Genveje
Genveje
Målgrupper og anvendelsesområde
Markørundersøgelse (flowcytometri)
Molekylærbiologiske undersøgelser
Dokumentation i Sundhedsplatformen
Bilag 1: Pausering af AK behandling ved knoglemarvsbiopsi, lumbalpunktur og CVK
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedsfagligt personale i Infektionsmedicinsk Afdeling.
Baggrund
Knoglemarvsundersøgelse kan anvendes til:
- Histopatologisk diagnostik af primære hæmatologiske lidelser.
- Vurdering af knoglemarvens plasigrad.
- Påvisning af marvfremmede elementer.
- Mikrobiologisk diagnostik.
Knoglemarvsundersøgelse kan yderligere udbygges med undersøgelse af marvaspirat med:
- Histogenetisk kromosomundersøgelse (indiceret almindeligvis kun ved visse myeloproliferative tilstande).
- Immunologisk markørdiagnostik (indiceret almindeligvis ved lymfoproliferative tilstande).
Fremgangsmåde
Knoglemarvsundersøgelse består af:
- Marvaspirat
- Knoglebiopsi
og suppleres samtidigt med:
- Udstryg af perifert blod fra øreflip - som reference.
Forholdsregler
Følgende punkter skal være opfyldt før biopsien påbegyndes:
- Acceptable biopsi-forprøver
- Tilstrækkelig pausering af evt. blodfortyndende behandling (se bilag 1)
Bioptøren skal kende indikationen for undersøgelsen samt hvilke prøver, der skal tages, dvs dette skal fremgå af procedureoplægget.
Blodprøver/forprøver må som udgangspunkt maksimalt være 7 dage gamle.
Biopsien kan tages uden nye blodprøver, såfremt der i procedureoplægget til knoglemarvsbiopsien er angivet, at “blodprøver fra følgende dato …. er tilstrækkelig som præ-prøver”.
Der skal foreligge B-hæmoglobin, -leukocytal, -trombocyttal (trombocyttal skal være >20).
Der er kun behov for måling af INR hos patienter i warfarinbehandling (skal ligge under 3).
Kontraindikation i øvrigt er lokalinfektion, sårdannelse, større hæmatom eller nylige kirurgiske procedurer ved punkturstedet, hæmorrhagisk diatese (relativ kontraindikation) eller cirkulatorisk og respiratorisk instabilitet (relativ kontraindikation).
Procedure
Knoglemarvsundersøgelse udføres med særlige kanyler. Teknik for undersøgelsen kan variere for de enkelte typer, men principperne er ens for de enkelte typer.
Der biopteres almindeligvis fra crista iliaca med bagre adgang sv.t spina iliaca posterior superior (SIPS).
Link til youtube video med Ranfac Snarecoil kanylen:
https://www.youtube.com/watch?v=UVWKKFyz9zM
Link til youtube video med Argon T-lock kanylen:
https://www.youtube.com/watch?v=gGvwsP_N0dk
- Med patienten lejret i sideleje lokaliseres SIPS ved palpation.
- Efter huddesinfektion lægges lokal anæstesi i hud, underhud samt på periost, idet især sidstnævnte sikres infiltreret i mindst 1 cm's omkreds af det forventede punktursted.
- I ventetid på lokalanæstesiens effekt udføres udstrygningspræparat af øreblod. Der skal sendes 4 udstrygningspræparater på objektglas mærket med patientens cpr.nr., samt med stort P.
- Med steril teknik desinficeres huden omkring biopsistedet, der påsættes hulstykke og der laves en lille incision i huden med et lancetblad. Knoglemarvskanylen føres nu ind med obturator isat, idet man sigter mod spina iliaca anterior superior. Når nålen står fast mod knoglen, og man har sikret sig anæstesien virker, presses og roteres kanylen ind i marvhulen.
- Når knoglemarvskanylen ligger i marvhulen fjernes obturator (se link til video overfor), idet denne fortsat holdes steril, og der aspireres med steril sprøjte ca. 4 ml knoglemarv ved forsigtig sugning. Ved udhentning af større mængder knoglemarv eller for voldsomt sug, vil den aspirerede marv blot blive blodtilblandet.
- Der udføres 10 udstrygninger af en lille dråbe marv på objektglas, der i forvejen er forsynet med patientens cpr.nr., 2 ml af marvaspiratet sendes som koagel i Lilly's væske.
- Knoglebiopsi udføres ved at kanylen retraheres til den netop slipper compacta, hvorpå obturator indsættes og kanylen atter avanceres i roterende, pressende bevægelser nogle millimeter ind i compacta, så nålen har sat sig fast. Det er vigtigt at nålen holder den samme retning når man borer med et moderat tryk. Herefter fjernes obturatoren, mens man holder resten af biopsinålen i boreretningen. Man fortsætter med at bore 1,5 - 2 cm ind, så langt at der opnås 1 cm lang spongiosa-bid. (Alternativt kan man, når aspiratet er udhentet, bore den hule biopsinål (uden stiletten isat) 1,5 - 2 cm længere ind.) Ved anvendelse af Snarecoil sættes den grå pal i lock position. Efter et par roterende bevægelser retraheres hele kanylen, og biopsien skubbes forsigtigt ud på et objektglas, efter at den grå pal er skubbet tilbage i open position, ved anvendelse af stilet (se ovenstående video)
- Der udføres 3 imprintpræparater på objektglas, som i forvejen er rengjort og mærket med patientens cpr.nr. Imprintpræparatet udføres ved forsigtigt at rulle og duppe biopsien på glassenes overflade. Biopsien fikseres herefter i Lilly's væske.
- Indstiksstedet komprimeres med gaze-serviet til blødningen standser. Jod afvaskes med sprit-svab. Der påsættes plaster og evt spongostan.
Herefter ligger patienten på ryggen i 20 min. til kompression af indstiksstedet for at forhindre hæmatomdannelse. - Præparater med biopsi og koagel sendes til Patologiafdelingen med udfyldt patologiseddel. Husk angivelse af indikation for undersøgelsen.
Supplerende analyser
Udvidet undersøgelse kan inkludere cytogenetik, molekylærbiologiske undersøgelser og flowcytometri (markørundersøgelse). Disse undersøgelser foretages ofte ikke i infektionsmedicinsk regi, da malign hæmatologisk sygdom erkendes i marvundersøgelsen. De udvidede undersøgelser foretages i hæmatologisk regi efter henvisning. Ved tvivl konfereres med hæmatologisk bagvagt på Rigshospitalet.
Kromosomundersøgelse
Kromosomanalyse er et supplement til de øvrige diagnostiske undersøgelser, og bruges overvejende i diagnostikken af:
- Myelodysplastisk syndrom (MDS)
- Kronisk myeloid leukæmi (CML)
Herudover har karyotype prognostisk betydning og benyttes til klassifikation af leukæmier. Kromosomanalyse til disse formål er en hæmatologisk specialistopgave.
Markørundersøgelse (flowcytometri)
Et supplement ved mistanke om:
- Akut leukæmi
- Malignt lymfom
- Myelomatose
- CLL (her er perifer markørundersøgelse diagnostisk tilstrækkelig, og knoglemarvsundersøgelse kan undlades)
Ved best.ord. i SP: procedure ID EPC00242
Molekylærbiologiske undersøgelser
- MPN genpanel ved mistanke om myeloid proliferativ neoplasi (f.eks. polycytæmia vera og essentiel trombose)
Ved best.ord. i SP, hhv.: procedure ID NPU54559 (marv) og NPU54548 (blod)
- MDS genpanel ved mistanke om myelodysplastisk syndrom
Ved best.ord. i SP: procedure ID EPC00161
Begge kan udføres på perifert blod eller knoglemarv. Ved mistanke om MDS foretrækkes analyse på knoglemarv.
Komplikationer
- Blødning lokalt og retroperitonealt. Periostalt hæmatom, kan opstå i visse tilfælde og give længerevarende ømhed og smerter i op til 3-4 uger.
- Infektion.
- Mange patienter vil i dagene efter undersøgelsen have smerter svarende til indstiksstedet og/eller ømhed i bækkenet. Disse kan afhjælpes med paracetamol max 1 g x 4 dgl.
- Ved excessiv infiltration med lidokain, kan patienterne i sjældne tilfælde opleve kraftnedsættelse i samsidige ekstremitet. Dette sker kun i de tilfælde, hvor lokalanæstesien kommer i tæt kontakt med benets nerver.
Dokumentation i Sundhedsplatformen
Notat type: Procedurer
Procedurenavn: UDTAGELSE AF KNOGLEMARV
Smartphrase .INFHHKNOGLEMARV
Bilag
Bilag 1: Pausering af AK behandling ved knoglemarvsbiopsi, lumbalpunktur og CVK
Kilde: Dansk Hæmatologisk Selskab
Ansvar og organisering
Instruksen er gældende for Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Pausering af AK behandling ved knoglemarvsbiopsi, lumbalpunktur og CVK (Dansk Hæmatologisk Selskab):