Intern herniering hos gravide
Instruksen skal beskrive problematikken med gravide som er gastric bypass opererede, GBY og som indlægges med mavesmerter, hvor der kan være mistanke om intern herniering. Instruksen er til læger på gastroenheden.
Hvidovre Hospital, Gastroenheden, kirurgisk sektion, har højt specialiseret funktion i vurdering og behandling af bariatrisk opererede gravide, som varetages i tæt samarbejde med gynækologi og obstetrik, radiologi samt pædiatri (neonatologi).(Sundhedsstyrelsens specialevejledning for Kirurgi 17. august 2018)
Obstetrisk og endokrinologisk afdeling har regions funktion for gravide med tidl GBY operation. De følges i obstetrisk og endokrinologisk ambulatorium for at forebygge ernæringsproblemer for mor og barn.
SKS kode: Klassifikation af sygdom DZ980G, Z98.0 og DK56.7. Klassifikation af indgreb KJFK 97, KJAW90 og KJAW91
Årsag:
Patienter opereret for svær overvægt med laparoskopisk gastric bypass får efterhånden som det tilsigtede vægttab bliver en realitet, også en reduktion af den intraabdominale fedtmængde. Dette medfører at tarmkrøset bliver mindre fedtfyldt. De slidser, der er fremkommet ved den primære operation, bliver således relativt større, hvilket tillader at tyndtarm med krøs kan glide igennem slidserne med risiko for delvis eller helt afklemning af blodforsyningen til tarm afsnittet.
Tilstanden optræder hyppigst, når patienten har tabt væsentlig i vægt. Risikoen for at patienten får et internt hernie er til stede resten af patientens liv. Hyppigheden er på omkring 5 til 10 %, størst inden for de første to postoperative år. Risikoen for Internt Hernie er tilstede også selvom hernieslidser er lukkede ved den primære operation eller efterfølgende er blevet lukket.
Der er ikke påvist øget risiko for intern hernie hos gravide og symptomerne er de samme som hos ikke gravide.
Symptomer:
Oftest smerter, der kommer efter måltiderne. Smerterne aftager ofte efter halve til hele timer. Smerterne er lokaliseret under venstre kurvatur eller periumbilikalt og kan recidivere ved fornyet fødeindtagelse. Der er sjældent opkastning og flatusstop.
Mere akutte forløb ses, med pludseligt opståede stærke abdominalsmerter. Her kan der være risiko for manifest afklemning af krøs og tarm. Ved obstruktion af den tarm, der fører til den udshuntede ventrikel, er der risiko for gastric blow out.
Diagnostik:
CT scanning bør ikke anvendes diagnostisk ved mistanke om internt hernie i graviditeten, både for at undgå stråling af foster og fordi der mangler sammenlignende materiale til at tolke undersøgelsen ift internt hernie. Andre røntgen metoder giver ingen sikre valide oplysninger om intern hernie.
Hyppige differential diagnoser til intern hernie:
Obstipation, UVI, appendicit, galdesten, ulcus, graviditetsrelaterede tilstande/gener.
Behandling:
Den gravide indlægges på obstetrisk afdeling og vurderes af obstetriker, som udbeder sig akut gastro kirurgisk tilsyn af gas kir MV2. Ved tvivl konfererer denne med gas kir BV1, som kan kontakte bariatrisk kirurg fra afdelingens team.
Den gravide med konstante smerter, som ikke lindres ved faste eller som kræver gentagen behandling med morfin planlægges til akut operation i samråd med vagthavende obstetriker og en bariatrisk kirurg fra afdelingens team.
Den gravide med postprandielle smerter, men som ellers er smertefri planlægges til subakut/planlagt operation i samråd med vagthavende obstetriker og en bariatrisk kirurg fra afdelingens team.
Hvis smerter lindres ved faste og ikke kommer igen ved fødeindtagelse gøres observation i et døgn og revurdering.
Operationsmetoden:
Operationsmetoden er afhængig af genstationsalder og vurderes af operatøren:
Behov for lungemodning og vehæmmende drop vurderes og varetages af obstetriker.
Tromboseprofylakse:
Tromboseprofylakse varetages af obstetrisk afdeling efter deres instruks.
Præoperativt:
Optimering med 2 l Ringer eller NaCl iv.
Hvis kvalme og opkast anlægges sonde på operationslejet.
Hvis samtidig sectio, da A-kanyle og væskeoptimering efter Lidco. Se særskilt anæstesi instruks
Antibiotika:
Zinacef 1500 mg iv peroperativt.
Postoperativt:
Patienten indlægges på obstetrisk afdeling 426.
Kost efter evne.
Fuld mobilisering
Mod smerter:
Tablet Panodil 1g x 4. Evt. suppleret med morfin p. n.
Ved mistanke om komplikationer bestilles gastrokirurgisk tilsyn ved MV2.
Kirurgiske komplikationer:
Tidlige:
Blødning og perforation.
Sene: Infektion, pseudoobstruktion.
Sutur/agraffjernelse på 10. dagen hos egen læge.