Kredsløbspåvirkning, Præhospital håndtering af

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
At sikre at:
- Patienter med påvirket kredsløb vurderes og behandles ud fra ABCDE-principperne. 
- Patienter med påvirket kredsløb tidligt identificeres og behandles således at tilstrækkelig ilttilførsel til hjernen samt de øvrige vitale organer tilsikres.

Målgrupper og anvendelsesområde
Alt præhospitalt sundhedsfagligt personale med funktion på ambulancer, akutlægebiler og specialkøretøjer i Region Hovedstaden. Anvendes ved præhospital indsats og patientbehandling i henhold til egen kompetenceprofil og specifikke medicin- og behandlingsinstrukser.
Ambulanceassistenter skal være bekendt med indholdet i denne VIP.
Anvendes ved præhospitale patientkontakter, hvor patienten har symptomer på kredsløbspåvirkning.

Definitioner
Præhospitalt sundhedsfagligt personale: Præhospitale akutlæger, anæstesisygeplejersker, paramedicinere, ambulancebehandlere og lægeassistenter, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden.
Lægeassistent: Ambulancebehandler eller paramediciner med særlig kompetence som assistent for præhospital akutlæge.
Kredsløbspåvirkning: Herved forstås en unormal tilstand med påvirket kredsløb som følge af sygdom eller tilskadekomst som - hvis ubehandlet - kan medføre betydelig forværring i patientens tilstand og evt. død. 
Shock: En tilstand hvor utilstrækkelig blodcirkulation og vævsgennemblødning medfører, at iltforbruget i cellerne overstiger den mængde ilt der tilføres med blodet. Den utilstrækkelige ilttilførsel vil medføre et ændret stofskifte i cellerne, som – hvis ubehandlet - vil medføre vævsskade og organsvigt. Shock kan inddeles i:
Hypovolæmisk shock – volumentab fra karbanen, f.eks.:
- Blødningsshock (traumer, blødning i mave/tarmsystem etc.)
- Plasmatab (forbrænding, inflammation)
- Væsketab (diarré, opkastning, nyresygdom).
Kardiogent shock – hjertepumpesvigt, f.eks.:
- Myokardieskade – f.eks AKS, direkte skader på hjertevævet
- Arytmi
- Kardiomyopati (sygdom i hjertevævet), hjerteinsufficiens
Fordelingsshock – udvidelse af perifere blodkar, øget utæthed i blodkar, f.eks.:
- Sepsis (blodforgiftning)
- Anafylaktisk shock
- Neurogent / spinal shock
Obstruktivt shock - påvirkning af blodstrømmen til /fra hjertet kompromitteret, f.eks.:
- Trombose (lungeemboli)
- Kompression (perikardietamponade, trykpneumothorax).

Fremgangsmåde
Symptomer:
- Hypotension
- Hurtig respirationsfrekvens
- Hud: Bleg, kold, klamtsvedende (Neurogent shock: varm og tør. Blodforgiftningsshock: evt. varm, blussende)
- Arytmier
- Tachykardi, bradykardi. (Neurogent shock: normal / langsom; kardiogent shock; hurtig / langsom) Obs. Hjertemedicin som nedsætter hjertefrekvensen
- Evt. bevidsthedssvækkelse
- Evt. urticaria, larynx- / angioødem
- Evt. smerter.
Vurdering og behandling:
- Initial vurdering af patienter ABCDE-principper.
- Ultralyd (Akutlægebil)
- Ud fra symptombillede og klinisk arbejdshypotese indledes behandling i henhold til egen kompetenceprofil og specifikke medicin- og behandlingsinstrukser.
- Iltbehandling målrettes til en SpO2 på 94-98% (88-92% for KOL-patienter)., evt. støtteventilation.
- Tidlig iv-adgang(e) og evt. væskeindgift, se nedenfor
- Lejring a.m. Trendelenburg, dog ved AKS og hjertesvigt, med eleveret hovedgærde
- Ambulance: Tilkald og afmelding af akutlægebil, Vejledning for ambulancetjenester. Evt. telefonisk konsultation med AMK-læge.
- Hvor relevant/muligt: stands blødningen (kompression, reduktion af fraktur, bækkenslynge, tourniquet)

Kommentarer til enkelte akutte tilstande med kredsløbspåvirkning
Blødningsshock
- Anlæggelse af iv-adgang må IKKE forsinke transport til nødvendig kirurgisk behandling men kan forsøges anlagt under transport 
- 2 store iv-adgange helst i overekstremitets-vener eller halsvener (Akutlægebil)
- Max 2 forsøg på iv-adgang på den bevidsthedspåvirkede, nedblødte patient – derefter intraossøs adgang (Akutlægebil)
- Der skal kun gives væskeinfusion ved svag / ikke-palpabel radialis-puls/systolisk blodtryk under 80 mmHg eller bevidsthedspåvirkning som følge af nedblødning eller neurotraume.
- Ved nedblødning gives refrakte (opdelte) doser krystalloid 200 ml ad gangen - isoton NaCl eller LyoPlas, jvf. VIP LyoPlas, præhospitalt (Akutlægebil) - indtil palpabel radialis-puls eller retablering af bevidsthedsniveau
- Akutlægebil: Ved neurotraume (GCS < 9) gives samtidig hyperton NaCl (7,5 %) mhp sys BT > 110
- Der må IKKE gives krystalloid-infusion med trykpose i præhospital sammenhæng fraset ved io infusion.
Hypovolæmisk shock af anden årsag end akut blodtab (brandsår, diarre, nyresygdom mv.)
- Intravenøs væsketilførsel med krystalloid (isoton NaCl) med henblik på normalisering af vitalparametre og almentilstand.
Kardiogent shock:
- Understøttende væskebehandling (isoton NaCl) ved mistanke om samtidig hypovolæmi - evt i kombination med inotropika (Akutlægebil). Behandling rettes primært mod grundsygdom.
Anafylaktisk shock:
- Adrenalin er vigtigst i behandlingen. Volumen-terapi med isoton NaCl til støtte af hypovolæmi som følge af kapillærlækage.
Blodforgiftningsshock:
- Tidlig intravenøs væsketilførsel med krystalloid i form af isoton NaCl (hyperton NaCl kontraindiceret) under hensyntagen til oxygenering (lungestase) 
- Akutlægebil: Evt. vasopressor (Noradrenalin, Adrenalin, Efedrin, Metaoxedrin).
Neurogent shock (spinalt shock):
- Kombination af væske- og vasopressor-terapi mhp MAP > 85. Der findes ikke evidens for valg af væsketype, hvorfor isoton NaCl må anbefales. Noradrenalin, Adrenalin, Efedrin, Metaoxedrin som vasopressor (Akutlægebil).
Obstruktivt shock:
- Akutlægebil: Nåledekompression ved bestyrket mistanke om trykpneumothorax
- Akutlægebil: Pleuradrænage / minithoracotomi ved tegn på betydende pneumo- / hæmothorax, evt. forudgået af nåledekompression.
- Akutlægebil: Massiv Lungeemboli: Hurtig indgift af NaCl iso. Ved totalt kredsløbssvigt overvejes transport under pågående HLR med henblik på trombolyse / trombektomi inhospitalt.
Monitorering:
- RF, SaO2, EtCO2
- P, BT, EKG, kapillærrespons
- GCS, pupilforhold, Blodsukker
- Evt. EKG-12 hvis relevant.
En kritisk patient revurderes minimum hvert 5. minut.

Ansvar og organisering
Ambulanceansvarlig overlæge i Akutberedskabet delegerer kompetencerne beskrevet i denne vejledning til ambulancebehandlere og paramedicinere, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden.
Præhospital lægelig chef i Akutberedskabet delegerer kompetencerne beskrevet i denne vejledning til lægeassistenter og anæstesisygeplejersker, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden.
Ambulanceansvarlig overlæge i Akutberedskabet er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til instruksen i ambulanceberedskabet. Ambulanceleverandørerne er ansvarlige for den lokale implementering hos ambulancepersonalet.
Sektionsledere ved 1-1-2 Præhospital Akutmedicin er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab til instruksen blandt personalet, der varetager tjeneste ved akutlægebiler og øvrige specialkøretøjer.
Præhospitalt sundhedsfagligt personale, der varetager præhospital tjeneste for Region Hovedstaden har et selvstændigt ansvar for at sætte sig ind i nærværende vejledning og overholde den i det daglige virke.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
VIP-vejledninger:
- Vurdering, revurdering og observation af præhospital patient
- Vejrtrækningspåvirkning, Præhospital håndtering af
- Bevidsthedspåvirkning, Præhospital håndtering af
- Kramper, Præhospital behandling af
- Akut koronart syndrom, Præhospital håndtering
- Fysisk traume, Præhospital håndtering af
- Hovedtraume, Præhospital håndtering
- Tilkald og afmelding af akutlægebil, Vejledning for ambulancetjenester
- Lægefaglig rådgivning af præhospitalt personale, Fremgangsmåde ved
- LyoPlas, præhospitalt
- Noradrenalin i akutlægebiler
Faglige referencer:
- Injured Patient. J Trauma 2009;67:389-402.
- Fluid Resuscitation in pre-hospital trauma care: a consensus wiew. J R Army Med Corps 2001;147:147-152.
- Bickel WH, Wall MJ, Pepe PE: Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 1994;331;1105-1109.
- Kaweski SM, Sise MJ, Virgilio RW: The effect of prehospital fluids on survival in trauma patients. J Trauma 1990;30:1215-1218.
- Seamon MJ, Fischer CA, Gaughan J et al: Prehospital procedures before emergency department thoracotomy: ”scoop and run” saves lives. J Trauma 2007;63:113-120.
- Carducci B, Stein K: Intravenous mantenance with a saline lock intermittent infusion device in the prehospital environment. Prehosp Disaster Med. 1994;9:67-70.
- Cooper DJ, Myles PS, McDermott FT et al: Prehospital hypertonic saline resuscitation of patients with hypotension and severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:1350-57.
- Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM: Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma 2002;52:1141-46.
- Hambly PR, DuttonRP: Escess mortality associated with the use of a rapid infusion system at a level 1 trauma center. Resuscitation 1996;31:127-133.

Bilag
Ingen