Abortus, Spontan, Missed abortion og PUL (Pregnancy of unknown location) ved GA < 12 uger

Målgrupper og anvendelsesområde

Indledning
Definitioner/koder
Udredning/Behandling

Behandling
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
 

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Indledning

Hyppighed:
Hyppigheden af spontan abort ved klinisk erkendt graviditet er ca. 20%.
Ukompliceret vaginalblødning ses i 25% af alle normale graviditeter.

Til afklaring af forskellige diagnoser anvendes bl.a. (tommelfingerregler):

GS (gestationssæk):
Gestationssæk angives i mm som middelværdien i 2 planer. Den vokser 1 mm/dag indtil 6. uge.
Gestationssækken er excentrisk lejret og to-laget.

Ved EUG (ekstrauterin graviditet) kan hos 10-20% ses en pseudogestationssæk, en lille central opklaring i uterus-  

Pseudogestationssæk er centralt lejret og en-laget)

• Er gestationssækken over 10 mm bør man kunne ses blommesæk
• Er gestationssækken over 20 mm bør man kunne se foster med hjerteblink

Plasma-hCG (humant chorion gonadotropin):

• Urin hCG ofte positiv 14 dage efter ovulation (s-hCG > 25 IU/L), dvs. i slutningen af gestationsalder (GA) 4.
• GS i forhold til hCG ses hos
  • nogle gravide ved P-hCG > 500 IU/L
  • næsten alle spontant gravide ved P-hCG > 2000
  • næsten alle ivf-gravide, flerfold og DM ved P-hCG > 2500
• Fosterekko visualiseres ofte når s-hCG er over 2500

Serum HCG fordobles på ca. 2 døgn de første 4-8 uger. Er øgning mindre end 30% over 2 døgn øges risikoen for en patologisk graviditet.

Fosterhjerteaktion FHA:

Ved CRL ≥ 6 mm og ingen hjrteaktion kan levedygtig graviditet udelukkes

Ved tvivl: UL og HCG efter en uge eller PUL regi

Definitioner/koder

Det er vigtigt at skelne mellem nedenstående tilstande, da de følges og behandles forskelligt. Brug gerne vedhæftede abortvejledning: Registrering af abort på Hvidovre sommer 21.pdf

Abortus spontaneus defineres som: 

Positiv urin-hCG og/eller S-hCG

og              Frisk vaginal blødning

og              Intrauterin, tilgrundegået graviditet

Spontan abort kan opdeles i:

Komplet spontan abort (tom uterus)

DO039 Komplet eller ikke specificeret spontan abort uden komplikationer

 

Inkomplet spontan abort (der ses graviditetsvæv i uterus)

DO030 Inkomplet spontan abort kompliceret med underlivsinfektion

DO031 Inkomplet spontan abort kompliceret med sen eller excessiv blødning

• Kræver medicinsk eller kirurgisk intervention

DO034 Inkomplet spontan abort uden komplikationer

Missed abortion defineres som:

                   Positiv urin-hCG og/eller S-hCG

og              Ingen/svag blødning, ingen/svage smerter

og              Intrauterin, tilgrundegået graviditet

Missed abortion kan inddeles i:

DO021 Graviditet med dødt retineret foster (missed abortion): med foster

• Ingen FHR ved foster >= 6 mm eller
• Foster uden vækst gennem 1 uge

DO021 Graviditet uden erkendt foster (Blighted ovum): uden foster

• tom gestationssæk >= 25 mm
• gestationssæk uden vækst gennem en uge

 

PUL: Pregnancy of Unknown Location defineres som:

 

Positiv urin-hCG og/eller S-hCG

og              Ingen synlig intra- eller ekstrauterin graviditet

Obs: der kan ses let blødning eller smerter men dette indgår ikke i definitionen.

Diagnose mens patienter følges på PUL-programmet:

                 DZ321L Bekræftet graviditet med ukendt lokalisation (PUL)

Når pt afsluttes ved fund af normal graviditet, kodes hun med

DZ321C Intrauterin graviditet bekræftet ved ultralyd

Når pt afsluttes efter at være fulgt på PUL-programmet med hCG <3 vælges den mest sandsynlige diagnose:

DO039 Komplet eller ikke specificeret spontan abort uden komplikation

DO009 Ektopisk graviditet

Er det ikke muligt at differentiere mellem ovenstående benyttes

                 DO022 Afsluttet graviditet med ukendt lokalisation

Mange vil ved første besøg få den tentative diagnose PUL (med koden DZ321L).
Efterhånden som de afklares/følges, vil de fleste få en mere præcis diagnose (normal graviditet, spontan abort (DO039), ektopisk graviditet (DO009) og kun enkelte vil afsluttes med diagnosen PUL (DO0022).

En ikke-normal graviditet kræver verificering af min. 2 personer.
Ved mindste tvivl afventes og fortages ny UL og/eller hCG måling.

En sikker intrauterin graviditet kræver, at der er set intrauterint foster og/eller blommesæk.

 

Udredning/Behandling

Der optages anamnese (brug gerne standard journal gravid) og foretages GU og vaginal UL

Ved kraftig blødende patient og/eller patient, som er cirkulatorisk påvirket udføres inden:

                 EWS

                 Lægges iv.-adgang og evt. opsættes væske (NaCl)

                 Tages hgb + blodtype

                 Overvejes akut EVAC eller laparoskopi

 

UL-fund:

 

Ingen synlig intrauterin gestationssæk (GS) kan repræsentere:
 

• Tidlig intrauterin graviditet
• Ektopisk graviditet
• Komplet spontan abort (især hvis der har været kraftig blødning)

Plan: Pt sættes på PUL-programmet og informeres om risikoen for ektopisk graviditet.

Der tages hCG dag 1 og 3

Der gives blødnings- og smertevarsel samt visitkort med akut tlf. nr.

 

Fund af tom intrauterin gestationssæk (GS) < 25 mm (uden blommesæk eller fosterekko) kan repræsentere:

• Tidlig intrauterin graviditet
• Ektopisk graviditet (pseudogestationssæk) eller
• Blighted ovum

Plan: Pt sættes på PUL-programmet og informeres om risiko for ektopisk graviditet.

Der tages hCG dag 1 og 3.

Der gives smerte- og blødningsvarsel samt visitkort med akut tlf.nr. 

 

Fund af intrauterin GS med blommesæk og evt. fosterekko med CRL < 6 mm uden FHR kan repræsentere:

• Normal intrauterin graviditet
• Missed abortion

 

Plan: Pt sættes på ringeprogrammet og der tages hCG dag 1 og 3.

Der gives smerte- og blødningsvarsel samt visitkort med akut tlf.nr. 

 

Behandling:

Spontan abort (hvor der tidligere er set intrauterint foster/blommesæk):
 

Ved kraftig vaginalblødning og/eller evt. kredsløbspåvirkning: akut EVAC          

• Komplet spontan abort: Afsluttes
• Inkomplet spontan abort: Anbefales ekspekterende behandling, rp. UL om en uge

 

Missed abortion / blighted ovum:

 

Medicinsk behandling (succesrate 80-90%)

HUSK procedurekode BKHD52 Behandling med antiprogesteron og prostaglandin:

Dag 1: Kvinden gives i ambulatoriet T. Mifegyne 200 mg (indtages PO) og medgives Cytotec til administration i hjemmet.

Hjemmebehandling med Cytotec kræver, at en anden voksen kan være til stede. Hvis dette ikke kan honoreres, kvinden ønsker det eller UL viser et foster med CRL større end sv.t. GA 9+0, kan hun indlægges på gynækologisk afd. 414 den dag Cytotec skal oplægges.

Dag 2 eller 3 (12-48 timer efter Mifegyne): Der oplægges 4 stk. Cytotec 0.2 mg i vagina/fornix posterior.
Dette vil fremkalde en kraftig blødning, som regel inden for få timer, men der kan gå op til 48 timer.

Samtidig indtages peroralt:

• T. Ibuprofen 400 mg,
• T. Panodil 500mg 2 stk.
• T. Emperal 20 mg

Kvinden medgives visitkort med tlf. nr. til akut sygeplejerske og tid til ambulant UL kontrol efter 7-10 dage.

Ved manglende blødning indenfor de første 2 døgn, bør hun kontakte afd. mhp. tidl. kontrol UL. Hvis UL-kontrol ikke giver mistanke om retineret væv, kan pt'en afsluttes.

Hvis UL-kontrol viser intrautrin GS, tilbydes pt'en subakut EVAC indenfor et par dage på Dagkir./COP.
Gentagelse af Cytotec behandling kan også overvejes, men effekten er udokumenteret.

Fordele ved medicinsk behandling:

• Mindre risiko for infektion
• Undgår bedøvelse og instrumentering af livmoderen
• Undgår faste og ventetid på kirurgi

Ulemper ved medicinsk behandling:

• Varigheden af vaginalblødningen er længere (hos de fleste 7-10 dage, men hos nogen indtil næste menstruation)
• Smerter, der for de fleste er acceptable
• Lidt lavere effektivitet = lidt større risiko for retineret væv

 

Kirurgisk behandling KMBA Vakuumaspiration efter fødsel eller abort (succesrate >95%):

EVAC i Dag. Kir. snarest i dagtid - som regel indenfor et par dag.

Pt medgives 2 stk. Cytotec, som oplægges i vagina 2 timer inden mødetid.

Der sendes kun væv til patologi ved mistanke om mola eller anden patologisk graviditet samt ved diagnostisk EVAC, hvor der ikke er set sikker intrauterin graviditet.

Ved mistanke om mola tages samtidig væv fra til ploidibestemmelse (frisk væv i glas med lyserød væske). Se instruks om mola.

Fordele ved kirurgisk behandling:

• Kortere blødningstid
• Færre smerter (pt er bedøvet)

Ulemper ved kirurgisk behandling:

• Let øget risiko for infektion (1%)
• Lille risiko ved bedøvelse og instrumentering af livmoderen (<1%)
• Faste i 6 timer forud for indgrebet
• Mulig ventetid på kirurgi

 

Håndtering af abortvæv:

Ved spontan abort før 12 uger, hvor kvinden/parret præsenterer sig med abortvæv, som de har et ønske om skal håndteres, skal de præsenteres for de tre muligheder i: (se link) aftale om aborteret foster

Rhesusprofylakse til Rh-neg. Gravide:

• GA < 8 + 0:
  • INGEN indikation for rhesusprofylakse uanset blodtype, diagnose og indgreb
• UL verificeret GA>= 8 + 0:
  • INDIKATION for rhesusprofylakse blandt rhesus-negative, uanset diagnose og indgreb
• Ingen rhesusprofylakse til anembryoniske graviditeter
• Ved tvivl, gives anti-D

 

Anti-D (Rhophylac) 300 mikrogram (1500 IE, 2 ml)

 

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

Tilbage til top

Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top

Bilag

 

Tilbage til top