Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Udvidningsfasen
Uddrivningsfasen
Efterbyrdsfasen
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Formål
At definere den normale fødsel med dens grænseflader samt at beskrive anbefalingerne for behandling ved den normale fødsel.
Målgrupper og anvendelsesområde
Alle jordemødre i gynækologisk/obstetrisk afdeling
Definitioner
Definition: Den spontant indsættende, spontant forløbende og spontant afsluttende fødsel uden tilstødende komplikationer af ét levende barn med normalt fosterskøn (+/- 22%), født i baghovedpræsentation til termin (37+0 – 42+0) jf. Vejledning om jordemødres virksomhedsområde
Fødslen kan stadig betegnes som normal selvom:
-
Der er foretaget amniotomi uden yderligere tiltag
-
Der er anlagt epiduralblokade
-
Der er anlagt episiotomi eller fremkommet bristninger grad 1 eller 2.
Udvidningsfasen
Definition: Denne fase regnes fra fødslens begyndelse til orificium er 10 cm. Fasen inddeles i den latente fase og den aktive fase.
Definition: Latensfasen starter, når kvinden oplever regelmæssige eller uregelmæssige smertefulde veer. Latensfasen medfører modning og afkortning af collum og begyndende dilatation af orificium.
Telefonkontakt til fødemodtagelsen
-
Kvinden identificeres ved cpr nummer
-
Jordemoderen orienterer sig om: Paritet, GA, henvendelsesårsag, mærker hun liv, kvindens anamnese og psykiske tilstand.
Rådgivning ved telefonkontakt eller fremmøde
- Beskrivelse af hvad den latente fase indebærer, at det er normalt, at den kan tage lang tid, og at det kommer til at gå hurtigere, når hun går ind i den aktive fase
- Anbefaling af hvile, også selvom kvinden ikke umiddelbart tror, hun kan
- Anbefaling af mad og drikke
- Information om hvordan kvinden bedst lindres i hjemmet, herunder Paracetamol 1 g
- At kvinden som hovedregel ikke bør indlægges på fødegang, før hun er i aktiv fødsel, da det giver oplevelse af længere fødsler og flere indgreb.
Det vil være god praksis at tilbyde kvinden fremmøde efter individuelt skøn, også selvom hun fortsat skønnes at være i den latente fase, da latensfasen for mange fødende er forbundet med usikkerhed og tvivl.
Ved fremmøde gøres følgende observationer/undersøgelser
-
Vurdering af kvindens anamnese og psykiske tilstand
-
Udvendig undersøgelse (de 4 ydre håndgreb og fosterskøn)
-
Vurdering af barnets tilstand med doptone eller træstetoskop.På indikation foretages CTG undersøgelse, se vejledning
-
Vurdering af ve-aktiviteten manuelt
-
Evt. vaginal eksploration
-
Observation af +/- vandafgang, spænding i hinderne
-
Måling af puls og BT. Ved vandafgang, hvis kvinden virker febril eller ved tachycardi hos barnet måles rektal temperatur
-
Som led i modtagelsen drøftes graviditeten samt forventninger og ønsker til fødslen.
Hvis kvinden skønnes i latensfase opfordres hun til at tage hjem, også selvom det ikke drejer sig om mere end nogle timer. Kvinden bør som hovedregel først indlægges, når hun er i fødslens aktive fase, da indlæggelse før dette tidspunkt øger indgrebsfrekvensen. Kvinden kan gå hjem med eller uden smertestillende medicin jf. Smertelindring (farmakologisk) i fødslens latente fase
Hvis kvinden føler sig utryg ved at tage hjem tilstræbes at tilbyde indlæggelse.
Indlæggelse i den latente fase
-
Hvis kvinden er indlagt lyttes hjertelyd efter klinisk vurdering og praktiske forhold
-
Kvinden kan efter skøn tilbydes ikke-medicinsk og medicinsk smertelindring jf. Smertelindring (farmakologisk) i fødslens latente fase
-
Går ve-aktiviteten i ro, kan hun atter gå hjem - tidligst 4 timer efter morfinindgift.
Definition: Den aktive fase regnes fra udslettet collum og en dilatation af orificium på 4-6 cm og veaktivitet, som medfører fremgang. Der vil som hovedregel være mindre end 5 min mellem veerne. Hos flergangsfødende behøver collum ikke at være udslettet.
Kvinden i den aktive fase: Senest når kvinden er i fødslens aktive fase, bør det tilstræbes, at der tildeles en kontinuerlig jordemoder. Derved nedsættes risikoen for indgreb og vesvækkelse ligesom behovet for medicinsk smertelindring mindskes. Kontinuerlig tilstedeværelse skaber tryghed og medvirker til at parret kommer styrket ud af forløbet.
Kvindens egne ønsker for fødslen understøttes fysisk og psykisk, ligesom hun kan vejledes i forskellige vejrtrækningsteknikker samt ve- og hvilestillinger, der fremmer barnets rotation og nedtrængning. Kvinden bliver således aktivt medvirkende til den spontant forløbende fødsel. Kvindens ledsager inddrages.
Gennem hele forløbet informeres grundigt om fødslens fremgang. Kvinden og hendes ledsager inddrages i planer og aftaler omkring forløbet.
Kvinden tilbydes mad og drikke efter behov, men bør opfordres til at drikke min 250 ml (ca. 2 glas) i timen i den aktive fase. Såfremt hun ikke ønsker at spise, opfordres hun til at drikke sød saft eller spise druesukker undervejs.
Under fødslen opfordres kvinden til at tømme blæren jævnligt med 3-4 timers interval.
Barnet i den aktive fase: Når kvinden vurderes i aktiv fødsel, lyttes barnets hjertelyd med træstetoskop eller doptone. Det tilstræbes, at der lyttes under og efter ve, med maximum 15 min. interval. Der lyttes i 60 sek. Hjertelyden dokumenteres ved at tælle 3 x 5 sekunder.
For at fastsætte basislinie lyttes 2 gange i timen over minimum 2 minutter i vepauserne.
Veernes styrke og hviletonus vurderes manuelt. Interval og varighed vurderes og dokumenteres.
Der lyttes hjertelyd efter vaginaleksploration eller vandafgang.
Såfremt det ikke er muligt med en tilfredsstillende registrering af barnets hjertelyd, påsættes CTG.
Progression i den aktive fase: Fødslens progression vurderes ved observation og manuel palpation af veerne samt vaginaleksploration efter behov. Partogram kan opstartes, når det vurderes at kvinden er i den aktive fase.
Veerne bør tiltage i varighed, hyppighed og styrke og resultere i dilatation af orificium og nedtrængning af caput. Der må ikke være mere end 5 veer på 10 minutter, og vepausen skal vare minimum 1 minut.
Caputs nedtrængning og rotation følges ved hjælp af vaginaleksploration samt 4. håndgreb. Der vaginaleksploreres hver 2.-4. time afhængigt af skøn. Der vaginaleksploreres altid ved vandafgang eller påvirket hjertelyd for at udelukke fremfald eller afklemning af navlesnor.
Den normale fødsel kan indeholde perioder med fysiologisk vesvækkelse efter normal fremgang. Trænger kvinden til hvile i en kortere periode, kan jordemoderen støtte hende heri og skaffe den fornødne ro, forudsat barnets tilstand er god.
Hvis der opstår vesvækkelse, bør der indenfor 4 timer igen ske normal fremgang i fødslen. Undervejs bør relevante tiltag afprøves med henblik på atter at fremme progressionen. KJS eller anden kollega kan bruges som faglig sparringspartner.
Ved vesvækkelse kan amniotomi overvejes, før egentlig dystoci er diagnosticeret. Der bør afventes effekt af amniotomi i minimum 1 time før eventuel stimulation med S-drop.
Dystoci foreligger, hvis orificium dilaterer sig mindre end ½ cm pr. time, vurderet over 4 timer. Se VIP
Dystoci Ved dystoci skal KJS og læge orienteres.
Smertelindring i den aktive fase: Kvinden tilbydes den smertelindring, hun har behov for. Jordemoderen bør have en afklarende samtale med kvinden allerede på et tidligt tidspunkt i fødslen, så hun hjælpes til at give udtryk for behov og ønsker for smertelindring i fødslens forskellige faser. Smertelindring i forbindelse med fødslen
Uddrivningsfasen
Definition: Uddrivningsfasen varer fra orificium er fuldt dilateret til barnet er født. Den opdeles i nedtrængningsfasen og pressefasen.
Definition: Nedtrængningsfasen er, når orificium er fuldt dilateret og caput endnu ikke er på bækkenbunden.
Kvinden i nedtrængningsfasen: Kvinden støttes fysisk og psykisk i hendes ønsker for fødslen og opmuntres til, i samarbejde med jordemoderen, at benytte forskellige stillinger der fremmer barnets rotation og nedtrængning.
Barnet i nedtrængningsfasen: I nedtrængningsfasen lyttes hjertelyd som beskrevet under aktiv fase.
Progression i nedtrængningsfasen: Når orificium er fuldt dilateret, bør caput rotere fuldt og komme helt på bækkenbunden ved veernes egen kraft, evt. kombineret med ”smånyk” fra kvinden.
Kvinden kan følge sin krops signaler og give efter for spontan pressetrang (ved udslettet orificium) men bør ikke opfordres til at presse aktivt i lange pres, før caput er på bækkenbunden.
Hvis der er kraftig pressetrang, INDEN caput er på bækkenbunden, vejledes den fødende i at gispe/puste under veen – overvej /undersøg om caput eventuelt står uregelmæssigt eller asynklint.
Hvis der er langsom progression i nedtrængningsfasen, og kvinden har brug for hvile, kan hun støttes i dette forudsat, at både kvinden og barnet har det godt. Jordemoderen bør efter bedste faglige skøn og i samråd med kvinden beslutte om hvile eller mobilisering er bedst i forløbet.
Ved vesvækkelse hos førstegangsfødende skal der INDENFOR 2 timer være fremgang i fødslen og relevante tiltag skal være afprøvet med henblik på at forebygge dystoci. Amniotomi kan overvejes inden egentlig dystoci er diagnosticeret.
Ved manglende progression skal der efter max 2 timer gøres status med KJS/læge. Her bør det nøje overvejes, om caput forventes på bækkenbunden indenfor den næste time. Hvis dette ikke er tilfældet, se Dystoci
Ved langsom fremgang hos flergangsfødende konfereres med KJS/læge, da der generelt bør forventes hurtigere fremgang.
Bemærk at for fødende med patologiske tilstande (fx feber, påvirket CTG, grønt FV ect.) skal progression og behandling altid vurderes individuelt i samråd med KJS/ læge.
Definition: Pressefasen indledes når caput er på bækkenbunden. Caput er da som udgangspunkt synligt i introitus i vepauserne.
Kvinden i pressefasen: Kvinden støttes i at følge kroppens spontane pressearbejde. Kun hvis kvindens egen presseteknik medfører ringe eller ingen progression; eller hvis barnets tilstand kræver hurtigere forløsning, vejledes kvinden i at støtte presseveerne med Valsalva-manøvre.
Der er ingen evidens for at benytte særlige stillinger i pressefasen. Derfor bør kvinden støttes i at presse i den stilling hun finder mest behagelig. Ved ringe progression bør forskellige stillinger afprøves.
Barnet i pressefasen: Der lyttes hjertelyd efter hver ve. Det tilstræbes, at der lyttes i 60 sekunder. Efter 1 times pressefase anbefales der kontinuerlig CTG.
Progression: I pressefasen bør der være kontinuerlig progression.
Blæretømning bør overvejes ved ringe progression.
Hvis pressefasens varighed er mere end 1 time er der dystoci. Efter 1 times pressefase konfereres med KJS/læge. For korrekt handleplan, se: Dystoci
Smertelindring i pressefasen: Ud over de smertelindringstiltag som allerede er iværksat under fødslen, kan følgende tilføjes: Varme klude på perineum, akupunktur, evt. transvaginal pudendus.
Forløsning af barnet: Kvinden kan indtage den fødestilling hun ønsker, men bør informeres om at perineum bedst støttes hvis det er synligt for jordemoderen.
Episiotomi anlægges på føtal indikation og kan overvejes ved risiko for sphincterruptur.
Barnet forløses i et tæt samarbejde mellem kvinden og jordemoderen med fokus på følgende:
- Kommunikation
-
Varme klude på perineum
-
En hånd på perineum, også ved skuldrenes forløsning
-
Langsom forløsning
-
Benene ned når caput kroner
Når caput er født tilstræbes det at afvente spontan rotation af caput og skuldre, således at resten af barnet forløses i næste presseve.
Tænk perineum - anbefalinger ved vaginal fødsel.docx
Apgar score vurderes.
Efterbyrdsfasen
Definition: Efterbyrdsfasen varer fra barnets fødsel og til placenta er født.
Umiddelbart efter fødslen tages der blod fra navlesnoren til syre-base-bestemmelse. Der tages blod fra både arterie og vene. Det tilstræbes at gøres på pulserende navlesnor idet der anbefales sen afnavling. Barnet stimuleres og holdes varmt. Barnet afnavles efter minimum 2-3 minutter efter forældrenes ønske.
Der afnavles straks ved barn der kræver behandling på Sechers bord eller ved pågående blødning. Man laver i så fald lang afnavling (30 cm).
Syntocinon 10 IE i.m.:
Standardbehandling (anbefales): Profylaktisk behandling med Syntocinon 10 IE i.m. anbefales hurtigst muligt efter barnets fødsel efter indhentning af informeret samtykke – herunder virkning, bivirkning og alternativer til behandlingen.
Afventende behandling: Såfremt kvinden ikke ønsker standardbehandling, gives Syntocinon på indikation.
Placenta: Når der er tegn til at placenta har løsnet sig, forløses den aktivt med let træk i navlesnoren og hånd på uterus. Ved tilladelig blødning kan placentas fødsel afventes i op til 30min uden yderligere tiltag, idet 97% af alle placentae da vil være forløst.
Ved pågående blødning eller > 30 min mellem barnets og placentas fødsel iværksættes handling.
Placenta undersøges og vejes.
Kvinden post partum: Alle kvinder tilbydes paracetamol 1 g og ibuprofen 400mg umiddelbart efter fødslen, idet risikoen for smerter og urinretention mindskes.
Eventuelle bristninger eller episiotomi sutureres jf. Suturering grad 1 og 2 bristninger samt episiotomi
Almentilstand, BT, puls, kontraktion af uterus og blødningsmængde observeres 1 time og 2 timer post partum.
Spontan vandladning skal ske indenfor 4 timer post partum, på fødegang eller barselsafsnit. Ved manglende vandladning jf. urinretention - postoperativ og post partum
Barnet post partum:
-
K-vitamin i.m. anbefales til alle børn jf. K-vitamin til nyfødt
-
Barnet skal holdes varmt
-
Det tilstræbes at barnet ligger uforstyrret hud-mod-hud hos kvinden i mindst 60min
-
Amning tilstræbes etableret
-
Barnet vejes, måles og der udføres børneundersøgelse
-
Ved ambulant fødsel måles barnets saturation.jf. Ambulant fødsel
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Kilder
Obstetrik - en grundbog. Redaktører Niels Uldbjerg, Peter Damm og Jan Stener Jørgensen (2014)
Neonatologi – det raske og det syge nyfødte barn. Birgit Peitersen, Pernille Pedersen og Ole Pryds (2014)
Management of normal labour and delievery: https://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery?csi=71ef0a9d-0281-463c-a7db-669ccb3685aa&source=contentShare
Normal and abnormal labour progression: https://www.uptodate.com/contents/normal-and-abnormal-labor-progression?csi=9e0cde31-ad64-4e6e-9c59-289507de6240&source=contentShare
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007412.pub4/full
Zhang J, Landy HJ, Ware Branch D, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 2010;116(6):1281-1287.
National-klinisk-retningslinje-om-førstegangsfødende-med-dystoci (2014)