Målgrupper og anvendelsesområde
Baggrund
I den vestlige verden har mindst 20% af befolkningen ugentlige symptomer på refluks. Det er vigtigt at erkende, at der findes alle sværhedsgrader af lidelsen, og dermed mange behandlingsniveauer.
Definitioner
Reflukssygdom kendetegnes ved tilbageløb af ventrikelindhold til spiserøret, hvor det giver anledning til kardinalsymptomerne som halsbrand og regurgitation.
Årsager
Dysfunktion af nedre oesophagussphincter (LES) enten som forbigående sphincterrelaksation eller som vedvarende lavt basalt LES tryk. Sphincters funktion kan yderligere kompromitteres ved tilstedeværelsen af et hiatushernie (glidehernie). Der ses en overrepræsentation af hiatushernie hos reflukspatienter, men der er ikke nødvendigvis sammenfald mellem de to tilstande. Et hiatushernie i sig selv kræver således ikke refluksudredning.
Symptomer
De centrale symptomer er:
- Halsbrand (pyrosis) - retrosternal brænden og svien
- Tilbageløb (regurgitation) - passivt tilbageløb af maveindhold til svælget
Andre symptomer fra oesophagus:
- Synkebesvær (dysfagi) - ofte mekanisk besvær fra hiatushernie
- Opstød (ructus)
- Globulusfornemmelse - følelse af en klump i halsen
Ekstraoesophageale symptomer:
- Hæshed
- Irritativ hoste
- Angina lignende brystsmerter
- Astma
- Tandemaljeskader
Alarmsymptomer, der har betydning for stillingtagen til gastroskopi:
- Dysfagi
- Vægttab
- GI-blødning
Fremgangsmåde
Diagnose
Patientens symptomer er vigtig i diagnosticeringen af reflukssygdom. Optræder de typiske symptomer har de høj diagnostisk sikkerhed. For at øge den diagnostiske sikkerhed kan man udføre en PPI-test, hvor en protonpumpehæmmer gives i høj dosering, f.eks. Pantoloc 40 mg x 2 i 2 uger under observation af symptomer før, under og efter behandlingen. Hvis patientens symptomer skyldes syrerefluks, vil de altid påvirkes positivt af PPI-behandling i denne dosering.
Gastroskopi
Endoskopi spiller en begrænset rolle i diagnosen af reflukssygdom, da ca. 60% af patienter med reflukssygdom ikke har endoskoisk tegn på esophagitis. Fravær af esophagitis siger således intet om sværhedsgraden af patientens symptomer, idet hele spektret fra lette til svære symptomer findes uanset om der er esophagitis eller ej. Tilstedeværelsen af esoophagitis støter selvfølgelig diagnosen.
Indikation for gastroskopi:
- Alarmsymptomer - se ovenfor
- Differentieldiagnostiske problemer, f.eks. atypiske symptomer
- Præoperativt før anti-reflukskirurgi
- Ved svær kronisk refluks som screening for komplikationer, f.eks. Barrett's esophagus.
24-timers pH-undersøgelse
PH-undersøgelse er indiceret ved usikker diagnose herunder behandlingssvigt af PPI, og hvis kirurgisk behandling overvejes - (pH-måling og manometri).
Behandling
1. Livsstilsændringer (Reflukssygdom - patientpjece), fraset betydningen af vægttab hos overvægtige, er evidensen for effekt af disse dog svage:
- Hævet hovedgærde - hos patienter som klart beskriver stillingsbetinget refluks og/eller med påvist betydende refluks i liggende stilling ved pHmåling
- Tobaksophør
- Vægttab
- Undgå måltider 2 timer før sengetid
- Undgå provokerende faktorer som fed og krydret mad, kaffe, løg, sodavand, alkohol og chokolade
2. Medicinsk behandling:
- Initial behandling - PPI i høj dosis i 4 uger (f.eks. Pantoloc 40 mg x 2). Behandlingsstop efter 4 uger. Den del af patienterne som prompte får recidiv har behov for langtidsbehandling. En nyere dansk undersøgelse har dog påvist "rebound" fænomen med forværrede reflukssymptomer hos raske forsøgspersoner ved pausering af højdosis Nexiumbehandling.
- Langtidsbehandling - standarddosering af PPI, som efter 4 uger søges nedtrappet til laveste dosering og billigste behandling, som fortsat er effektiv.
- Patienter uden esoofagitis og med lette reflukssymptomer kan ofte behandles med Antacida, Alginsyre og/eller PPI "on-demand"
NB! For patienter med synkebesvær/PEG-sonde kan nogle Omeprazolpræparater og Nexium/Esomeprazol opslemmes i vand. Lansokapsler kan ligeledes åbnes og opslemmes i vand.
Der findes alle sværhedsgrader af reflukssygdommen, og derfor mange behandlingsniveauer. Respons på PPI-behandling er udtalt dosisafhængig. Nogle patienter klarer sig på intermitterende behandling, andre må optrappes til passende effekt. Ofte er patienterne ikke klar over, at der hyppigt er tale om en kronisk tilstand, hvor vedvarende behandling er nødvendig.
En stor del af de patienter der henvises til afdelingen for refluks, har ofte været igennem ovenstående og henvises mhp stillingtagen til kirurgisk behandling - laparoskopisk fundoplastik. Det er vigtigt at være opmærksom på, at patienten skal have et BMI < 30 før kirurgisk behandling kan tilbydes.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux disease. Gastroenterology 2008;135:1383-91.
- Vakil N et al. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20.
- Bredenoord AJ, Pandolfino JE, Smout AJPM. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 2013;381:1933-42
- Reimar C et al. Proton-pum inhibitor induces acid-related symptoms ind healthy volunteers after withdrawal of theraphy. Gastroenterology 2009;137:80-7.
