Læger og sygeplejersker med ansvar for diagnostik og behandling af patienter med non-alkoholisk leversygdom.
Denne vejledning beskriver kort overblik over behandling og diagnostik af non-alkoholiske leversygdomme.
Non-alkoholisk steatohepatitis
Diagnose kræver udelukkelse af andre årsager til kronisk leversygdom ved grundig anamnese (alkohol, medicin) samt parakliniske undersøgelser inklusive vurdering af om patienten har viral eller autoimmun leversygdom, genetiske eller aflejringssygdomme samt billeddiagnostisk vurdering inklusive fibroscanning og eventuelt ultralyd med elastografi. Ved mistanke om behandlingskrævende non-alkoholisk steatohepatitis anbefales leverbiopsi. Comorbiditeter bør vurderes inklusive type 2 diabetes og dyslipidæmi samt thyroideasygdom. Behandling og opfølgning: Patienter med avanceret fibrose eller andre særlige forhold følges ambulant. Behandlingen inkluderer livsstilsintervention.
Fysiologisk leverpåvirkning i slutningen af graviditeten med forhøjelse af basiske fosfataser kan ses og kræver ikke behandling. Idiopatisk graviditets ikterus (kolestase) med forhøjelse af bilirubin (typisk <100mmol/l) kræver udelukkelse af andre årsager herunder hæmolyse. Ved behov for behandling som følge af symptomer (kløe) kan ursodeoksykolsyre eller kolestyramin overvejes. Akut fedtlever i graviditeten og leverpåvirkning i relation til præ-eklampsi/eklampsi er en alvorlig tilstand med risiko for HELLP syndrom. Diagnosen stilles ved påvisning af klinisk og biokemisk leversvigt under graviditet (hyppigst i 3 trimester). Forløsning kan være nødvendig og beslutningen tages i samarbejde med obstetrikere. HELLP syndrom er karakteriseret ved hæmolyse, lave trombocytter og forhøjede leverenzymer og er ofte ledsaget af smerter under højre kurvatur, hypertension og proteinuri. Ved HELLP sent i graviditeten (hyppigst) er behandlingen forløsning mens forløsning kan forsøges udsat hvis sygdommen opstår tidligt.
Tilstanden opstår som følge af lægemiddel-induceret hepatotoksicitet og kan være både hepatocellulær (parenchymatøs) og kolestatisk eller blandet. Der skelnes mellem idiosynkratisk som er uforudsigelig og uafhængig af dosis, immunologisk og metabolisk. Nogle af de hyppigste årsager til DILI er paracetamol (dosisafhængig), antibiotika (feks amoxicilin/clavulanat og sulfametizol/trimetroprim, isoniazid), NSAID, statiner, antiepileptisk medicin og ACE-hæmmere. Diagnosen stilles ved optagelse af sygehistorie kombineret med leverblodprøver suppleret med effekt af seponering af medicinen. Behandling er seponering og afhænger i øvrigt af det udløsende præparat (se separat instruks for behandling af paracetamol forgiftning). Ved immunologisk DILI kan prednisolon overvejes. Se øvrige behandlinger i promedicin.
Autoimmun hepatitis (AIH) er en kronisk hepatitis af ukendt ætiologi. Klassisk AIH er kendetegnet ved periportal inflammation og hypergammaglobulinæmi (IgG) og cirkulerende autoantistoffer. Diagnosen AIH stilles hos hovedparten baseret på udelukkelse af andre årsager (især viral hepatiits) kombineret med forhøjet IgG, forekomst af glat muskel antistof (smooth muscle antibodies, SMA) og histopatologiske fund. Ubehandlet er der stor risiko for udvikling af cirrose. AIH inddeles i tre typer: Type 1 (80%): Den klassiske autoimmune hepatitis, som ses hos kvinder og er ANA og/eller SMA positiv. Type 2 (20%): Debutalder er omkring 10 år og mere progressivt sygdomsforløb. Anti-LKM-1 positiv. Type 3 (10%): Positiv for antistoffer mod cytosolantigener specielt anti-SLA/LP. Behandling initieres ved ALAT > 2 x forhøjet og histologisk aktivitet med piecemealnekroser. Initialt prednisolon 40-60 mg dgl, som aftrappes til 5-15 mg dgl over 2-3 mdr. Ved faldende ALAT tillægges azathioprin (Imurel®) 1 mg/kg/d der øges til 2 mg/kg/d hvis dette tåles. Behandlingseffekt vurderes ved ALAT, IgG samt histologisk aktivitet. Efter mindst 1 års remission overvejes fuld udtrapning af prednisolon. Ved fortsat remission under monoterapi med azathioprin kan seponering forsøges efter yderligere 2 år. Ved tilbagefald genoptages behandlingen. Ved manglende effekt må standardbehandling overvejes anden immunsupprimerende behandling. Dette er en specialistopgave.
Cirrose ses hos 10-20% mens den hyppigste komplikation er emfysem. På nuværende tidspunkt findes ikke kurativ anbefalet behandling i Danmark. Alfa-1 PBC involverer primært de intrahepatiske galdegange. Genesen ukendt, men immunologiske og genetiske faktorer spiller angiveligt en væsentlig rolle. Symptomer er uspecifikke og inklduerer træthed og hudkløe. Diagnosen stilles ved påvisning af forhøjet basisk fosfatase (2-10 gange), IgM og mitochondrieantistoffer (AMA). Ved klassisk biokemi er leverbiopsi ikke nødvendig. Histologi vurderes i tvivlstilfælde eller ved mistanke om overlap. Primærbehandlingen er ursodeoxycolsyre 13-15 mg/kg/d (f.eks 250 mg x 3). Colestyramin (Questran) 4g, 1-3 x dgl, naltrexon 50mg x 1 eller evt. rifampicin 150mg x 2 kan forsøges ved hudkløe. Patienter med PBC følges med dexascanninger og forebyggende behandling med vitamin D og calcium kan gives.
Kronisk colestatisk leversygdom der primært involverende de intra- og ekstrahepatiske galdegange. Genesen ukendt. Hovedparten af patienter med PSC (75-90%) har samtidig kronisk inflammatorisk tarmsygdom. Initialt er sygdommen asymptomatisk. Senere kan opstå træthed, kløe, tendens til bakteriel cholangitis, icterus, steatoré, osteoporose og udvikling af cirrose. Tilstanden disponerer for udvikling af cancer som beskrevet nedenfor. Diagnosen stilles ved MRCP der viser kalibervekslende galdeveje. Patienter med PSC kan have normale levertal eller forhøjet basisk fosfatase. I nogle tilfælde ses neutrofilocyt cytoplasma antistoffer (ANCA) og mere sjældent ses antinukleære antistoffer (ANA) og glatmuskelantistoffer (SMA). Stadieinddeling inkluderer histologiske forandringer fra portalrumsforandringer (grad 1) til manifest cirrose (grad 4). Der findes endnu ingen specifik terapi. Ved stenoser kan overvejes dilatation eller stentanlæggelse. Antibiotika gives ved infektion og symptomatisk behandling ved hudkløe som anført under PBC. Cholangiocarcinom udvikles hos op til 30%. Colo-rectal adenocarcinom: udvikles med 5-10 gange øget hyppighed hos patienter med PSC og colitis ulcerosa. Derfor tilbydes cancerscreening med koloskopi hvert 2. år.
Genetisk sygdom medførende ophobning af jern. Der henvises til separat VIP- instruks for diagnostik og behandling.
Sjælden genetisk defekt på kromosom 13 af genet for kobber transporterende P-type adenosin trifosfatase (ATP7b). Medfører nedsat syntese af ceruloplasmin (ferroxidase) og nedsat udskillelse af kobber via galden. Resultatet er tiltagende kobber akkumulation og heraf følgende vævsskade.
Sygdommen diagnosticeres oftest i barne- eller ungdomsårene ved forekomst af leversygdom (45%), neurologiske symptomer (35%), psykiatriske forstyrrelser (10%) eller andre symptomer inklusive hæmolytisk anæmi eller kardiomyopati. Diagnosen inkluderer nedsat plasma ceruloplasmin (ferroxidase), øget udskillelse af kobber i urinen, påvisning af Kayser-Fleischer ring samt øget kobberindhold i levervæv (Teknologisk Institut). Ingen af disse fund er hver for sig specifikke for mb Wilson. Genmutationsanalyse udføres på Kennedy Instituttet. Behandlingen er Penicillamin eller zink. Patienter med Wilson henvises til hepatologisk afdeling Århus Universitetshospital.
Genetisk betinget sygdom Den hyppigste variant er PiZ. Resulterer i dannelse af defekt a1-antitrypsin, der ophobes i hepatocytterne med dannelse af karakteriske PAS-positive inklusionslegemer. Hos homozygote er plasma a1-antitrypsin betydeligt nedsat (15-20% af normalt), og den proteasehæmmende (Pi) effekt af a1-antitrypsin dermed reduceret. Der er et varierende forløbkoncentrat er under afprøvning.
Diagnostik og behandling af viral hepatitis er beskrevet i VIP instruks for viral hepatitis og varetages af infektionsmedicinsk afdeling. Patienter med cirrose som følge af kronisk viral hepatitis følges i Gastroenheden, der henvises til VIP instrukser herfor.