Abstinenser, neonatale

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner
BAGGRUND
Børn født af mødre, som i graviditeten har haft et risikoforbrug af alkohol og/eller andre rusmidler og/eller afhængighedsskabende medikamenter, er i risiko for misdannelser, alkoholskader, lav fødselsvægt, asfyksi, for tidlig fødsel, neonatale abstinenssymptomer (NAS) og infektioner.
Derudover er børnene i risiko for opvækst under ustabile forhold. En særlig indsats på tværfaglig og tværsektoriel basis er derfor nødvendig.
FAMILIEAMBULATORIET
Familieambulatoriet (som er en del af gyn.obst.afd.) varetager tværfaglig behandling af gravide med alkohol- og/eller andre rusmiddelproblemer. Familieambulatoriet samarbejder med neonatalafdelingen om de nyfødte børn. De samarbejder desuden med den primære social- og sundhedssektor. Familieambulatoriets personalestab består af speciallæger, jordemødre, psykologer, socialrådgivere og sekretærer (Hvidovre Hospital Pavillon 4 kontakttelefon ###TELEFON### - se flowchart/###TELEFON###)

Fremgangsmåde
OBSERVATION OG BEHANDLING
Pædiater skal orienteres om fødslen og, hvis der forventes et dårligt barn, også være til stede ved fødslen. Under alle omstændigheder skal barnet vurderes af pædiater inden for to timer efter fødslen, hvis mater har taget afhængighedsskabende medikament(er) og/eller rusmidler op til fødslen. Det sikres, at der i løbet af graviditeten, er taget hepatitis B-antigen, hepatitis C-antistof og hiv-antistof på moderen.
CAVE: DER MÅ IKKE GIVES NARCANTI TIL BARNET (Risiko for udvikling af abstinensymptomerr)
Såfremt barnet har det godt ved fødslen, kan barnet forblive hos moderen/faderen på fødegangen den første time eller to. Herefter indlægges barnet på neonatalafdelingen (såfremt det er forventeligt, at barnet kan udvikle abstinenser. Barnet observeres i neonatalafdelingen efter nedstående skema og retningslinier.
Lægen kan orientere sig i nedenstående flowchart/fødeplan i mors journal mhp. plan for indlæggelse, urinstix, amning.
Plan for inddragelse af fam. amb. efter barnets fødsels og kontakt hertil fremgår også af flowchartet:
Barnet observeres efter skema (se bilag 1) snarest og senest to timer efter fødslen, herefter hver 3. eller 4. time tilpasset barnets måltider. 
Måltider: Matur børn > GA 37, som ikke er væksthæmmet gives Modermælkserstatning (MME) / Modermælk (MM)
Præmatur / væskthæmmet (> 30% IUGR) børn opstartes med ammemælk / modermælk. Hvis de skal ernæres på sigt med MME kan de opstarte overgang når abstinensscorer er lave og efters vores sædvanlige retningslinjer.
Såfremt barnet har en enkelt score på ≥ 8, skal der efterfølgende scores hver 2. time i min. 24 timer efter sidste score på ≥ 8. Når barnets score er < 8 i et døgn, kan scoringsintervallerne nedsættes til hver 4. time i de efterfølgende døgn. (Se vejledning for observation af neonatale abstinenssymptomer, bilag 2). Barnet skal scores i minimum 5 døgn, hvis ikke der er behandlingskrævende abstinenser. Såfremt barnet sættes i behandling, skal barnet scores i hele denne periode (intervaltæthed som ovenfor beskrevet), samt 3 døgn efter seponering af medicin.
Måltider og scoringstidspunkter tilpasses så vidt muligt til hinamden, således at et dårligt barn, der startes op i behandling, sættes på måltider x 12, og et barn, der har det godt og kan spise x 8, bliver scoret hver 3. time for ikke at vække barnet unødigt.
Alle børn skal scores ca. ½ time EFTER et måltid !
Hvis barnet ikke fortsat skal observeres efter skema og barnets kliniske tilstand tillader det, kan barnet overflyttes til barselsafdelingen/ børneafdeling ellers udskrives hjem, hvis det er tiladeligt. Observations- og indlæggelsestiden i børneafdelingen afhænger af, hvilke rusmidler og/eller medikamenter fosteret har været eksponeret for indenfor de sidste 3 uger op til fødslen, samt af barnets tilstand ved fødslen og i neonatalperioden.
OBSERVATIONSPERIODENS VARIGHED
- Metadon min 7 dage
- Andre morfika (heroin, ketogan, morfin, petidin, buprenorfin, m.m.) 5 dage
- Amfetamin 5 dage
- Cannabis (hash) 5 dage
- Kokain 5 dage
- Alkohol 5 dage
- Sove-og nervemedicin (benzodiazepiner, barbiturater) 14 dage 
Børn udelukkende eksponeret for canabis, skal ikke indlægges på neonatalafdelingen. Skal obs. med mor på barselsgangen
Børnene observeres for udtalt sitren og dårlig spiseevne. Hvis disse børn udvikler behandlingskrævende abstinenser, indlægges de på neonatalafdelingen. 
Urinundersøgelse for rusmidler og medikamenter foretages så vidt muligt på moderen ved fødslen eller tidligt i barselsperioden.
Såfremt der ikke foreligger urinprøve på moderen indenfor 1 uge før fødslen, påsættes urinpose på barnet straks efter fødslen mhp. screening for medikamenter/rusmidler
MEDICINSK BEHANDLING, HVIS **
- 3 på hinanden følgende score er ≥ 8 i gennemsnit, eller
- 2 på hinanden følgende score er ≥ 12 i gennemsnit, eller
- 1 score er ≥ 17
Behandling opstartes ALTID på medicinerings trin 1.
Såfremt barnet udvikler behandlingskrævende abstinenser, doseres og reguleres medicineringen efter skema af neonatalafdelingens læger.
Barnet behandles med specialfremstillet opiumsmikstur og/eller fenemal efter følgende skemaer.
DOSERINGSSKEMA VED PRÆNATALEKSPONERING FOR MORFIKA

Peroral dosering ordineres i mg opium
I.v. dosering ordineres i mg morfin
CAVE! mg opium og mg morfin svarer ikke til hinanden (1 mg opium = 0,1 mg morfin). Husk dette ved overgang fra peroral opium til i.v. morfin og omvendt
###TABEL_1###
Medicin kan fordeles på 4 eller 6 doser
DOSERINGSSKEMA VED PRÆNATALEKSPONERING FOR BENZODIAZEPINER, BARBITURATER, ALKOHOL, CANNABIS 
###TABEL_2###
Børn, der prænatalt har været eksponeret for flere rusmidler og/eller medikamenter, hvori opiater indgår, sættes primært i behandling med opiumsmikstur. Såfremt abstinenserne ikke kommer under kontrol på opiumsmikstur (4. trin), suppleres behandlingen med fenemal, se ovenfor.
Børn som prænatalt udelukkende har været eksponeret for cannabis, benzodiazepiner, barbiturater eller alkohol sættes i behandling med fenemal.
Ved fortsatte høje score øges til næste passende trin i skemaet 
Al abstinensbehandling foregår på neonatalafdelingen.
OBS!
Et barn som udviser et drastisk fald eller stigning i abstinensscore, skal mistænkes for anden sygdom. Der skal tages Ca++, gastal, BS, inf. tal, laktat evt. UL af cerebrum
Nedtrapning af medicin kan påbegyndes, når barnet har ligget stabilt i score( < 8) i 48 timer. Herefter reduceres dosis med 10 % af max. døgndosis hver 24. time. Såfremt der opstår recidiv af symptomer (score ≥ 8 i gennemsnit af tre på hinanden følgende scoringer) øges barnets dosis til sidst anvendte dosering i endnu 24 timer.
Hvis barnet er i behandling med både opiumsmikstur og fenemal, nedtrappes barnet efter nævnte metode i begge medikamenter samtidigt.
Opium oral opløsning (4 mg/ml) trappes ned til 0,5 mg x 4, herefter 0,5 mg x 2 og så seponering.
Fenemal trappes ned til 0,5 mg x 2 og seponeres herefter.
Efter seponering af medicinen, skal barnet observeres efter skema i yderligere 3 døgn.
Barnet skal være i trivsel, før udskrivelse kan finde sted. 
Så længe barnet er i medicinsk behandling for abstinenser eller fortsat observeres efter skema, skal barnet forblive i neonatalafdelingen eller på børneafdelingen og være monitoreret.
Abstinenssymptomerne kan mindskes ved, at barnet svøbes, får små og hyppige måltider, og ved at reducere ydre stimuli mest muligt (roligt miljø).
UDVIDEDE UNDERSØGELSER I NEONATALPERIODEN 
Ved symptomer på medfødt alkoholskade og/eller kendskab til massiv alkohol eksponering prænatalt foretages tillige øjenundersøgelse (inklusiv øjenbaggrund), ultralydsundersøgelse af cerebrum, ekg og ekkokardiografi.
AMNING
Hvis moderen er rusmiddel- og medicinfri, må hun gerne amme.
Hvis moderen insisterer på at amme, og hun har et forbrug af rusmidler og/eller medikamenter, må hun frarådes amning, jvf nedenstående, men kan ikke forhindres i at amme.
For kvinder, som følges i Familieambulatoriet under graviditeten, laves en detaljeret fødeplan omkring GA 35, herunder stillingtagen til amning. Fødeplanen findes i moderens journal.
Der henvises i øvrigt til VIP om ”Amning og alkohol, tobak, andre rusmidler, afhængighedsskabende medicin eller psykofarmaka” på flg. lin.
Der kan også tages kontakte til MedicinInfo på Bispebjerg Hospital ###TELEFON### i dagtiden
Alkohol
Amning frarådes som udgangspunkt ikke ved enkeltstående tilfælde af alkoholindtag. Ved fast alkoholforbrug må amning frarådes.
Cannabis 
Amning frarådes som udgangspunkt ikke ved enkeltstående tilfælde af cannabisforbrug. Ved fast cannabisforbrug må amning frarådes.
Centralstimulerende rusmidler 
Amning frarådes ved brug af centralstimulerende rusmidler (fx kokain, amfetamin, methamfetamin, MDMA/ecstasy og LSD) under amning.
Hypnosedativa og anxiolytika 
Amning frarådes som udgangspunkt ved brug af benzodiazepiner.
Opioider
Amning frarådes som udgangspunkt ikke ved få dages behandling med opioider.
Langtidsbehandling med Contalgin og andre morfin-præparater kan generelt ikke anbefales til ammende mødre, da en betydelig mængde morfin bliver udskilt i modermælken. Den nyfødte vil være i øget risiko for at opioid-intoksikation pga. akkulmulation af opioid.
Stabil behandling med Metadon og Buprenorfin kan anvendes under amning. Man bør udvise særlig forsigtighed ved Metadon-dosis over 80 mg/dag. Man bør desuden være opmærksom på risiko for abstinenssymptomer – for metadon særligt når amningen ophører og for Buprenorfin særligt kort efter fødslen. Ved illegalt forbrug af opioider frarådes amning.
Ammende kvinder i opioid-behandling bør desuden instrueres i at være opmærksomme på tegn til opioid-intoksikationssymptomer, såsom sløvhed, dårlig appetit og påvirket vejrtrækning.
Hvis ammende kvinder vælger at ophøre amning, skal det foregå grådvis, så at barnet ikke udvikler abstinenser.
BARSELSPERIODEN
Moderen tilbydes substitutionsbehandling under indlæggelse på barselsafdeling i op til 2 uger efter fødslen.
Hvis mor er nedtrappet eller stabilt følger substitutionsbehandlingen og kan være stabilt hos barnet, medindlægges hun på neonatal- eller børneafdelingen.
OBSERVATION AF MODEREN/FADEREN
Der føres "komme/gå-skema" (i EPJ) over, hvor meget moderen/faderen er hos barnet, hvordan kontakten med barnet er, og hvordan omsorgsfunktionerne varetages. Særlige observationer noteres (f.eks. hvis moderen/faderen virker påvirkede, abstinente, er aggressive el.lign.)
Det tilstræbes en gang ugentligt at afholde et kort tværfagligt møde i afdelingen mellem forældrene, Familieambulatoriet og kontaktpersoner i neonatal- eller børneafdeling vedrørende løbende evaluering og planlægning af det videre forløb.
OBSERVATION AF MODER-BARN-KONTAKTEN 
Denne observation vil foregå i samarbejde mellem Familieambulatoriets psykologer og neonatal- og børneafdelingens plejepersonale.
I observationen indgår også vejledning af forældrene.

Bilag 1 OBSERVATIONSSKEMA
OBS. særlige forhold for PRÆMATURE BØRN !
CPR nr. ________________________
Navn ________________________ 
Fødselsdato ___________________________
###TABEL_3###
Bilag 2
*Har et barn tabt sig > 10% i forhold til fødselsvægt skal det scores indtil barnets vægt er < 10% af fødselsvægten.
VEJLEDNING FOR OBSERVATION AF NEONATALE ABSTINENSSYMPTOMER
BEMÆRK FØLGENDE PUNKTER, NÅR SCORINGSSKEMAET ANVENDES
- Inkluder alle de symptomer, som fremkommer i hele scoringsintervallet og ikke kun på et enkelt tidspunkt.
- Barnet skal scores færdig ca. ½ time efter et måltid.
- Tæl respirationen i et fuldt minut.
- Scor barnet, hvis der er forlænget gråd (også selv om kvaliteten af gråden ikke er skinger).
- Tag alle temperaturer aksilert.
- Hvis barnet sveder på grund af for meget tøj eller tildækning, skal det ikke have point for dette. (Dvs. temp. skal falde når barnet afdækkes).
- Brug følgende symboler (+ ¯ ¸) for at gøre opmærksom på start, øgning eller mindskelse af eller afbrydelse af medicinsk behandling i tidsintervallerne og noter det nederst på scoringsskemaet.
- Når behandling er påbegyndt (dvs. +), anfør da samtidig med hvilken slags medicin.
- Barnet scores senest 2 timer efter fødslen og herefter i forbindelse med måltider. Såfremt barnet har en enkelt score på ≥ 8, skal der efterfølgende scores hver 2. time i min. 24 timer efter sidste score på ≥ 8. Når barnets score er < 8 i 24 timer, kan intervallerne for scoring nedsættes til hver 4. time i de efterfølgende døgn.
10. børnene scores lige efter måltid, så de ikke græder af sult !
11. SÆRLIGT for PRÆMATURE : sover slet ikke efter måltid 3
sover < 1 time efter måltid 2
sover < 2 timer efter måltid 1
12. hvis barnet har sonde p.gr.a GA skal det IKKE scores for at være dårlig til at spise
13. når barnets respiration vurderes, da hensyn til evt. RDS
Referencer
1) Pharmacological and non-pharmacological treatments for the Neonatal Abstinence Syndrome (NAS). Mangat AK, Schmölzer GM & Kraft WK. Semin Fetal Neonatal Med. 2019 Apr;24(2):133-141
2) Nonpharmacological management of neonatal abstinence syndrome: a review of literature. Ryan G, Dooley J, Finn LG & Kelly L.
The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal medicine. 2019; 32(10):1735-1740
3) Neonatal abstinence syndrome. Kocherlakota P.
Pediatrics. 2014 Aug; 134(2):e547-61
4) Neonatal Abstinence Syndrome. Jansson LM. Uptodate.com, oct 2019, Topic 5016, Version 61.0
5) NAS guideline NSW Australia

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag