COVID-19 - Fysioterapeutiske og ergoterapeutiske interventioner under indlæggelse

Fysioterapeuter og ergoterapeuter på Hvidovre Hospital som beskæftiger sig med indlagte patienter der er diagnosticeret med COVID-19.

Formålet med denne instruks er at beskrive hvilke fysioterapeutiske og ergoterapeutiske interventioner der tilbydes patienter indlagt med COVID-19 på Hvidovre Hospital, herunder vurdering af: 

• funktionsevne med særlig fokus på respiration og dysfagi
• behov for genoptræning og eventuelt specialiseret rehabilitering efter udskrivelse.

Tilbage til top

COVID-19: COVID-19 forårsages af Corona virus SARS-CoV-2. Sygdommen COVID-19 kan give et varieret sygdomsbillede fra milde og øvre luftvejsinfektioner, til udvikling af pneumoni og Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Ældre og patienter med co-morbiditeter såsom lungesygdom, hjertesygdom, kræft og diabetes er i øget risiko for udvikling af respirationssvigt (1).

ICF: International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand (ICF) er udviklet af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) til anvendelse og belysning af forskellige sundhedsaspekter. ICF’s domæner kan ses som afgrænsede aspekter af den samlede helbredstilstand. Disse domæner beskrives i et krops-, person- og samfundsmæssigt perspektiv i to komponenter: ”Kroppens funktioner og anatomi” og ”Aktiviteter og deltagelse” (2).

ADL: ”Activity of Daily Living”: menneskets daglige gøremål.

FRC: Funktionel Residualkapacitet (FRC) er den mængde luft, der er tilbage i lungerne efter en normal passiv eksspiration (3). 

SAT: Saturation/iltmætning i blodet målt med et pulsoximeter (3). 

PLB: Pused Lip Breathing (PLB) er en respirations teknik, hvor der lægges et lille pres på eksspirationen ved at spidse læberne under eksspirationen mhp. at sænke respirationsfrekvensen og øge respirationsdybden (3).

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) er en behandlingsmetode, som sikrer et vedvarende og ensartet positivt tryk i hele respirationscyklus. CPAP kan gives kontinuerligt i op til 24 timer (kCPAP) eller intermitterende, hvor der gives intervaller på 5-30 minutters varighed (iCPAP) (3).

PEP: Positive Expiratory Pressure (PEP) kan gives enten ved et mundstykke/fløjte eller en maske, hvorpå der sættes en modstand på eksspirationen. Formålet er sekretmobilisering eller at forbedre FRC (3).

Dysfagi: Dysfagi er en samlet betegnelse for vanskeligheder med at spise og drikke samt synke eget mundvand. Dysfagi kan forårsages af COVID-19 associerede komplikationer som apopleksi, encephalomyelitis, encefalopati, perifer neuropati myositis, samt sekundær sarkopeni.

Der skelnes mellem øvre og nedre dysfagi (4, 7):

• Øvre dysfagi er relateret til mund og svælg. Øvre dysfagi påvirker sikkerheden og effektiviteten af synkefunktionen og kan resultere i nedsat eller manglende oral ernæring og dermed under- eller fejlernæring, dehydrering, aspiration, kvælning samt øget risiko for aspirationspneumoni.
• Nedre dysfagi er relateret til spiserør og mavesæk.

Almen genoptræning: Foregår i kommunalt regi og opdeles i basalt og avanceret niveau. Kommunen vurderer om patienterne skal tildeles genoptræning på basalt eller avanceret niveau og afgrænsningen er detaljeret beskrevet i ”Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner” (5,6).

Specialiseret rehabilitering: Patienter der henvises til specialiseret rehabilitering, har typisk komplicerede, omfattende, sjældne og/eller alvorlige funktionsnedsættelser af væsentlig betydning for flere livsområder, herunder oftest omfattende mentale funktionsnedsættelser. Patienterne har behov for både genoptræningsindsatser og andre rehabiliteringsindsatser, som varetages af teambaserede, autoriserede sundhedspersoner og andre fagpersoner med specialiserede kompetencer, indenfor deres fagområde. Der er særlige krav til tilrettelæggelse af helhedsorienterede forløb, timing og organisering (5,6).

Tilbage til top

Patienter der er indlagt med COVID-19 kan ved behov henvises til fysio- og/eller ergoterapi via best. ord.. Se vejledningen “Rekvirering af fysio- og ergoterapi” for nærmere beskrivelse. 

Vær opmærksom på at procedurer forbundet med respirationsfysioterapi, samt udredning og behandling af dysfagi må sidestilles med andre aerosoldannende procedurer. Derfor er det vigtigt at anvende relevante værnemidler, der er vurderet nødvendige under den slags procedurer. Se vejledningen ” COVID-19 - visitation, udredning, håndtering, behandling og information” , hvoraf det fremgår hvilke værnemidler, herunder hvilken type maske, der anvendes i forbindelse  med forskellige procedurer. 

 

Vurdering

Fysioterapeutisk vurdering af respiration:

Patienter med COVID-19 har ofte respiratoriske komplikationer, som kan opstå grundet svær pneumoni og i nogle tilfælde ARDS. Symptomerne kan være åndenød og stort variabelt iltbehov grundet væske i alveolerne og evt. sekret distalt i bronkiolerne. Valg af fysioterapeutiske interventioner til patienter med COVID-19 er afhængig af hvilken grad deres respiration er påvirket, herunder især grad af hypoxi.

Ved vurdering af graden af de respiratoriske problemer kan følgende inddeling anvendes i forhold til valg af fysioterapeutiske interventioner til denne patientgruppe (se figur 1 + bilag 1) (1,6,8,9):

GRØN: Patienter med COVID-19, med SAT ≥ 94% uden ilt og som har ingen/let dyspnø.

GUL:  Patienter med COVID-19, som har SAT < 94% uden ilt, moderat dyspnø og/eller har behov for 3-10 liter ilttilskud.

RØD: Patienter med COVID-19, som har SAT < 92% uden ilt, svær dyspnø, behov for > 10 liter ilttilskud og/eller desaturerer betydeligt ved mobilisering/bevægelse.

 

Figur 1: Fysio- og ergoterapeutiske interventioner til patienter med COVID-19

Patienter med COVID-19 vurderes ud fra følgende parameter (1,3):

• Respirationen (herunder vurderer grad af respiratoriske problemer som vist i figur 1):
  • Saturation og evt. desaturering under mobilisering
  • Iltbehov (både i hvile og under mobilisering)
  • Frekvens (antal vejrtrækninger pr. min.)
  • Rytme
  • Dybde (høj thorakal, abdominal, osv.)
  • Brug af accessoriske respirationsmuskler
  • Sekret
  • Smerter ved respiration
  • Oplevelse af Dyspnø 
• Hostekraft
• Habituelle lunge status (f.eks. diagnoser, acceptable SAT f.eks. ved KOL, inhalationsmedicin, hjemmeilt, angst, osv.)

 

Ergoterapeutisk vurdering af dysfagi:

Dansk selskab for dysfagi anbefaler følgende (10, 20):

• Undersøgelse for dysfagi foretages kun hos patienter, der er vågne og cirkulatorisk og respiratorisk stabile. Under undersøgelsen placeres patienten i en hensigtsmæssig position, gerne så opretsiddende som muligt. Under undersøgelsen følges de vitale parametre som saturation og puls nøje.
• Facio-oral undersøgelse kan fremkalde hoste og dermed øget risiko for smittespredning, hvorfor det som udgangspunkt anbefales at udelade dette. 

Hvis det vurderes nødvendigt at gennemføre en Facio-oral undersøgelse kan det være nødvendigt at tilpasse undersøgelsen. Eksempelvis (11):

• • Visuelle og perceptuelle observationer foretages mens man står/sidder 1,5 m. fra patienten. Stå eller sid gerne ved siden af patienten i stedet for overfor patienten.
  • I stedet for laryngeal palpation observeres hvor mange gange patienten synker.
  • Lyt efter ændringer i stemme kvaliteten.
  • Spørg patienten om hans/hendes eget indtryk af spise- og drikkefunktionen.
  • Forsøg at undgå at fremkalde host hos patienten, f.eks. ved afprøvning af mere modificerede konsistenser end normalt. Det frarådes helt at undersøge for hosterefleks.
  • Overvej om det er muligt at begrænse undersøgelsen/interventionen til 15 minutter eller mindre.

• Patienter der har været intuberet i mere end 48 timer bør efter ekstubering undersøges for dysfagi før opstart af indtag per os., da det er dokumenteret, at op til 1/3 af disse patienter har tegn på dysfagi. Hvis der er risiko for aspiration, bør indtag af mad og væske per os udskydes til der kan foretages ny screening, klinisk og evt. instrumentel undersøgelse uden risiko for smittespredning.
• Det kan afdækkes hvilke konsistenser og mængder patienten kan indtage på sikker vis, dette kan hvis relevant vurderes under et måltid, for at kunne optimere vejledningen ift. konsistenser og mængder. 

Det henvises endvidere til instruksen ”Dysfagi, voksne - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning”. 

 

Fysio- og ergoterapeutisk vurdering af funktionsevne:

Vurdering af habituelle og aktuelle funktionsevne jvf. ICF, herunder fokus på forflytninger ind/ud af seng, rejse/sætte sig og gang samt ADL-udførelse (2). Se uddybning af vurdering i den tværregionale instruks Medicinske patienter, ergo- og fysioterapeutisk intervention til indlagte.

 

Fysioterapeutiske interventioner

Ud fra vurdering af respiration, graden af de respiratoriske problemer og patienternes aktuelle funktionsevne opstartes relevante interventioner (9,12,13). De forskellige interventioner er beskrevet i figur 1 og nedenstående afsnit. Hos patienter indlagt med COVID-19 anbefales følgende mål for saturationen, med mindre andet er anført; 92-96% hos lungeraske og 88-92% hos patienter med KOL (1,8).

Mobilisering og lejringer:

Mobilisering, lejringer og stillingsskift medvirker til at FRC øges og bedre arbejdsforholdene for respirationsmusklerne. Jo mere patienterne kommer fra liggende til siddende og stående, jo mere øges FRC og dermed bedres ventilationen af lungerne og medfører lavere respirationsfrekvens og bedre saturation (3). Derfor anbefales det at patienter med COVID-19 mobiliseres så meget som muligt (minimum siddende i en stol) og gerne minimum 20 minutter 2 eller flere gange om dagen. Patienter der desaturerer betydeligt i forbindelse med mobilisering, skal selvfølgelig begrænse mobilisering og i stedet for lejres bedst muligt ift. at øge deres saturation. Der er gode erfaringer med at lejre patienter med COVID-19 på maven, halvt maveliggende (med puder under bryst/mave), sideliggende (med puder mellem benene) eller i fowlers leje (dvs. siddende i sengen med eleveret hovedgærde, knæk ved knæene og støtte til armene) (3, 12,13).

Ved desaturering under mobilisering og/eller træning må iltflowet øges mhp. at stabilisere SAT og undgå desaturering og udtrætning. Dette noteres i journalen og videregives til lægen på afdelingen. Efter endt mobilisering/træning skal iltkravet dog kunne stabiliseres som før mobiliseringen (1). Man kan også anvende iltrobotten O2matic til træning, som kan indstilles til fastmode ved at vælge ”walking” under profiler. Hermed reagerer O2matic hurtigere på ændringer i saturationen, samt justerer og tilpasser iltflowet til patienten.  

 

Iltrobotten O₂matic

 

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP):

Kontinuerlig CPAP (kCPAP) overvejes når patienter med COVID-19 har hypoxi og behov for mere end 10 liter ilt/min. Indikation, kontraindikationer og fremgangsmåde for kCPAP er beskrevet i vejledningen: Kontinuerlig CPAP til voksne patienter med COVID-19. 

Normalt er hypoxi og sekret ofte en indikation for intermitterende CPAP (iCPAP), men dette skal nøje overvejes til patienter med COVID-19, da:

1) CPAP er en aerosoldannende procedure, hvilket betyder øget risiko for smitte under behandlingen.

2) det øgede iltbehov skyldes ofte væske i alveolerne, som intermitterende CPAP ikke har en dokumenteret effekt på.

Hvis patienterne har betydelig atelektase, kan der fortsat være indikation for intermitterende CPAP efter aftale med en læge (1,14,15). Ved sekretstagnation anbefales i stedet for PEP (se nedenstående afsnit). Ved behov for intermitterende CPAP henvises til vejledningen: CPAP-behandling til voksne. 

Dybe vejrtrækninger:

Patienter instrueres i at tage dybe abdominale respirationer med slutinspiratorisk hold (ca. 2 sek.) og PLB under eksspirationen mhp. at øge FRC. De dybe vejrtrækninger bør udføres 3-5 gange hver time (3).

Sekretmobilisering: 

Nogle patienter med COVID-19 oplever sekretproblemer og kan derfor med fordel instrueres i PEP-fløjte eller maske, samt hoste- og støde teknikker mhp. løsning og opbringning af sekret. Stødeteknik består af en lang forceret eksspiration med åben mund og glottis (som når man ånder på et spejl), mens hosteteknik er en eksplosiv eksspiration. Ved smerter eller svaghed anbefales det at patienten holder fast i en bordkant, holder sig på maven eller lægger albuerne på bordet/knæene ved host (3,16). Der udleveres pjecen ”Teknikker til at fjerne slim fra lungerne” ved behov. Patienter som er immobiliseret og med behov for ilttilskud (<10 liter ilt), kan også instrueres i PEP mhp. øge FRC, kombineret med dybe vejrtrækninger, lejringer og mobilisering til den siddende stilling. Anvendelse af PEP er beskrevet i instruksen Respirationsfysioterapi - voksne . Der kan udleveres følgende pjecer ved anvendelse af PEP: "PEP Fløjte" eller ” PEP Maske”.

Thorax mobiliserende øvelser:

Patienter med COVID-19 kan senere i forløbet opleve stivhed i thorax og der anbefales derfor thorax mobiliserende øvelser mhp. at bevare bevægeligheden i brystkassen. Patienterne kan f.eks. instrueres i dobbeltsidigt armløft med håndfatning til over hovedhøjde, rotationer af trunkus og armsving (3).

Dyspnøhåndtering:

Patienter med COVID-19, som oplever dyspnø kan med fordel instrueres i dyspnøhåndtering, især hvis de føler sig meget begrænset af dyspnø eller er bange. Metoder til at lette det respiratoriske arbejde er (3):

1. Hensigtsmæssige lejringer og stillinger, som bedst aflaster inspirationsmusklerne og øger FRC, herunder understøttelse af armene (på bord, rollator, knæene, osv.) for at bedre udgangspunktet for de accessoriske respirationsmuskler. 
2. Energibesparende teknikker, f.eks. ved at sidde ned under ADL eller at støtte sig til f.eks. bord eller seng ved udførelse af ADL.
3. Evt. instruerer patienterne i PLB (spidse læberne under eksspirationen) mhp. at sænke respirationsfrekvensen og øge respirationsdybden, især ved dyspnø under aktivitet.

Udlevering af relevante pjecer:

• COVID-19 - Særlige fysioterapeutiske anbefalinger
• At komme sig efter COVID – Gode råd til hverdagen efter covid-19 eller en anden virusinfektion

 

Ergoterapeutiske interventioner

Interventioner målrettet dysfagi

Dansk selskab for dysfagi anbefaler følgende (10,17, 20): 

• Når patienten opstarter indtag af mad og væske per os, bør der være fokus på, at det kan ske uden risiko for aspiration. I den sammenhæng er det vigtigt at være opmærksom på, at patienter med svær lungesygdom ofte profiterer af indtag af modificerede konsistenser, der stadig er relativt tyndtflydende. Dette skyldes, at deres respirationsfrekvens er forøget, hvorfor det er vanskeligt for dem at indtage svært fortykkede konsistenser på sikker vis (17).
• Vær opmærksom på betydningen af mundhygiejne ift. risikoen for aspirationspneumoni og tandstatus ift. evnen til at kunne indtage et måltid effektivt og sikkert.
• Det anbefales at vejlede patienterne i anvendelsen af energibesparende metoder specifikt ift. måltiderne, men også i ADL generelt, da det kan frigøre ressourcer til at undgå udtrætning under et måltid og derved sikre sufficient ernæringsdækning.

Hvis der er tvivl om pt. kan ernæres sufficient, kontaktes plejepersonalet på afdelingen og/eller der sendes best.ord. til diætisterne.

Det henvises endvidere til instruksen Dysfagi, voksne - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning

 

Fysio- og ergoterapeutisk genoptræning af funktionsevne

Patienter som har nedsat funktionsevne og som ikke er begrænset af betydelig desaturering under mobilisering, tilbydes relevant genoptræning med fokus på forflytninger ind/ud af sengen, rejse/sætte sig, gang, ADL-træning, udlevering af hjælpemidler, samt instruktion i selvtræning (9,12,13). Se forslag på valg af interventioner i den tværregionale instruks: Medicinske patienter, ergo- og fysioterapeutisk intervention til indlagte og den lokale vejledning Fysioterapi, mobilisering, Intensiv, IMA.

Vær opmærksom på om patienter indlagt med komplicerede forløb af COVID-19 kan være underernæret og dermed afkræftet, hvilket har betydning for valg af træningsintensitet.

Patienter der har haft længere indlæggelsesforløb og respiratorbehandling på intensivafdelingen (ITA) har stor risiko for at udvikle Postoperativ Intensiv Care Syndrome (PICS), som omfatter fysiske, mentale og kognitive begrænsninger i lang tid efter udskrivelse (9,18,19). Disse patienter har derfor behov for fysio- og ergoterapeutisk vurdering af funktionsevne, samt tilrettelæggelse af genoptræning ud fra patientens funktions- og vågenhedsniveau som beskrevet i den lokale vejledning Fysioterapi, mobilisering, Intensiv, IMA. Omfang og varigheden af eventuelt permanente vævskader og funktionelle udfordringer er afhængig af graden af symptomer, samt individuelle faktorer, hvorfor der vil være behov for en individuel vurdering af patienternes rehabiliteringsbehov så tidligt som muligt i indlæggelsesforløbet (9,18,19).  

 

Afslutning af fysio- og ergoterapi

Afslutning af fysio- og ergoterapi kan ske når:

• Patienten har opnået habituel funktionsevne.
• Patienten skal udskrives.

Ved udskrivelse vurderes behov for videre genoptræning eller specialiseret rehabilitering: 

• Patienten er ved udskrivelse på eller tæt på habituel funktionsevne: ingen behov for Genoptræningsplan (GOP), men patienten kan instrueres i hjemmetræning ved behov.
• Patienten har ved udskrivelsen let funktionsevnetab pga. generel svækkelse og dyspnø: Vurder om patienten har behov for almen GOP eller om det forventes at patienten selvstændigt kan opnå habituel funktionsevne via selvtræning.
• Patienten har ved udskrivelse moderat til svært funktionsevnetab og kan udskrives til eget hjem med delvis/fuld hjemmepleje eller vil have behov for at blive udskrevet til aflastnings-/genoptræningsplads i kommunalt regi: Der udarbejdes almen GOP.
• Patienten har omfattende funktionsevnetab (f.eks. efter længere tid i respirator) og har behov for længerevarende genoptræning eller specialiseret rehabilitering. Hvis der tværfagligt vurderes behov for specialiseret rehabilitering efter udskrivelse, inddrages kommunen i forløbet så tidligt som muligt under indlæggelsen. Aftalen er på Hvidovre Hospital, at en leder i Fysio- og ergoterapien kontakter kommunens ledere, hvis der under indlæggelse vurderes behov for specialiseret rehabilitering.

 

Tilbage til top

Afdelingsledelsen og medarbejdere i Fysio- og Ergoterapien har ansvar for at kende og anvende instruksen ”Patienter indlagt med COVID-19 - Fysioterapeutiske og ergoterapeutiske interventioner” i praksis. Derudover har afdelingsledelsen ansvar for at instruksen opdateres og revideres løbende.

Tilbage til top

1. VIP vejledning fra Region Hovedstaden. COVID-19 - visitation, udredning, håndtering, behandling og information . 27.01.2023.
2. Ibsen C, Jensen CV, Johansen JS, Maribo T, Momsen AH, Mygind O, Tonnesen M. ICF i praksis. MarselisborgCentret, DEFACTUM. 2016: https://www.marselisborgcentret.dk/siteassets/viden-om-rehabilitering/icf/notat-om-icf-maj-2016-forskning-og-udvikling-marselisborgcentret.pdf    
3.  Brocki BC, Poulsgaard IJ. Lungefysioterapi - en grundbog. Fysio/Munksgaard Danmark. 2011
4. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg. København: Munksgaard, 2. udgave, 2020.
5. Sundheds- og ældre ministeriet. Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner, 2018.
6. Lokal instruks på Hvidovre Hospital. Genoptræningsplaner, Amager Hvidovre Hospital.
7. Aoyagi Y, Inamoto Y, Shibata S, Kagaya H, Otaka Y, Saitoh E. Clinical Manifestation, Evaluation, and Rehabilitative Strategy of Dysphagia Associated With COVID-19. Am J Phys Med Rehabil. 2021 May 1;100(5):424-431.​​​​​​
8. Dansk lungemedicinsk Selskab. Guideline for håndtering af COVID-19 patienter under indlæggelse på sengeafdeling. 13. maj 2020.
9. Dansk Selskab Fysioterapi. COVID-19 rehabilitering - Evidens og anbefalinger. 1. maj 2020.
10. Dansk selskab for dysfagi: Undersøgelse og behandling af dysfagi hos patienter med eller under udredning for COVID-19 på hospitaler og efter udskrivelse - en praktisk guideline bygget på ekspertviden. Udgivet 20. april 2020.
11. Speech Pathology Australia. Speech Pathology Australia guidance for service delivery, clinical procedures and infection control during COVID-19 pandemic. 17. april 2020.
12. Thomas P, baldwin C, Bissett B, et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. Australian Physiotherapy Association. April 2020: 66 (2); 73-82
13. Vitacca M, Carone M, Clini EM, et al. Joint Statement on the role of Respiratory Rehabilitation in the COVID-19 crisis: The Italien Position Paper. Respiration. may 2020.
14. VIP vejledning på Hvidovre hospital. Kontinuerlig CPAP til voksne patienter med COVID-19. April 2020.
15. Dansk Selskab for hjerte- og lungefysioterapi. CPAP - indikation og behandling. 2020.
16. VIP instruks på Hvidovre Hospital. Respirationsfysioterapi - voksne.Okt. 2019.
17. Scelza L, Greco CSS, Lopes AJ, et al. Dyshagia in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2015.
18. Olesen TSW, Kruse M, Pawlowicz-Dworzanska M,  Klostergaard K & Leutscher PDC: Post intensive care syndrome. Ugeskriftet.dk: 6. november 2017
19.  Sørensen KA, et al. 4 artikler: Patienter på intensivt afsnit. Risikovurdering i forbindelse med mobilisering og træning. Intervention og evidens. Effektmåling af den fysiske funktion hos patienter indlagt på intensiv. Fysioterapeuten. okt. 2016
20. Miles, A., Connor, N.P., Desai, R.V. et al. Dysphagia Care Across the Continuum: A Multidisciplinary Dysphagia Research Society Taskforce Report of Service-Delivery During the COVID-19 Global Pandemic. Dysphagia 36, 2021:170–182.

 

Link til dokumenter i VIP

COVID-19 - visitation, udredning, håndtering, behandling og information

Medicinske patienter, ergo- og fysioterapeutisk intervention til indlagte

Dysfagi, voksne - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning

Respirationsfysioterapi - voksne

Kontinuerlig CPAP til voksne patienter med COVID-19

CPAP-behandling til voksne

Fysioterapi, mobilisering, Intensiv, IMA.

Genoptræningsplaner, Amager Hvidovre Hospital SKS registreringsvejledning for fysioterapeuter og ergoterapeuter.

 

Tilbage til top

Bilag 1: Bilag 1 - Figur 1, Fysio- og ergoterapeutisk interventioner til patienter med COVID-19.pdf

 

Tilbage til top