Overvægt, svær
Overvægt 
Målgruppe og anvendelsesområde:
Læger, sygeplejersker, diætister og SOSU-assistenter ansat på Børne og Ungeafd. 
Definition
Body Mass Index (BMI) = vægt (kg)/[højde (m)]2 er centralt ved vurdering af adipositas. Der findes danske BMI kurver (###NAVN### J et al. 2014):
Piger: http://vækstkurver.dk/PDF/pige_BMI_0_20_aar.pdf
Drenge: http://vækstkurver.dk/PDF/dreng_BMI_0_20_aar.pdf 
- Overvægt ved BMI højere end 90 BMI percentilen for køn og alder. 
- Svær overvægt = Adipositas= fedme ved BMI højere end 99 BMI percentilen for køn og alder, på de danske BMI kurver.
Fremgangsmåde
Opgaven ved overvægt er: 
- at definere om barnet har overvægtig og i givet fald om det har svær overvægt,
- at undersøge om der er komplikationer hertil, og behandle, afhjælpe eller evt følge sådanne komplikationer
- at undersøge om der er en medicinsk årsag til svær overvægt, og behandle, afhjælpe eller evt følge en sådan tilgrundligggende årsag
- at give individuelle anbefalinger til familien og pt med henblik på at reducere BMI, inkl. 1-2 evt 3 konsultationer hos diætist.
Behandling af svær overvægt foretages hensigtsmæssigt i et regie hvor ptt kan ses hyppigt, hvilket aktuelt ikke kan tilbydes. Der henvises derfor til behandling i andet regie, julemærkehjem, kommunale tiltag fx Børnevægtcenteret på Vesterbro, Tarzan i Rødovre kommune, tiltag i primærsektoren ved sundhedsplejeske eller egen læge eller henvisning til Børne- og Ungeafd. I Holbæk eller Hillerød.
Indikation for udredning for svær overvægt (DSAM og SST 2006).
1. BMI på mindst 99 percentilen
2. BMI på 90 percentilen, hvis der samtidigt er:
- mistanke om en medicinsk årsag til adipositas,
- dyskrine træk,
- forsinket psykomotorisk udvikling,
- persisterende overspisning og søgen efter mad,
- BMI hos begge forældre er < 25
- overvægt hos et barn før 2-års-alderen.
- krydsning af 2 BMI percentilkurver i løbet af de sidste 2 år.
Anamnese, anvend helst anamneseskemaet, vedhæftet som bilag, og VAS-scoreskemaet, også vedhæftet som bilag
- Fødsels-vægt og -længde, gestationsalder, samt vækstkurver indtil nu.
- I hvor lang tid blev barnet udelukkende ammet?, delvist ammet?
- Mors vægt før graviditet med pt.? Mors vægtøgning under graviditet med pt?
- Disposition til overvægt inkl. mor og fars samt søskendes aktuelle højde og vægt.
- Disposition til forhøjet BT, forhøjet kolesterol, DM type 2, blodpropper i hjerne og hjerte.
- Etniske danskere igennem de sidste 2 generationer, eller hvor stammer familien fra?
- Hovedpine, dagtræthed, snorken, søvnapnoe?
- Ledsmerter?
- Mavesmerter (galdesten, fedtlever)?
- Piger: har der været menarche?, blødningsmønster?
- Kostanamnese initialt, uddybes præcist ved diætist
- Motionsanamnese. Har patienten været immobil i længere tid?
- Medicinindtagelse. Får patienten systemiske glucocorticoider, psykofarmaka?
- Forbrug af tobak/alkohol/ andre rusmidler
- Skolegang inkl. hvordan barnet trives i skolen, bliver det moppet?
Undersøgelser
Objektiv undersøgelse:
- Samhørende højde og vægt ud fra højde-vægtkurver. Barnets forventede højde vurderes. Forventet sluthøjde for piger: (mors højde + (fars højde minus 13 cm)): 2. Forventet sluthøjde for drenge: ((mors højde plus 13 cm) + fars højde): 2.
- Ved relativ lav højde undersøges herfor, idet der fx kan være hypothyroidisme, mangel på væksthormon, Cushings syndrom, Prader Willy syndrom, prolactinom, abnorme kønskromosomer.
- Måling af blodtryk med passende manchet.
- Stiks af urin specielt for glukose og protein.
- Overveje måling af talje og hofteomfang.
- Undersøgelse for acantosis nigricans.
Blodprøver til alle adipøse, behøver ikke at være fastende, men det er det bedste. Mange møder fastende:
Adipositas* som inkluderer:
- Inf1 = Hb, leukocytter, differentialtælling, thrombocytter, CRP, Na, K, Kreatinin, Carbamid
- Thyr* = TSH, T4, T3
- HbA1C (Glykeret hæmoglobin), blodsukker
- Levertal (ALAT, LDH, basiske fosfataser, bilirubin)
- Rakit* = Vit D3, PTH, calcium, fosfat, albumin, basiske fosfataser.
- Lip* = Triglycerid, LDL-cholesterol (lavdensitets lipoproteinkolesterol), HDL-cholesterol (højdensitets lipoproteincholesterol), VLDL-cholesterol, totalcholesterol.
- Urat
Ved specielle fund, er der indikation for nedenstående:
- Hypertensio arterialis, Pt. udredes og behandles som andre hypertensive ptt. uden adipositas.
- Vitamin D mangel. Pt. behandles som andre ptt. med D-vitamin mangel.
- Ved mistanke om non-alkoholisk steatosis hepatis (fedtlever): UL-skanning af lever, som bliver evalueret i kategorierne: moderat, let statosis, moderat steatosi og svær steatosis hepatis.
- Mistanke om diabetes type II: fasteblodsukker og insulin (HOMA-insulinresistens).
- Prædiabetisk fænotype (abnorm HOMA-insulinresistens eller acantosis nigricans): Ved HbA1c: >42 mmol/mol) ELLER faste BS > 6,1 mmol visiteres til BørneUnge afd. Herlve Hospital. Ved fasteinsulin over 175 er der stor risiko for at pt udvikler diabetes.
- Proteinuri: døgnurinopsamling til måling af volumen, urinprotein, urinalbumin, urinkreatinin, plasmakreatinin og samtidig blodprøve for kreatinin, så kreatininclerance kan udregnes.
- Mistanke om for tidlig pubertetsudvikling: undersøgelse herfor.
- Mistanke om hypogonadisme og/eller forsinket pubertetsudvikling: undersøgelse herfor.
- Hirsutisme og uregelmæssig menstruation: 17-OH-Progesteron, testosteron, østradiol, LH, FSH, ultralydundersøgelse af ovarier for mønster ved polycystisk ovariesyndrom.
- Meget hurtigt udviklet adipositas, overveje undersøgelse af prolaktin, ACTH, cortisol og urin-cortisol samt MR-skanning af cerebrum.
- Astma eller andre luftvejssymptomer: lungefunktionsundersøgelse.
- Mistanke om søvnapnoe: undersøgelse herfor på søvnlaboratoriet, Glostrup Hospital.
- Smerter eller bevægeindskrænkning i underekstremiteter: rgt. af knæ og/eller hofteled, og evt. henvisning til børnortopædkirug, Hvidovre Hospital.
- Psykiske vanskeligheder: overveje behov for børnepsykiatrisk vurdering på Bispebjerg Hospital eller kontakt til PPR.
- Sociale vanskeligheder: overveje behov for socialrådgiverkontakt på afd./primærsektoren.
- Hvis pt har et stærkt ønske om DEXA-skanning kan en sådan tilbydes.
Anbefalinger:
Kost, da der er tale om en familieindsats, anbefales kostrådene til hele familien:
- Mæt til måltiderne og spis 4-5 måltider dagligt.
- Rugbrød, intet hvidt brød
- Magert kødpålæg, max 10% fedt, gerne mindre.
- Mager ost, max 10% fedt, gerne mindre.
- Intet fedtstof på brødet
- Grøntsager i ubegrænsede mængder dagligt, men max to stykker frugt om dagen
- Ingen sodavand, heller ikke light. Børnene skal vænnes fra den søde smag.
- Drik vand og ½ l mager mælk om dagen.
- Pasta, kun som fuldkornspasta
- Fastfood max 1 gang om måneden
- Tallerkenservering, helst kun 1 portion.
- Næste portion efter mindst 20 min, så kroppen kan nå at registrere, at sulten er væk.
- Børnevitaminpille dagligt
- Morgenmad, skal altid spises: havregryn eller rugbrød, mager ost, mager mælk. Evt formiddagsmad
- Frokost: 2-4 halve stk rugbrød, afhængigt af alder. Magert pålæg
- Eftermiddagsmad: rugbrød med magert pålæg eller havregryn
- Aftensmad: tallerkenservering, tallerkenmodellen (dvs 1/3 magert kød, 1/3 kartofler/ris/fuldkornspasta/
- linser og 1/3 grønsager eller slanketallerkenmodel 1/4 kød, 1/4 stivelse og 1/ grønt). Mindst 20 min imellem to portioner.
Aktivitet:
- Basis: mindst 1 times motion hver dag.
- Hensigtsmæssigt at barnet bevæger sig selv i skole, om muligt.
- Hold-/team-sport mindst 1 time om ugen er godt fx fodbold, badminton, tennis, svømning på hold eller med kammerat, bordtennis, basketball.
- Der anbefales mindst 10.000 skridt per dag. Nogle børn har glæde af at hele familien anvender skridttæller, som kan købes fx på apoteket.
Inaktivitet:
- Ikke TV, computer, play station, game boy mm før efter kl. 18. Undtagelser er skolearbejde på computer.
- Max 2 timers TV, computer, play station, game boy hver dag., og først efter kl. 18
- Anvend mobiltelefon, æggeur eller andet som hjælp til at overholde 2 timers grænsen.
Kost og inaktivitet:
- Uhensigtsmæssigt, fraråder mad/snaks eller anden foran TV, computer, play station, game boy mm
Søvn:
- Komme rettidigt i seng om aftenen, i henhold til alder. Ingen afbrydelser af søvnen fx p.g.a. sms-beskeder.
Alkohol, tobak mm:
- Intet.
Vejning eller måling af taljeomfang:
- Opfordring til 1 gang om ugen, eller hver anden uge.
Ansvar og organisering
Læge står for udredning og giver svar på disse undersøgelser efter ca 1. mdr., og herefter gives individuelt forløb. 
Der henvises til diætist, som giver 1-2 evt 3 konsultationer, som individuelt forløb. Hvis pt har et andet tilbud om diætist fx på børnvægtcenteret Vesterbro skal ikke henvises til diætist.
Referencer
- Barlow S and the expert committee. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics 2007; 120: S164-92.
- Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320:1240-6.
- Dansk Selskab for almen Medicin – 2006 i samarbejde med Sundhedsstyrelsen. Klinisk vejledning. Opsporing og behandling af overvægt hos førskolebørn http://www.dsam.dk/files/9/overvaegtige_boern_2006.pdf
- Krebs NF, Himes JH, Jacobson D, Nicklas TA, Guilday P, Styne D. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics 2007; 120: S193-228.
- Tinggaard J, Aksglaede L, Sørensen K et al. The 2014 Danish references from birth to 20 years for height, weight and body mass index. Acta Paediatr 2014;103: 214-24
Yderligere reference kan fås hos Dina Cortes.
Billag
Henvisning børnevægtcenter.pdf
Kommunale tilbud.docx