07.1.Reg.H.2. Afvigende hændelser Formål Målgruppe og anvendelsesområde Fremgangsmåde Ansvar og organisering Definitioner Referencer Bilag/links Ændringskommentarer Formål Afvigende hændelser rapporteres lokalt med henblik på at minimere antallet samt få et overblik over afvigelsernes art. Dette med henblik på at patientforløb og arbejdsgange forbedres. Målgruppe og anvendelsesområde Denne vejledning gælder for alt personale i klinisk fysiologisk/nuklearmedicinske afdelinger i RegionH. Fremgangsmåde Det sikres at: - Konsekvenserne af den afvigende hændelse søges begrænset så hurtigt som muligt - Det videre forløb planlægges - Afvigende hændelser registreres lokalt - Der informeres om den afvigende hændelse til alle relevante parter1) - Korrigerende handlinger1) indføres og følges op. Se vejledning 07.1.Reg.H.3 Afdelingens ledelse har ansvar for at: - Der udarbejdes procedurer, således at antallet af afvigende hændelser minimeres - Evaluere enkeltstående såvel som systematisk forekommende afvigende hændelser Flowdiagrammet viser aktivitetsrækkefølgen og ansvarsplaceringen ved en afvigende hændelse. ###TABEL_1### Aktivitetsbeskrivelse - Alle, der observerer en afvigende hændelse, har ansvar for at meddele den til nærmeste overordnede. - Alle, der er impliceret i en afvigende hændelse, har ansvar for at minimere og begrænse følgerne. - Planlægning af det videre forløb udarbejdes af de implicerede personer i samarbejde med nærmeste overordnede. Det vurderes om den afvigende hændelse har mindre betydning og patientforløbet kan fortsætte, eller om den afvigende hændelse er betydende og får konsekvens for patientforløbet. Ved tvivlstilfælde konfereres der med den ansvarlige læge, dennes stedfortræder og/eller den ansvarlige fysiker. Hvis den afvigende hændelse medfører en væsentlig ændring af patientforløbet, tilstræbes det at vagthavende læge taler med patienten før denne forlader afdelingen. Der tages hånd om det involverede personale, både aktuelt og ved senere opfølgning. - En afvigende hændelse skal altid registreres på relevant formular og/eller elektronisk. Korrigerende handlinger, der er iværksat for at minimere følgerne i den aktuelle situation noteres på samme formular. - Afdelingens ledelse er ansvarlig for at igangsætte en eventuel undersøgelse af årsagen til den afvigende hændelse. Afdelingens ledelse vurderer behovet for at iværksætte korrigerende og/eller forebyggende handlinger. Hvis dette skønnes nødvendigt udfyldes rubrikken: Korrigerende handlinger på formular 07.1.Reg.H.a, side 2. Se vejledning 07.1.Reg.H.3. - Afdelingens ledelse har ansvar for, at der udarbejdes oversigt over rapporterne og at oversigten fremlægges på et personalemøde ved behov og min. en gang om året. Der iværksættes forebyggende og korrigerende handlinger efter behov. Formularer Formular 07.1.Reg.H.a Registrering af afvigende hændelser og/eller korrigerende handlinger. Dokumentation Formularerne arkiveres i henhold til det lokale dokumentstyringssystem og gældende GDPR. Kopier af dokumentationen skal sendes til relevante instanser. Ansvar og organisering Det centrale kvalitetsstyringsudvalg under SFR har ansvar for at udarbejde og vedligeholde denne vejledning. SFR har ansvar for godkendelse af denne vejledning. Alle ledere er ansvarlige for at vejledningen realiseres i deres respektive ansvarsområder. Alt personale har ansvar for at registrere eller sørge for at afvigende hændelser registreres. Alt personale der observerer en afvigende hændelse, skal følge de lokale procedurer og rapportere til afdelingens ledelse. Afdelingens ledelse har ansvaret for at en oversigt over de afvigende hændelser forelægges personalet. Definitioner En afvigende hændelse er en hændelse, der ikke hører ind under utilsigtede hændelser, men afviger fra specificerede krav i vejledninger/instrukser, kvalitetshåndbogen eller andre retningslinier, og som kan medføre: - Forringet undersøgelsesresultatet - At undersøgelsen ikke kan gennemføres - Uhensigtsmæssige arbejdsforhold - Klager fra patient eller patientklagenævn - Økonomiske konsekvenser - Sikkerhedsmæssige konsekvenser - Apparaturnedbrud - Utilsigtet bestråling af patienter, personale eller andre personer *) - Større forurening af lokaler, personer, udstyr eller miljøet *) - Bortkomne radioaktive kilder *) *) Disse hændelser skal indberettes til Sundhedsstyrelsen, Strålebeskyttelse (SIS). Eksempler på afvigende hændelser, der skal indberettes til afdelingens ledelse/vagthavende læge: - Injektion af radioaktivt lægemiddel paravenøst, så undersøgelsen ikke kan gennemføres - Patienten returnerer ikke til en senere del af undersøgelsesforløbet - Undersøgelsen skal gentages på grund af mangelfuld billedoptagelse - Undersøgelsen kan ikke gennemføres på grund af kontaminering - Patienten vil ikke gennemføre undersøgelsen efter injektion af radioaktivt lægemiddel - Patienten er ikke i stand til at gennemføre undersøgelsen Eksempler på andre afvigende hændelser, der registreres på særlige skemaer efter behov: - Udeblevne patienter - Forsinkede patienter - Uforberedte patienter (manglende hydrering, manglende faste m.v.) - Mangelfulde henvisninger - Kun delvist gennemførte undersøgelser (manglende eller dårlige målinger på grund af patientens tilstand, patienter der selv afbryder undersøgelsen, m.v.) - Angivelse af injektionsmetode/injektionssted, ved mistanke om delvis paravenøs injektion Korrigerende handling: En handling, der skal udbedre og minimere følger af utilsigtede og afvigende hændelser samt forebygge at lignende situationer opstår igen. GDPR: General Data Protection Regulation (Persondataforordningen. Databeskyttelsesloven) SFR: Sundhedsfagligt Råd. Det centrale kvalitetsstyringsudvalg: Arbejdsgruppe nedsat af Sundhedsfagligt råd. Gruppen består af minimum en repræsentant fra hver af de fem klinisk fysiologisk/nuklearmedicinske afdelinger i RegionH, deraf mindst en speciallæge. Referencer 1) BEK 669 af 01/07/2019 § 95 Bilag/links Ikke relevant. Ændringskommentarer ###TABEL_2###