Børn - Tape, bandage, skinne - ergoterapi efter skader i OE

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Fysio- og Ergoterapien, Hvidovre Hospital

1. Målgrupper og anvendelsesområde
Ergoterapeuter på Hvidovre Hospital, der beskæftiger sig med børn, som har behov for intervention med tape, bandage eller skinne i relation til skader eller forsinket udvilking, der involverer OE.
Instruksen beskriver procedurer for henvisning, undersøgelse og behandling/genoptræning.

2. Definitioner
- ADL: Activity of Daily Living
- AMPS: Assessment of Motor and Process Skills (AMPS). AMPS-testen baserer sig på observationer af patienten i aktivitet. Klienternes funktionsevne bedømmes på det motoriske og procesmæssige område under udførelsen af aktiviteter. Kvaliteten af aktivitetsudførelsen vurderes ved at måle graden af fysisk anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed i forhold til 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder (1).
- Bandage: Præfabrikeret bandage til barnets hånd/arm, der kan tilpasses i nogen grad.
- Botox: Botulinum Toxin type A (Botox) virker neuromuskulært blokerende ved at hindre frigørelsen af acetylcholin fra de præsynaptiske nerve ender. Det resulterer i en kemisk denervering, der medfører at muskeltonus reduceres lokalt. Den muskelafslappende virkning indtræder i løbet af timer til dage og virkningsvarigheden er mellem 2 uger og 3 mdr. Behandlingen skal altid suppleres med aktiv funktion, fysioterapi og ergoterapi (2).
- Cerebral parese (CP): The definition of cerebral palsy Cerebral palsy (CP) describes a group of disorders of the development of movement and posture, causing activity limitation, that are attributed to non-progressive disturbances that occurred in the developing fetal or infant brain. The motor disorders of cerebral palsy are often accompanied by disturbances of sensation, cognition, communication, perception, and/or behaviour, and/or by a seizure disorder (3).
- CO-OP: Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) er en klientcentreret, aktivitetsbaseret, problemløsende metode, som muliggør tilegnelse af færdigheder gennem en proces af (kognitive) strategier og guidet opdagelse (4).
- COPM: Candian Occupational Perfomance Messure (COPM) er et reliabelt, responsivt og individualiseret ergoterapeutisk redskab til afdækning af patientens egen vurdering af tilfredshed med udøvelsen af vigtige daglige aktiviteter. COPM er et redskab, der fremmer og sikrer en klientcentreret praksis. COPM -vurderingen foretages sammen med patienten og former sig som en samtale (5).
- Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) er tidligere kendt som refleksdystrofi. CRPS er en sygdom i det perifere, centrale og autonome nervesystem med ubalance i: 1) det somatisk-sensoriske system, som bearbejder nociceptiv, berørings- og termisk information, 2) det autonome nervesystem, som innerverer blodkar og svedkirtler, og 3) det somatisk-motoriske system, som innerverer muskler, og dermed har betydning for tonus og bevægelse (6). 
- Den canadiske referenceramme: Den ergoterapeutiske intervention baseres på den canadiske referenceramme: Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E). CMOP-E beskriver ergoterapeuters syn på det dynamiske samspil mellem menneske, omgivelser og aktivitet gennem en persons livsforløb. Målet for den ergoterapeutiske intervention er at muliggøre de aktiviteter personen finder nødvendige og betydningsfulde. Dette muliggøres gennem klient-centreret praksis, som bygger på et ligeværdigt samarbejde mellem patient og ergoterapeut, baseret på den canadiske model for klient-centreret muliggørelse: Canadian Model of Client-Centred Enablement (CMCE).Den ergoterapeutiske intervention tilrettelægges ud fra den canadiske arbejdsprocesmodel: Canadian Practice Process Framework (CPPF) (7).
- EPJ: Elektronisk Patient Journal koblet til børneafdelingen på Hvidovre Hospital.
- R-FLACC: (Revised - Face, Legs, Activity, Cry og Consolability). R-FLACC kan benyttes til børn fra 2 måneder til 5 år og børn uden sprog (8). R-FLACC afdækker barnets adfærd indenfor de fem parametre, der afgør en score, der dokumenterer barnets smerteoplevelse.
- ICF- CY: (International Classification of Functioning, Disability and Health. – Children and Youth). International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand hos Børn og Unge er udviklet i 2011 (9) på grundlag af WHO's International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand ICF fra 2001 (10). Den er udformet for at kunne dokumentere karakteristika hos børn og unge og det omgivende miljø, som påvirker barnet (9).
- GMFCS: (Gross Motor Function Classification System). Gross Motor Function Classification System (GMFCS) for cerebral parese er baseret på selv-initierende bevægelser, hvor der er lagt fokus på barnets evne til at sidde, flytte og bevæge sig. Formålet med at skabe et kvalifikationssystem på fem niveauer, er at gøre forskellene på niveauerne så meningsfulde som muligt i forhold til en almindelig hverdag (10).
- OE: Over Ekstremitet.
- Skinne: Individuelt fremstillet skinne af plastmateriale, der tilpasses det enkelte barns hånd/arm.
- Tape: Samlet betegnelse for behandling med elastisk tape, primært af mærket Kinesio tex Gold eller lign. (11).
- Gnose: (stereognose) at kunne føle et mindre objekt (en nøgle eller mønt) i hulhånden, eller at barnet kan genkalde f.eks. en tegning, der tegnes med fingerpulpa i barnets hulhånd eller på håndryggen (12).
- VAS: (Visual Analog Scale). Dokumentation af smerteintensitet ud fra en visuel skala gående fra 0-10, hvor 0 er ingen smerter og 10 er værst tænkelige smerter (14). VAS findes i en særlig udgave til børn (Wong-Baker-typen (15)), der kan bruges til børn fra 5 år og opefter. Her angiver barnet 'smileys' svarende til deres smerteopfattelse, der så konverteres til en traditionel VAS-værdi af undersøgeren efterfølgende.

3. Fremgangsmåde

3.1. Indikation for ergoterapi:
Indikation for ergoterapi følger Snitfladekataloget for børn og unge (16) samt Samarbejdsmodellen for genoptræning på børneområdet udarbejdet af Region Hovedstaden og Københavns Kommune (17).
Der kan forekomme delte forløb mellem primærsektor og Hvidovre Hospital, hvis barnet fortsat har behov for og effekt af intervention med tape, bandage eller skinne efter overgang til almen kommunal ergoterapi.
Uddybning af de typiske tre hovedgrupper:
- CP: Børn med GMFCS 1 og 2 er kandidater til intervention med tape indtil omkring 2 års alderen (10). Desuden ydes intervention med bandager og skinner som kontrakturprofylakse og efter behandling med Botox til børn som med følge heraf har ringere funktionsevne. Se endvidere instruks for CP (2).
- Fraktur: Behandling/genoptræning typisk i form af skinne eller bandage som hvile-, korrektionsgivende-, aflastende- og smertelindrende intervention samt at fremme funktion i forhold til ADL. Se endvidere instruks for Frakturer og skader i OE hos børn (Bilag A).
- Medfødt deformitet m.m.: Behandling i form af korrektion, muliggørelsen af hygiejne samt fremme af (grebs)funktion i forhold til ADL.
Børnene kan henvises med en best ord til ergoterapi både under indlæggelse og ambulant.
Se instruks vedr. henvisning til fysio- og ergoterapi (Bilag B).

3.2. Vurdering og undersøgelse:
Før opstart af ergoterapi orienterer ergoterapeuten sig i patientens EPJ- eller OPUS-journal og tager evt. kontakt til lægen og patientens forældre samt til plejepersonalet, hvis barnet er indlagt.
Den ergoterapeutiske analyse har fokus på patientens evne til og mulighed for aktivitet. Analysen er funderet i viden om børns normale udvikling i relation til patientens funktionsniveau og hvordan denne påvirker funktionsevnen herunder de daglige aktiviteter.
Undersøgelsen tager udgangspunkt i en familiecentreret tilgang, herunder familiens mulighed for at indgå i behandlingen og omgivelserne betydning i relation til muliggørelse af aktivitet og deltagelse.
3.2.1. Tidligere funktionsevne:
Følgende områder ud fra elementerne i ICF-CY afdækkes via interview:
- Almen helbredstilstand.
- Kroppens funktioner og anatomi, ex. bevægeapparatet, sensorik, intellektuelle funktioner, smerter.
- Aktivitet og deltagelse, ex indlæring, anvendelse af kundskab, kommunikation, egen omsorg, leg og fritidsinteresser, indgå i sociale relationer og interpersonelt samspil.
- Omgivelsesmæssige faktorer ex. skrive- og legeredskaber.
- Sociale faktorer, ex. familie, venner.
- Personlige faktorer, ex. kulturel baggrund, mestringsevne og sygdomsindsigt.
3.2.2. Aktuelle funktionsevne:
Patientens funktionsevne afdækkes via interview med forældre og barn, observation og manuel undersøgelse:
- Forældrenes oplevelse af problematikken.
- Forældrenes ressourcer og begrænsninger samt forventninger til behandlingen.
- Deltagelse i intervention og behandlingsforløb
- Kommunikation, ex. forståelse af råd og vejledning i behandlingsforløbet.
Motoriske- og procesmæssige færdigheder afdækkes via observation og/eller færdighedsvurdering:
- Motoriske færdigheder, herunder holdning, mobilitet, koordination, greb og energi.
- Procesmæssige færdigheder, ex. energi, brug af viden, tidsmæssig organisering, rummelig organisering og tilpasning.
Manuel undersøgelse (13):
- Bilateral aktivitet og hånddominans.
- Ledbevægelighed.
- Trofiske forhold: ex. ødem, arvæv, sår, behåring, farve mv.
- Sensibilitet, ex. hyper/hyposensibilitet, taktil og kinestetisk sansebearbejdning, gnose.
- Smerter: ved smerter vurderes disse ud fra VAS (børn) eller R-FLACC afhængig af patientens alder (Bilag C).
3.2.3. Behandlingsmål og plan:
Der fastsættes behandlingsmål på kort- og lang sigt hvor alle aspekter af ICF-CY, så vidt muligt, inddrages. Behandlingsmålene fastsættes i samråd med forældre og evt. patient. På baggrund af de aftalte mål, planlægges den ergoterapeutisk intervention.
- De kortsigtede mål retter sig mod årsagerne til aktivitetsproblemerne, ex. i relation til patientens funktions- og færdighedsniveau.
- Ved akut opståede skader: De langsigtede behandlingsmål retter sig mod patientens tidligere betydningsfulde aktiviteter.
- Ved medfødt nedsat funktionsniveau: De langsigtede behandlingsmål retter sig mod at støtte og sikre en så optimal udvikling som muligt

3.3. Behandling/genoptræning:
I den ergoterapeutiske intervention tages der højde for fysiske, kognitive, sociale, affektive og kulturelle elementer af aktivitet og deltagelse eksempelvis kontakt mellem pt. og forældre, interesse for at deltage, væring m.m.
Ergoterapeuten samarbejder med forældrene og patienten for at sikre, at ergoterapeutens anbefalinger kan følges både under og efter interventionen. Dette for at optimere patientsikkerhed og behandlings-/genoptræningsforløbet mhp. at fremme patientens mulighed for aktivitet og deltagelse. Patient og familie støttes og vejledes i at muliggøre aktivitet og deltagelse i betydningsfulde aktiviteter.
Generelle tiltag:
- Råd og vejledning af forældre og patient eksempelvis i brug af tape, bandage eller skinne.
- Råd og vejledning af forældre og patient i relation til relevante aktiviteter der fremmer patientens behandling/genoptræning.
- Information om mulige trofiske og sensoriske gener fra tape, bandage eller skinne.
- Evt. lejring og håndtering af afficeret OE
Behandlingshyppighed målrettes patientens behov og funktionsnedsættelsen.
3.3.1. Instruktion/information til patient og forældre:
Der udleveres informationspjecer til patient og forældre ved opstart i Ergoterapien, der beskriver det ergoterapeutiske tilbud (Bilag D og E).
3.3.2. Kriterier for afslutning af behandling/genoptræning:
Afslutning af ergoterapi følger Snitfladekataloget for børn og unge (16) samt Samarbejdsmodellen for genoptræning på børneområdet udarbejdet af Region Hovedstaden og Københavns Kommune (17).
Kriteriet kan udmøntes sig i følgende:
- Patienten er færdigbehandlet og afsluttes.
- Patienten skal fortsætte genoptræning i kommunen, og der udfærdiges en almen genoptræningsplan (Bilag F).
- Hvis familien flytter ud af Hvidovre Hospitals optageområde, afsluttes patienten i Fysio- og Ergoterapeutisk Afdeling på Hvidovre Hospital og den ordinerende læge formidler patientens behov for fysio- og ergoterapi til den nye region/kommune.

3.4. Dokumentation:
Der dokumenteres i patientens journal efter hver kontakt (i vurderingsskema Pæd(fys/ergo) eller som et notat) ud fra de smarttexts/smartphrases, der er tilgængelige i Sundhedsplatformen. Smarttexts/smartphrases i Sundhedsplatformen imødekommer kravene fra SP-dokumentet om journalføring (Bilag G).
Intervention registreres med SKS-koder efter hver kontakt.

3.5. Ergoterapeutens kompetencer:

Ergoterapeutisk intervention med tape, bandage og skinner til børn kræver:
- Grundlæggende viden om barnets normale udvikling.
- Supervision af erfaren ergoterapeut indenfor det pædiatriske område. Herunder skal ergoterapeuten observere en erfaren ergoterapeut udføre undersøgelse og behandling. Ergoterapeuten skal have viden om og oplæring i brug af pædiatriske undersøgelses- og behandlingsmetoder. Desuden skal ergoterapeuten under oplæring selv observeres i udførelse af undersøgelse og behandling.
- Alle ergoterapeuter er selv ansvarlige for at holde sig fagligt opdateret og opsøge supervision ved behov. Den supervision som gives er afhængig af ergoterapeutens uddannelse og erfaring indenfor området.

4. Ansvar og organisering
Ledelse og medarbejdere i Fysio- og Ergoterapien har ansvar for at kende og anvende instruksen (Tape, bandage og skinne – ergoterapi til børn med skader i OE) i praksis. Derudover har afdelingsledelsen ansvar for at instruksen opdateres/revideres løbende.

5. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Fisher A. Assessment of Motor and Process Skills, volume 1+2, 6. udgave. 2003. Three Star Press, Inc. Fort Collins, Colorado, USA.
- Sonne-Hol S., Taudorf K., Bencke J., Rasmussen H (red). Cerebral Parese – behandlingsmuligheder og regimer. Cerebral Parese teamet, Hvidovre Hospital, RegionHovedstaden, 2. udgave 2009. Cerebral parese teamet HVH.pdf
- Paneth N., Damiano D., Rosenbaum P., Leviton A., Goldstein M., Bax M. Proposed definition and classification of cerebral palsy. April 2005. Developmental Medicine & Child Neurology 2005, 47: 571–576).
- Polatajko, H. J., & Mandich, A.Enabling occupation in children: The Cognitive Orientation to daily Occupational Performance (CO-OP) approach. Ottawa, ON: CAOT Publications ACE., 2004.
- Law. M., Baptiste S., Carswell A., McColl M-A., Polatajko H., Poll N. Canadian Occupational Performance Measure. Dansk oversættelse, Ergoterapeutforeningen, 2000.
- Ottosen A.R, Nilelsen S.S, Puggård H. En klinisk vejledning for ergo- og fysioterapeutisk behandling af CRPS – Complex Regional Pain Syndrom. Ergo- og Fysioterapeutafdelingen,. Aalborg Sygehus. 2008.
- Townsend E. & Polatajko H. Enabling Occupation II: Advancing an occupational therapy vision for health, well-being. & justice through occupation. CAOT Publication 2007.
- Merkel SI et al, "The Flacc: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children", 1997, may-jun:23(3):293-7.
- ICF-CY: https://www.marselisborgcentret.dk/siteassets/viden-om-rehabilitering/icf/icf_og_icf-cy_-_en_dansk_vejledning_til_brug_i_praksis.pdf
- WHO ICF: https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health
- https://canchild.ca/system/tenon/assets/attachments/000/000/066/original/GMFCS-ER_Translation-Danish.pdf?license=yes
- Andersen B., Neergaard C., Seest K. Tape dig selv. Munksgaard, 2012.
- Wæhrens E., Winkel A., Gyring J. neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Munksgaard 2006
- Clinical pain management second edition, acute pain, part III management – clinical situations, Pamela E Macintyre, Suellen M Walker & David J Rowbotham
- Wong DL, Baker CM. Pain in children: Comparison of assessment scales. Pediatr Nurs. 1988;14:9-1
- https://www.regionh.dk/Sundhedsaftale/Vaerktoejskasse/Documents/Snitfladekatalog-genoptraening-boerne-ungeomraadet.pdf
- Samarbejdsmodel for genoptræning på børneområdet.pdf – OBS 2009-version
Yderligere referencer:
- Dekkers M. Ergoterapeutisk undersøgelse. FADL's Forlag, 2004

6. Bilag
A: VIP Instruks: Børn - Frakturer og skader i OE - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning
B: VIP Vejledning: Fysio- og ergoterapeutisk afdeling, Hvidovre hospital, instruks: Henvisning til Fysio- og Ergoterapi
C: VIP SP sundhedsplatform: Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for
D: Pjece: Ergoterapi skinnebehandling til børn
E: Pjece: Tilbud om ergoterapi til børn
F: VIP Instruks: Genoptræningsplaner, Amager Hvidovre Hospital
G: VIP SP Sundhedsplatform: Fysio- og ergoterapeutfaglig journalføring