Sundhedspersonale der er involveret i udredning og behandling af patienter med infektiøs endocarditis (IE).
Endovaskulær mikrobiologisk infektion af kardielle strukturer (f.eks. native klapper, atrialt eller ventrikulært endokardium) inkluderende endarteritis af de store intrathorakale kar (f.eks. i en persisterende ductus arteriosus, arteriovenøse shunts eller coarctatio aortae) eller af intrakardielle fremmedlegemer (f.eks klapproteser, pacemaker eller ICD-elektroder).
Baggrund og formål
Som akuthospital varetager hospitalet i henhold til specialebeskrivelsen behandling af patienter med IE.
Der indlægges årligt cirka 30 patienter med IE på afdelingen. Der er således tale om en forholdsvis lille patientgruppe. Imidlertid rummer netop denne patientgruppe forløb, som er af stor klinisk udfordring, dels på grund af en høj grad af kompleksitet, dels på grund af forløbenes langvarige karakter.
Kompleksiteten viser sig bl.a. ved, at patienterne er svært syge med flere comorbiditeter, hvilket ikke kun påvirker dem fysisk, men i høj grad også psykisk. De er desuden i risiko for at udvikle alvorlige komplikationer, hvilket gør, at der ofte er behov for et multidisciplinært behandler-team bestående af en mikrobiolog, infektionsmediciner, kardiolog, thoraxkirurg osv.
Varigheden af indlæggelserne kan være op til 6 uger, dvs. gruppen beslaglægger i størrelsesordenen 1.200 sengedage årligt. Med implementering af POET-resultaterne er det nu muligt at afkorte indlæggelsen for antagelig halvdelen af patienterne betydeligt.
Formålet med denne forløbsbeskrivelse er at ensrette endocarditis patientens vej fra diagnose til afsluttende kontrol i kardiologisk ambulatorium.
Planområde SYD har et samlet optageområde på 550.000 borgere, hvor kardiologien fordeler sig på tre matrikler: Amager 200.000 borgere, Hvidovre 210.000 borgere og Glostrup 140.000 borgere. Hvidovre Hospital fungerer som satellit til Rigshospitalet, der er drivkraften i Region Hovedstadens endocarditis behandling. Dette skal sikre en mere ensartet håndtering af endocarditis patienterne, bedre patientforløb og styrkelse af det tværsektorielle og tværfaglige miljø.
Afdelingens organisation
Overlæge ###NAVN### (###NAVN###, endocardit ansvarlig)
Overlæge ###NAVN### (###NAVN###, endocardit ansvarlig)
Afdelingslæge ###NAVN### (###NAVN###, endokardit ansvarlig)
Overlæge ###NAVN### (###NAVN###, afdelings ansvarlig)
###NAVN### (Konstitueret Cheflæge)
Chefsygeplejerske ###NAVN###
Ledende oversygeplejerske ###NAVN### (sengeafdeling)
Ledende oversygeplejerske ###NAVN### (kardiologisk ambulatorium)
Andre dedikerede sygeplejersker
Patientforløbsbeskrivelse (Se appendix 1)
Patienterne indlægges på Hjerteafdelingen (115) fra Akut Modtageafdeling (AMA) eller anden afdeling på hospitalet (f.eks. Infektionsmedicinsk) efter kardiologisk tilsyn (oftest bestilt pga. bakteriæmi/mislyd) og efter vurdering med transthorakal ekkokardiografi (TTE).
Ved mistanke om endocarditis, skal der foretages relevante parakliniske og kliniske undersøgelser, helst inden opstart af antibiotikabehandling.
Transesofageal ekkokardiografi (TEE) er i den forbindelse en essentiel undersøgelse, og skal planlægges indenfor 24-48 timer ved fremkomst af endocarditis typisk bakteriæmi. TEE foretages på afdeling 115 og foretages dagligt (fra kl 08:15 til 10:00 på hverdage) og desuden ved behov efter nærmere aftale med kardiologisk bagvagt. TEE’en skal gennemses og godkendes af mindst to speciallæger, hvoraf minimum den ene bør være klap/endocarditis ansvarlig. Dette skal dokumenteres i journalen i form af en dertil oprettet SP ”smartphrase” .endodiagnose, som udover at stille diagnosen også indeholder foreløbigt forslag til behandlingstype- og varighed.
Patienterne skal i henhold til aftale ligge på afsnit 115 gruppe 8, hvor der er dedikeret personale.
Er patienten ustabil eller har udviklet komplikationer (klinisk og/eller paraklinisk) skal ansvarlig læge snarest (i vagttiden kardiologisk bagvagt) konferere patienten med RH (kardiologisk BV, mobil: ###TELEFON###), og derfra overlæge med interesse for endocarditis med henblik på overflytning.
De fleste patienter med mistænkt/verificeret IE skal tidligt i forløbet konfereres med RHs endocarditis team eventuelt ved WEB-KONFERENCE, som foregår hver torsdag. Konferenceoplæg findes som smartphrase (.endokarditiskonferenceoplæg).
Udredning og behandling/pleje
Sygeplejen initieres af modtagende sygeplejerske i gruppe 8, afdeling 115.
Følgende punkter indgår i udredningen/behandlingen (i hht. National Behandlings Vejledning, NBV);
- TTE og TEE ekkokardiografi (TEE gennemføres som regel af tre omgange, start-, midtvejs og ved afslutning).
- identifikation af bakteriologisk ætiologi.
- antibiotikabehandling intravenøs/peroral.
- behandling af hjertesvigt/arytmi.
- identifikation og behandling af primærsygdom (f.eks. tandfokus, GI-kanal – PET og ortopan gennemføres i den forbindelse på alle IE patienter).
- behandling af allerede opståede komplikationer.
- forebyggelse af komplikationer.
- timing af evt. klapkirurgi.
- løbende kontrol af klinisk-, ekkokardiografisk- og paraklinisk behandlingsrespons.
- patienter med ukompliceret højresidig endocarditis (undtaget elektrode/device-endocarditis) kan efter nærmere aftale ligge på Infektionsmedicinsk Afdeling, 112.
Andre specialer, der hyppigt inddrages:
Mikrobiologikonference - Intern
Der afholdes multidisciplinær konference med deltagelse af klinisk mikrobiolog, infektionsmediciner og endocarditisansvarlig kardiolog efter behov og ellers i forbindelse med konference med RH, som nedenfor anført.
Sted; kardiologisk konferencerum.
Endocarditiskonference – RH
Der afholdes WEBBASERET endocarditis konference med RH hver torsdag kl. 12:00-13:00. Til stede endocarditisansvarlig kardiolog fra HvH og RH, mikrobiolog og infektionsmediciner fra RH og HH. Sekretær fra 253 sætter relevante patienter på konferenceliste i SP efter aftale med behandlingsansvarlig læge. Der er udarbejdet en SP smartphrase .endokonf, som skal udfyldes og notatet skal gemmes som et konferencenotat.
Sted; kardiologisk konferencerum.
Indlæggelsesforløb
Teamledelsen er ansvarlige for patientforløbene. Alternativt er opgaven uddelegeret til relevant personale.
Stuegang
For at ensarte stuegangen, sikre at behandlingsvejledningen og antibiotika regimet bliver fulgt og for at sikre, at alle relevante undersøgelser bliver foretaget i tide, skal den stuegangsgående læge anvende en SP smartphrase .endostuegang.
Patienter med endocarditis tilstræbes konfereret ved lægekonferencen regelmæssigt, og hvis muligt internt med endocarditis ansvarlig læge dagligt.
Patienten og de nærmeste pårørende informeres om diagnose og forløb ved indlæggelsen. Specielt er det vigtigt at oplyse om den langvarige indlæggelse der forventes med talrige undersøgelser inklusive blodprøver til følge.
Lægen informerer om selve sygdommen og behandlingen, mulige komplikationer, prognose og monitorering.
Lægen informerer om konsekvenser af indgreb.
Sygeplejersken tilbyder samtale mhp. at patienten kan blive afklaret om, hvilken betydning behandlingsvalg vil få for den enkeltes liv.
Monitorering af behandling sker i henhold til NBV.
Observation og forebyggelse af bivirkninger
Et set-up med personale med særlig interesse for endocarditis vil sikre hurtig detektion af endocarditis komplikationer, behandlingssvigt og snarligt behov for kirurgisk intervention.
Komplikationer til endocarditis/antiobiotika-behandlingen kunne f.eks. være;
Behandlingsvarighed (til enhver tid i henhold til NBV)
Proteseklaps endocarditis og endocarditis, der behandles med klapkirurgi under pågående antibiotisk behandling: altid mindst 6 ugers samlet behandlingsvarighed (dvs. summen af præoperativ og postoperativ varighed af antibiotikabehandling skal være mindst 6 uger) og altid mindst 2 ugers antibiotikabehandling efter operativt indgreb. Er der positivt dyrkningssvar fra det exciderede klapmateriale skal der altid gives mindst 4 ugers postoperativ antibiotisk behandling.
For patienter, som er kandidat til peroral AB i henhold til POET-kriterier, se tabel 7.1 nedenfor (www.cardio.dk/NBV)
Kirurgisk behandling
Som nævnt skal enhver endocarditis patient konfereres internt og eksternt med invasivt center (RH) i initialfasen. Hvad der videre sker, må afhænge af sygdomsudviklingen.
Udskrivelse/epikrise
Skal planlægges i god tid, og først gennemføres 1-2 dage efter at den afsluttende TEE er gennemført og godkendt og der er holdt udskrivnings samtale. Der skal ved udskrivelsen anvendes en SP smartphrase .endoepikrise – som skal sikre at der er taget højde for opfølgning og planlagte undersøgelser.
Opfølgning
Patienterne skal altid udskrives med henblik på opfølgning ved dedikeret sygeplejerske i daghospitalet (257) – dette gælder også IE patienter fra andre optageområder. De skal som udgangspunkt ses efter 1 uge og efter 4 uger. Opfølgningen skal indeholde relevante blodprøver (infektionstal, hgb, nyretal mm.), vitale værdier inklusive temperatur og vægt. Såfremt der er forhøjede/stigning i infektions-tallene skal patienten venyleres. Patienten skal derudover stetoskoperes ved en læge fra ambulatoriet (f.eks. flyver lægen, eller læge fra YL. amb) mhp mislyde. Denne opfølgning skal dokumenteres i SP og der skal anvendes dertil oprettede SP smartphrase .endoopfølgning.
Sygeplejersken skal ved behov konferere patienten med en endocardit ansvarlig kardiolog (MT eller ES) eller ved disses fravær en anden kardiolog med særlig interesse for området.
Der skal desuden planlægges en kontrol TTE, 1 til 3 måneder efter udskrivelsen – som udgangspunkt i 253 ved læge.
###TABEL_1###
Elektiv kirurgi (efter 4-6 ugers AB-behandling)
Patienter som opfylder vanlige kriterier for klapkirurgi, men er stabile.
###TABEL_2###