Fremmedlegemer i GI-kanlen
Baggrund
- Særligt farlige fremmedlegemer er knapbatterier og magnetisk legetøj (f.eks. Geomag og magnetpiercing).
- Magneter, der finder hinanden med mellemliggende tarmvæg, kan fremkalde tarmiskæmi og perforation
- Knapbatterier kan forårsage elektriske skader i øsofagus allerede efter 2 timer og perforation efter 8. Når knapbatterier er ude af øsofagus er de et mindre problem, men de kan stadig give skader i ventriklen (ca. 75% af patienter med symptomer og 50% af patienter uden symptomer havde slimhindeskader)
- Hovedproblemerne ved fremmedlegeme er perforation og luftvejsobstruktion
- De fleste objekter passerer gennem tarmen i løbet af 4-6 dage. Enkelte tager op til 3-4 uger. Ca. 80-90% af alle fremmedlegemer passerer den samlede mave-tarmkanal uden problemer, og endnu flere passerer, når de først er nået til ventriklen (90-95%)
Symptomer og fund
- Ofte anamnese med indtagelse af et fremmedlegeme, gylpen, opkastning eller opkastningsforsøg, savlen, synkebesvær, synkesmerter, spisevægring, fremmedlegemefornemmelse, retrosternale smerter, hoste eller stridor, men stor del af patienterne er uden symptomer
- Symptomer fra fremmedlegeme i ventrikel eller tyndtarm er typisk feber, abdominalsmerter, opkastning eller blodig afføring. Der er sjældent objektive fund
- Afklar om der foreligger sygdom eller tidligere kirurgi i øsofagus eller mave-tarmkanalen i øvrigt
Undersøgelser
- Røntgenbillede tages hos (næsten) alle patienter mistænkt for indtagelse af røntgenfast objekt. Billederne skal være i to plan (AP og lateralt) og inkludere oropharynx, thorax og øvre abdomen, og hos småbørn området mellem mund og anus. Knapbatterier ses som dobbeltskive. Lange og spidse/skarpe objekter følges med røntgenbillede hver 3. dag, når de har forladt ventriklen og proksimale duodenum
- CT-scanning med 3-D-rekonstruktion er primære undersøgelse ved mistanke om perforation eller abscesdannelse. CT lokaliserer fremmedlegemer i øsofagus inkl. objekter, der ikke er røntgenfaste
- Gastroskopi, hvis objektet ikke er røntgenfast og symptomerne tyder på, at objektet er fastkilet i øsofagus
- Akut endoskopi (efter faste) udføres på patienter med persisterende symptomer fra øsofagus, hvor der er mistanke om fremmedlegeme. Disse patienter bør have foretaget endoskopi selvom røntgenundersøgelser er negative. Gastroskopi arrangeres via gaskir. mellemvagt (søger 25413). Bronkoskopi ved øre-næse-hals- eller thoraxkirurg kan være relevant hos patienter med respiratoriske problemer. Patienten skal overflyttes akut til Rigshospitalet
- Undersøgelse af barnets afføring anbefales ikke længere
Behandling
- Børn under 1 år må ikke bedøves akut på Hvidovre Hospital. Disse overflyttes derfor til Rigshospitalet ved mistanke om fremmedlegeme i gastrointestinalkanalen, der kræver kirurgisk indgreb (se nedenfor)
- Ved obstrueret luftvej (stridor) udføres akut endoskopi, efter at luftvejen er sikret (intubation). Anæstesibagvagt tilkaldes hyperakut (søger 25532). Ideelt endoskopi ved øre-næse-hals- eller thoraxkirurg, der råder over både gastroskop og bronkoskop. Overflyttes akut til Rigshospitalet.
- Andre ustabile patienter, der skal håndteres akut er: savlende patienter, patienter der ikke kan synke væske, patienter med perforationstegn (f.eks. fri luft i abdomen eller pneumomediastinum) og patienter med aktiv blødning. Disse skal endoskoperes (eller laparotomeres) efter initial stabilisering (ABC). Arrangeres via gaskir. mellemvagt (søger 25413).
- Ved mistanke om perforation af øsofagus eller tarm (febril og septisk patient) startes 3-stof antibiotisk behandling: piperacillin/tazobactam, gentamicin og metronidazol. Skal endoskoperes eller opereres akut.
- Knapbatterier i øsofagus og magneter (to eller flere) skal fjernes straks, dvs. akut endoskopi i universel anæstesi eller operation. Hos symptomfrie børn overholdes fastereglerne. ”Overtube” beskytter luftvejen og slimhinden ved fjernelse af skarpe objekter, men bruges ikke hos børn pga. risikoen for øsofagusskade ved indsættelsen (bør bruges hos voksne). Luftvejen beskyttes bedst hos børn ved intubation. Ved operativ fjernelse af magneter skal hele tarmsystemet efterses for læsioner. Hvis et barn kun har indtaget en magnet afventes spontan passage
- Knapbatterier, der er forbi øsofagus giver normalt ikke problemer, men trenden går i retning af fjernelse inden for 12 timer. (jf. indledning). Samtidig får man set øsofagus efter for skader. Tidligere har man anbefalet en afventende strategi i denne situation givet, at patienten var asymptomatisk. Småbørn, der har indtaget knapbatterier ≥ 20 mm i diameter er i størst risiko.
- Åbne sikkerhedsnåle, synåle og skarpe objekter i øsofagus og ventrikel fjernes akut endoskopisk (hos symptomfrie børn overholdes fastereglerne). Spidse/skarpe objekter, der er nået længere ned end proksimale duodenum kan håndteres konservativt. Objektet følges radiologisk hver 3. dag. Hvis et skarpt/spidst objekt ikke flytter sig i 3 døgn (eller der udvikles abdominale symptomer) anbefales operativ fjernelse
- Objekter længere end 5-6 cm (3 cm hos børn < 15 mdr.) eller over 2,5 cm i diameter bør fjernes endoskopisk fra ventriklen (universel anæstesi), da de normalt ikke passerer videre
- Runde objekter uden skarpe kanter i øsofagus (fraset knapbatterier eller magneter) kan observeres op til 24 timer. Herefter bør det fjernes. Dvs. alt i øsofagus fjernes efter senest 24 timer undtaget mønter (se nedenfor). Runde objekter fjernes lettest med net eller kurv. De kan evt. skubbes ned i ventriklen, hvor de er lettere at gribe. Ca. 80% af mønterne vil passere øsofagus spontant indenfor 24-48 timer. Man kan derfor observere op til 48 timer ved enkelt mønt i øsofagus hos et barn uden synkeproblemer, som ikke har smerter og som er uden stridor. Familien møder ind til nyt røntgenbillede, så mønten kan fjernes inden for ca. 48 timer
- Fødeemner i øsofagus anbefales fjernet en bloc eller stykvis frem for at skubbe det blindt ned i ventriklen (kontraindiceret pga. risiko for underliggende øsofageal patologi). Hos voksne kan man forsøge med indtagelse af danskvand. Hvis dette ikke får fødebolus til at passere er der indikation for akut fjernelse. Hvis endoskopien giver mistanke om underliggende patologi sættes patienten til fornyet endoskopi efter 8-10 dage mhp. biopsering (voksne)
- Multiple objekter i mave-tarmsystemet anbefales vurderet og fjernet ved endoskopi (alternativt operation)
- Hvis objektet er nået ned i ventriklen er konservativ behandling indiceret i de fleste tilfælde (spontan passage afventes i 4 uger med de nævnte undtagelser)
- Objekter der ikke har flyttet sig over en 3-4 ugers periode er sjældent udtryk for perforation, men kan være associeret med anatomiske malformationer (f.eks. tidligere kirurgi), og mistanke om underliggende patologi kan være indikation for kirurgisk fjernelse. Et objekt, der har siddet fast over en uge, skal man overveje at fjerne. Feber, opkastning, blødning og abdominalsmerter er indikation for akut fjernelse
- Forældre og patient instrueres generelt i at rapportere abdominalsmerter, opkastninger, persisterende feber, hæmatemese og melæna straks
- Proctosigmoideoskopi på børn udføres normalt i universel anæstesi
- Fremmedlegemer med blyindhold fx fiskelod, vægte, hagl til luftgevær etc. kan føre til blyforgiftning (sløvhed, opkastning). Det sure miljø i ventriklen øger opløsningen af metallet. Ved mistanke måles s-bly og fremmedlegemet fjernes akut, hvis mistanken bekræftes
Referencer: