandling i 4 uger.
Indlæggelse:
Patienter med Forrest Iab-IIab visiteres til GIO mhp. 3 døgns kontinuerlig PPI-infusion. Endvidere visiteres alle patienter med Rockall-Score ≥ 5 til GIO uanset Forrest-klassifikation af ulcus.
Genoptagelse af blodfortyndende behandling:
- Forrest Iab-IIab:
- Magnyl pauseres i 1 dag
- Clopidogrel pauseres i 3 dage
- Marevan og SSRI pauseres i 5 dage
- NOAK pauseres i hht. DSTH (http://dsth.dk/pdf/Tabel_20_side_71.pdf)
- NSAID seponeres
- NB! Husk ”bridging” i hht. DSTH (http://dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf)
- Forrest IIc-III:
- Blodfortyndende behandling pauseres ikke.
Kost:
- Forrest Iab-IIab: frit flydende det første døgn, herefter fuldkost
- Forrest IIc-III: fuldkost
Sonde anvendes ikke rutinemæssigt.
Reblødning: 
Rebløding skal mistænkes ved betydende hæmoglobin-fald, hæmodynamisk instabilitet efter stabil periode, synkope eller frisk blodig hæmatemese/melæna. Ved mistanke om reblødning skal der gøres re-gastroskopi jf. ovenstående visitationsregler.
Det efterstræbes at senior læge medvirker til alle re-gastroskopier.
Kontrol-gastroskopi:
Alle patienter med ventrikel-ulcus skal tilbydes kontrol-gastroskopi efter 6 uger mhp. bioptering, hvis det har klinisk konsekvens. Patienter med duodenal-ulcus skal ikke kontrol-gastroskoperes.
Dokumentation og opfølgning: 
H. pylori behandling: Patienter med verificeret H. pylori infektion skal have standard eradikationsbehandling (https://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&typeid=collection&unid=X3E1EA6A330B7B0E7C1257EC80031F8BB&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=undefined&requirelogin=1). En måned efter endt behandling testes for komplet eradikation med pusteprøve eller prontotest hvis der planlægges kontrolgastroskopi.
Livslang PPI behandling: patienter med aktuel ell. tidligere kompliceret ulcussygdom (blødning eller perforation) som fortsat har behov for acetylsalicylsyre, eller anden blodfortyndende behandling skal anbefales livslang PPI behandling. Livslang PPI behandling kan overvejes til ældre patienter (> 60 år), med kombineret brug af NSAID/steroid/thrombocythæmmende midler. Patienter, som fortsat har behov for NSAID, kan skiftes til selektiv Cox-2 inhibitor behandling under hensyntagen til evt. tidligere hjertesygdom og anbefales livslang PPI profylakse.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Links og referencer:
Blodtransfusion: National klinisk retningslinie for indikation for transfusion med blodkomponenter. 
Blodtransfusion: Regional instruks, VIP: https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html
Behandling af blødende ulcus: Dansk selskab for gastroenterologi og hepatologi, guidelines: https://www.dsgh.dk/images/guidelines/pdfversion/guidelinebloedendeulcera.pdf
Akut kirurgi Databasen, RKKP: http://www.rkkp.dk/om-rkkp/de-kliniske-kvalitetsdatabaser/akut-kirurgidatabasen/
Rockall Score: https://vip.regionh.dk/VIP/Redaktoer/RH.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RHAP-AA48MP/$FILE/Bilag%203%20Rockall%20Risk%20Score.pdf
Forrest-klassifikation: https://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/pharmacy/septoct2003/table1.htm
HP-infektion: https://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&typeid=collection&unid=X3E1EA6A330B7B0E7C1257EC80031F8BB&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=undefined&requirelogin=1
Litteratur: 
EM Vreeburg, CB Terwee, P Snell et al. Validation of the Rocall Risk Scoring System in upper Gastrointestinal Bleeding. Gut 1999;44:331-335
Wang CY, Qin J, Wang J et al. Rockall score in predicting outcomes of elderliy patients with acute upper gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2013;19(22):3466-3472

Akkrediteringsstandarder

Bilag
Patientinformation - Gastroskopi