Journalføring og lægelige funktioner i Geriatrisk Ambulatorium

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 


Målgrupper og anvendelsesområde

Instruksen omhandler områderne:

·       Henvisningsveje og patienterne i MA22

·       Lægens arbejdsdag i MA22/praktiske arbejdsgange

·       Journalvejledning

·       Epikriser

·       Undersøgelser/procedurer i MA22

·       Genoptræning i MA22

Tilbage til top


Definitioner

Tilbage til top


Fremgangsmåde

Henvisningsveje:

1.     Patienter henvist til efterambulant forløb efter indlæggelse i geriatrisk sengeafsnit M33/43

2.     Patienter henvist af egen læge

3.     Patienter henvist af Geriatrisk Team (efter tilsyn på indlagt patient)

4.     Patienter henvist af Geriatrisk Team (efter hjemmebesøg)

5.     Patienter henvist fra anden hospitalsafdeling
 

Patienterne i MA22

A. Kontrolpatienter efter indlæggelse M33/43

henvist til for eksempel

·       Færdiggørelse af udredningsprogram

·       Opfølgende kontrol

·       Svar på undersøgelser

 

B. Patienter henvist fra egen læge eller Geriatrisk Team til udredning/behandling af geriatriske sygdomsbilleder for eksempel

·       Gangbesvær

·       Depressionsvurdering

·       Smerter og funktionstab

·       Vægttab

·       Urinincontinens

·       Polyfarmaci mhp medicinsanering

 

C. Fald og svimmelhedspatienter henvist til faldklinikken til udredning/behandling fra

·       Egen læge 

·       Geriatrisk Team, M33/43 eller anden hospitalsafdeling

·       Ortopæd-kirurgisk afdeling

 

D. Fald og svimmelhedspatienter henvist til Regionsfunktionsklinikken til udredning/behandling af obs vestibulær og/eller autonom dysfunktion.

·       Henvist fra de geriatriske faldklinikker på BBH/FH, Amager eller Hvidovre 

 

Lægens arbejdsdag i MA22/praktiske arbejdsgange

###TABEL_1###

*Dog mandage 8.30-9.30:      Tværfaglig Faldkonference

 

Sygeplejerske måler ved 1. fremmøde: Blodtryk, puls, højde, vægt og beregner BMI. Kan trækkes ind i journal som smartlinks.

 

Husk efter alle patientkontakter:

·       At give besked til kontaktsygeplejersken vedrørende plan, herunder hvilke blodprøver der ønskes taget

·       Diverse henvisninger/radiologiske undersøgelser (best. ord)

·       Ajourføre FMK, sende recepter til server

·       Oprette GOP i SP hvis relevant

·       Registrere relevante diagnosekoder og tilknytte disse til MA22-forløbet

 

     

Orientering af praktiserende læge

Der går altid kopi af journalnotat til egen læge (sendes via læge eller af sekretær).

 

Der arbejdes i MA22 med følgende typer af journalnotater:

1. Fuld ny journal AOP

Udfærdiges af læge ved lægemodtagelsen af ny patient i MA22, henvist fra egen læge, eventuelt via Geriatrisk Team, eller henvist fra anden hospitalsafdeling (brug gerne smarttext).

Basisoplysninger:

Årsag til aktuel patientkontakt. Henvist af:

Ved fremmødet i MA22 ledsaget af:

Tidligere: Kort resume af tidligere sygdomme og kendte kroniske sygdomme. Sidst indenfor det sidste år? Indlagt?

Aktuelle symptomer: Gerne i punktform, for eksempel: 

”Frembyder følgende problemstillinger: 1. Ernæringsproblematik, 2. Faldtendens, 3. Smerteproblematik" og så videre (beskriv under hvert punkt relevante symptomer, hvor længe problemet har bestået samt tidligere udredning og behandling).

Øvrige organsystemer:

CNS (Centralnervesystemet): Spørg altid til syn, hørelse, humør og hukommelse. Spørg til søvnkvalitet og døgnrytme.

CP: Spørg til kardiopulmonale symptomer.

GI: Spørg til appetit, øvre dyspepsi, kvalme, vægttab. Spørg til afføringsproblemer.

UG: Spørg til vandladningsproblemer, imperiøsitet, incontinens, nykturi.

Ekstremiteter/bevægeapparat: Spørg til bevægeindskrænkninger, ødemer, sår, smerter og føleforstyrrelser.

Smerter: Spørg altid til smerter. Evt. smerter kvantiteres med NRS (Neutral Rationel Skala) fra 0-10, hvor 0 er fravær af smerter og 10 er de værst tænkelige smerter).

Funktionsniveau (punktet udfyldes for faldpatienter af sygeplejerske, trækkes ind i journal via smartlink (.samtalenotat)

Her beskrives patientens funktionsniveau: Transfer, gangfunktion indendørs og udendørs, personlig hygiejne, påklædning, toiletbesøg. IADL aktiviteter: Laver patienten selv mad, administrerer patienten selv medicin?

Socialt (punktet udfyldes for faldpatienter af sygeplejerske, trækkes ind i journal via smartlink (.samtalenotat)

Boligform. Familieforhold (gift, aleneboende, netværk). Sociale hjælpeforanstaltninger (hjemmehjælp, hjemmesygeplejerske, madudbringning, dagcenter/daghjem tilknytning, træningstilbud, hjemmesygeplejerske til medicindosering/dosisdispensering fra apoteket).

Husk at beskrive eventuelt caregiver burden og eventuel funktionsnedsættelse hos ægtefælle/nærmeste kontaktperson.

Tobak

Alkohol, tidligere eller aktuelt misbrug

Medicin:  Aktuel medicinstatus ved modtagelse i MA22 (fra FMK)

Objektivt :

·       Bevidsthedsniveau, orienteringsgrad og psykisk status/stemningsleje. Kontakt og fremtoning. Sprogfunktion.

·       Almentilstand. Blodtryk og puls. Ernæringstilstand: Højde, vægt og BMI.

·       Øjne

·       Cavum oris obs tandstatus

·       Collum

·       Stet c

·       Stet p

·       Abdomen/mammae

·       Extremiteter: herunder grov neurologisk undersøgelse incl lateraliserede udfald? og reflekser, ødemer?, tegn              på kronisk venøs insufficiens?

·       Gangfunktionen som den er observeret i forbindelse med journaloptagelsen.

 

Plan (behandlingsplan): Plan for forløbet i MA22: Resumer vigtigste problemstillinger, ordinationer og plan for hvornår patienten igen skal ses af læge.

For eksempel: Der foreligger følgende problemstillinger, gerne i punktform. Plan for videre udredning og behandling af disse.

Ordinationer rp. af undersøgelser og eventuelt medicinændringer/ernæringstilskud.

Plan for hvornår patienten skal ses igen for eksempel ”ny lægetid når svar på ovennævnte undersøgelser”.

Samtykke: Husk at notere at "patienten er orienteret om og har accepteret ovennævnte plan”.

 

2. Resumerende ny journal

Udfærdiges af læge ved lægemodtagelsen af ny patient i MA22, henvist efter indlæggelse på M33/43. Gøres så kort og præcis som muligt.

Indeholder følgende punkter:

Årsag til henvisningen: "xx årig mand/kvinde henvist til opfølgning i MA22 efter indlæggelsesforløb i afsnit M33/43 i perioden XX-XX under diagnosen xx".

Tidligere: Nævn vigtige kroniske tilstande.

Aktuelle: Kort resume af aktuelle sygdomsforløb, herunder evt. interkurrent sygdom siden udskrivelsen. Herefter gerne kort oversigt over aktuelle problemer:

·       Problem 1

·       Problem 2

Funktionsniveau: Se ovenfor. Hvordan er det gået siden udskrivelsen?

Socialt: Se ovenfor. Hvordan er det gået siden udskrivelsen?

Medicin: Der skal ved modtagelsen altid noteres eksakt medicinstatus (fra FMK).

Øvrige organsystemer: Kun ved behov.

Objektivt: Altid puls, blodtryk, højde, vægt, BMI og almentilstand. I øvrigt kun efter behov/alt efter aktuelle problemstilling.

Plan (behandlingsplan): Plan for forløbet i MA22: Check plan i best. ord. og epikrise fra sengeafdelingen. Resumer vigtigste problemstillinger, ordinationer og plan for hvornår patienten igen skal ses af læge.

Det skal noteres at patienten er orienteret om og har accepteret ovennævnte plan.

 

3. Ambulante notater i øvrigt

Hvem er til stede ved kontrollen (patienten alene eller patient og pårørende).

Gøres så korte og præcise som muligt.

Gøres problemorienteret: fx. Ad problem 1:

Ved medicinændringer, noter altid hvordan medicinændringer effektueres, fx. ”ovenstående medicinændring effektueret ved kontakt til hjemmesygeplejerske ved sygeplejerske NN”.

Husk plan for hvornår patienten skal ses igen.

Husk Samtykke til plan:

Det skal noteres at patienten er orienteret om og har accepteret ovennævnte plan.

Husk at notere vedr. udleveret skriftligt informationsmateriale

 

4. Notat fra tværfaglig konference (faldkonference), se i øvrigt Faldinstruks :

Skal indeholde følgende 

·       Resume af faldudredningens resultater.

·       Plan vedrørende eventuelt træning, herunder GOP (genoptræningsplan).

·       Plan for det videre forløb med tidshorisont, herunder plan for informationssamtale.

Brug smartlink der trækker relevante undersøgelsesresultater ind.

5. Telefonkonsultation

Notat i journal efter opringning/telefonisk kontakt med patient/pårørende eller hjemmepleje vedrørende behandlingsmæssige eller udredningsmæssige tiltag. For eksempel meddelelse om bivirkninger af medicin medførende dosisændring eller anden kontrol, receptfornyelse, svar på blodprøver.

 

6. Epikriser/Afsluttende notat

A. Fuld epikrise (under afrund besøg i SP - ambulant epikrise til e.l., slet hvad ikke findes meningsfyldt)

Udfærdiges ved afslutning af MA22-patientforløb for patient, hvis forløb er startet af nyhenvisning fra egen læge eventuelt via Geriatrisk Team, eller henvisning fra anden hospitalsafdeling.

·      Kort resume af udrednings og behandlingsforløbet i MA22, herunder væsentlig fund, behandlinger og medicinændringer i forløbet.

·      Status over patientens funktionsniveau og almentilstand ved afslutningen.

·      Plan for videre kontrol og behandling (gerne i punktform), herunder udfyld vedr. "opfølgning hos e.l.", husk               Genoptræningsplan hvis relevant.

·      Oplysninger om hvad der er sagt til patienten (eventuelt ”Patienten er informeret om og har accepteret                     ovennævnte plan”).

·      Medicinstatus ved afslutningen (trækkes automatisk ind fra FMK via epikriseskabelonen).

·      Tjek ved afslutningen at diagnoselisten er opdateret/korrekt.

 

B. Supplerende epikrise (samme skabelon som ovenfor, slet hvad ikke findes meningsfyldt)

Anvendes ved MA22-patientforløb, der har været i direkte forlængelse af indlæggelsesforløb i M33.

Indled f.eks. med ”XX årig..fulgt i MA22 i forlængelse af indlæggelse på geriatrisk sengeafsnit M33. Der henvises til epikrise herfra." Herfter kort resume af MA22 forløbet, funktionsniveau ved afslutningen (hvis relevant), samt plan for videre kontrol og behandling.

Ofte vil det være tilstrækkeligt med indsættelse af seneste notat i epikriseskabelonen. 

 

Procedurer/undersøgelser i MA22

Blodprøver/EKG:

Sygeplejerske laver alle best. ord. på blodprøver og ekg.

Der tages dagligt blodprøver og EKG i MA22 på runde fra Klinisk biokemisk afdeling. Sygeplejerske i MA22 tager derudover blodprøver ved behov.

Vestibulær undersøgelse:

Udføres på fast tidspunkt som led i faldudredning (tirsdage og torsdage). Kontaktsygeplejerske booker tid.

Bestilles af læge ved best ord "Vestibulærundersøgelse, regionsfunktion"

Fysioterapeutisk vurdering:

Udføres som led i faldudredning (kontaktsygeplejerske booker tid), herunder muskelstyrkebestemmelse og balancevurdering.

Faldundersøgelse ved sygeplejerske:

Udføres som led i faldudredning.

Herunder biotesiometri, synsundersøgelse (visus), ortostatisk blodtryksmåling, kognitiv testning (MMSE og evt. ACE), vurdering af emotionel funktion (GDS).

Blærescanning

Udføres som led i udredning af urinincontinens (Urininkontinensinstruks regional)

 

Genoptræning i MA22

Faldpatienter, som er under tværfaglig udredning og behandling i Faldklinikken i MA22, kan tilbydes specialiseret genoptræning i MA22 i en periode. Beslutning herom tages ved ”Faldkonferencen”. Den specialiserede genoptræning ydes som holdtræning to gange ugentligt i en 6 ugers periode. Patienter med autonom dysfunktion og/eller vestibulær dysfunktion kan trænes i 12 uger.

Lægen opretter i SP Genoptræningsplan (type specialiseret) og udfylder feltet "Helbredsforhold" med kort resume fra faldkonferencen. Sekretær sørger for den videre udfyldelse og fremsending til patientens hjemkommune. Kommunen betaler for genoptræningen og transport til denne. Sekretær koder med GOP ZZ0175Y.

Ved afslutning af træning i faldklinikken tages stilling til om patienten skal fortsætte med almen genoptræning i kommunen.

 

 

Tilbage til top


Ansvar og organisering

 

Tilbage til top


Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

Tilbage til top


Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top


Bilag

 

Tilbage til top