Palliativ Udgående Specialiseret Tilbud (PUST) til patienter med livstruende lungesygdom (Non-Malign/Medicinsk Palliation) - planområde syd

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
 

Formål

PUST ønsker, at tilbyde patienter med livstruende lungesygdom, stor symptombyrde og komplekse palliative behov i planområde syd, en individuelt tilpasset palliativ indsats. PUST flytter opmærksomhed fra standard kontroller til individuelt tilpasset lindring af fysiske, psykiske, eksistentielle og sociale symptomer og udfordringer med det formål at øge patientens livskvalitet. PUST er baseret på samspillet mellem specialiseret palliation og lungemedicin med særlig fokus på relation, kontinuitet, tilgængelighed og patient- og pårørendeinvolvering. Formålet med tilbuddet er: at øge tilgængelighed af sundhedsprofessionelle, når patienten har brug for hjælp, forbedre patienternes viden om symptomhåndtering og sygdom for herved at gøre dem bedst mulig i stand til at klare deres hverdag med sygdom, såvel som aktiv involvering af og støtte til de pårørende. Dette opnås bla. ved Advance Care Planning (ACP), hvorved patienterne inddrages, og deres værdier og holdninger tydeliggøres i ønsker til fremtidig behandling. Ligeledes arbejdes der for, at den tværfaglige tilgang bidrager til, at optimere det tværsektorielle samarbejde til gavn for patienten.

Tilbage til top


Definitioner

Palliation: Den palliative indsats defineres nationalt og internationalt i henhold til WHO’s definition fra 2002:

”Den palliative indsats har til formål at forbedre livskvaliteten hos patienter og pårørende, som står over for de problemer, der er forbundet med en livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig identifikation/ diagnosticering og omhyggelig vurdering og behandling af smerter og andre problemer, af fysisk, psykisk, social og åndelig art”.

Organisatorisk inddeles den palliative indsats i et specialiseret niveau med palliation som primært område, der omfatter palliative enheder, hospices og palliative teams, og et basisniveau, omfattende øvrige sygehusafdelinger og primærsektoren (praktiserende læger, hjemmeplejen og plejehjem /aflastningsenheder).

PUST: Palliativ Udgående Specialiseret Tilbud: Tværfagligt specialiseret palliativt tilbud tilpasset patienter med livstruende lungesygdom- se forløbsbeskrivelse bilag 1

ACP: Advance Care Planning, samtale og aftaler om livet med alvorlig sygdom og ønsker for hvordan det skal leves i den sidste tid.

CM: Case Manager, fast kontaktsygeplejerske med tovholderfunktion for tværfaglige og tværsektorielle interventioner og relationer.

PAL: Patient Ansvarlig Læge

KOL: Kronisk Obstruktiv Lungesygdom

ILS: Interstitiel Lunge Sygdom

Tilbage til top


Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er læger, sygeplejersker og andre, som ønsker at vide mere om det specialiserede palliative tilbud til patienter med livstruende lungesygdomme. Hvis nedenstående ikke er fyldestgørende henvises til forløbsbeskrivelse bilag 1

Anvendelsesområdet dækker alle patienter tilknyttet PUST, i praksis primært patienter med KOL og ILS.

Patienterne tilknyttes en CM og en Patient Ansvarlig Læge (PAL), som vil følge dem, og som patienterne har mulighed for at kontakte ved respiratoriske eller andre problemstillinger fx smerter eller angst. Ved et indledende visitationsbesøg vurderes patienten og aftaler for hyppighed og formål med kontakten planlægges og justeres efterfølgende. Det behovsrettede tilbud betyder udover det fast tilknyttede team af PAL og CM

Tilbage til top


Fremgangsmåde

Henvisning kan ske fra hospitalsafsnit og ambulatorier, sandsynligvis primært fra det lungemedicinske speciale på Hvidovre Hospital, samt eksternt fra (lungemedicinske) afdelinger og ambulatorier på hhv. Amager og Glostrup hospitaler, såvel som fra praktiserende speciallæger i almen medicin i planområde syd

Inklusion af patienter i Medicinsk Palliation Lungesygdomme

Patienter, der henvises til palliativ indsats grundet livstruende lungesygdom, skal opfylde følgende kriterier:

Henvisningskriterier som differentierer sig fra de generelle, og er målrettet patienter med KOL og ILS:

Inklusion af patienter med ILS ved indfrielse af 2 ud 3 nedenstående kriterier:

  1. FVC< 50% af forventet.

  2. TLCO< 30% af forventet.

  3. Bruger af hjemmeilt.

 

Inklusion af patienter med KOL baseres således på minimum 3 af følgende 5 kriterier, hvoraf punkt 1 er obligatorisk:

  1. FEV1 <40 % 
  2. CAT-score20 i composit-score
  3. 2 exacerbationer pr. år eller  1 indlæggelses krævende exacerbation pr. år
  4. mMRC3 eller MRC ≥4
  5. Bruger af hjemmeilt

 

Samarbejdsaftaler og arbejdsgange

 

Dokumentation og kodning

OBS Aktionsdiagnosen bør være: DZ515s - Kontakt mhp specialiseret palliativ indsats

Notattyper

Telefonopkald - Oprettes som opkald

AOP – bruges ved den indledende vurdering

Samtale – bruges ved ACP samtalen (ACP-vurderingsskema + tilhørende notat)

Behandlingsniveau – der oprettes et behandlingsniveaunotat ved læge

Kontinuation – bruges ved øvrige af læge

Statusnotat – bruges af sygeplejersker

Behandlings plan – oprettes med information om palliativ behandlingsplan incl. behandlingsniveau ved ACP samtalen. Behandlingsniveau anføres også i et behandlingsniveaunotat

 

Der kodes med følgende ydelser

Telefonkonsultation (BVAA33a)

Klinisk kontrol (ZZ0151)

Hjemmebesøg (AAF6)

For at dokumentere og lave træk på sygeplejemæssige opgaver, der ligger i PUST og differentiere kontakttyper, er det vigtigt, at følgende koder bruges afhængig af, hvem der har været kontakt til ved telefon, mail eller hjemmebesøg.

Tilbage til top


Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen er ansvarlig for implementering 

 

 

Tilbage til top


Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

Tilbage til top


Bilag

Forløbsbeskrivelse PUST.pdf

Tilbage til top