### | | | | --- | --- | | | | | --- | | **Byråd** 25. juni 2019 Sagsnr. 710-2019-15258 Dok.nr. 710-2019-128841 Berta Poulsen | | 114.                Hjemmeplejen Favrskov Øst - Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedslovstilsyn - Åbent

###

|  |  |
| --- | --- |
| Tidl. politisk behandling |  |
| Forventet sagsgang | SS-U, ØK, BY |
| Lovgrundlag | Sundhedsloven |

###

**SAGENS INDHOLD**

Byrådet skal i denne sag tage stilling til det tilsyn, som
Styrelsen for Patientsikker-hed (SfP) har udført i [adresse]
10. december 2018.

Tilsynet sker i overensstemmelse med sundhedsloven og
derfor koncentrerer SfP sig udelukkende om udførelsen af den lægeordinerede
behandling og de sygeplejefaglige opgaver, der knytter sig hertil. Derfor
anvendes ordene behandlingstilbud og patient konsekvent i SfP’s rapport i
stedet for hjemmepleje og borger. Der henvises i øvrigt til bilaget
”Tilsynsbeskrivelse”.

Den overordnede konklusion på tilsynet er positiv. Af SfP’s
tilsynsrapport fremgår det, at der alene er fundet ”Mindre problemer af betydning
for patientsikkerheden”. Derfor er [adresse] placeret i
næsthøjeste kategori.

SfP er i forbindelse med tilsynet kommet med henstillinger
om uopfyldte målepunkter vedrørende dokumentation, medicinhåndtering og
patientrettigheder.

SfP har lagt vægt på, at der foregår en implementering
efter indførslen af et nyt journalsystem, og at der aktuelt er ca. 200
journaler med sundhedslovsdata tilknyttet Hjemmeplejen Favrskov Øst. Heraf var
ca. halvdelen overført og opdateret i det nye journalsystem, mens den anden
halvdel helt eller delvist manglede at blive overført og opdateret i det nye
journalsystem. SfP vurderer i den forbindelse, at det kan have betydning for
patientsikkerheden, hvis det i overgangsperioden ikke er muligt at skaffe sig
et hurtigt overblik over patientens helbredssituation. Denne udfordring
imødegås ved, at der er etableret læseadgang til det tidligere journalsystem i
relation til disse borgere.

I forhold til dokumentationen har SfP desuden ved en
stikprøve fundet, at der manglede sundhedsfaglig dokumentation for, hvorfor en
patient fik hjertemedicin samt opfølgningen på patientens behandling.

Efter SfPs tilsyn er medarbejderne blevet undervist i
dokumentation, og der er udarbejdet en guide for dokumentationen, der er tilgængelig
i alle personalerum samt virtuelt på personalets elektroniske medier. Der er
desuden afsat tid til dokumentation i forbindelse med medarbejdernes besøg i
hjemmene, ligesom der løbende bliver undervist i det nye journalsystem. Der er
desuden lavet en plan, der afsætter tid til at opdatere de resterende
journaler. Arbejdet forventes afsluttet inden udgangen af maj 2019.

SfP har i tilknytning til medicinhåndteringen fundet en
række forhold, som har udløst henstillinger. Der er fundet følgende eksempler:

·
Tage Thomsen er ikke blevet fulgt

·
Medicin er anført med forkert handelsnavn på medicinlister

·
En medicinliste var ikke ført systematisk og entydig

·
To stikprøver viste uoverensstemmelser mellem antallet af
tabletter på medicinlisten og i doseringsæsken

·
Der var løse tabletter i medicinæskerne og manglende Dennis Jepsen. på
en æske.

Efter tilsynet er det besluttet at iværksætte en
kvalitetssikring af medicinhåndteringsinstruksen. I foråret 2019 er der
påbegyndt et højt prioriteret forløb, der skal sikre implementeringen af
medicinhåndteringsinstruksen. Der er desuden kort efter SfP’s besøg blevet
iværksat undervisning i Det fælles Medicinkort i relation til det nye
journalsystem.

SfP har i tre journalgennemgange fundet, at der ikke var
sundhedsfaglig dokumentation for, at der var indhentet informeret samtykke fra
patienten i forbindelse med kontakt til læge og andre samarbejdspartnere.
Samtykket var imidlertid dokumenteret under stamdata på den enkelte borger, men
SfP fastholder sin henstilling på området.

Tilsynsrapporten er vedlagt som bilag.

Bilaget ”Opfølgning på tilsynsbesøget” opsummerer kort
indholdet af tilsynets rapport og beskriver den opfølgning, som tilsynet har
afstedkommet.

**VURDERING**

Social og Sundhed finder det positivt, at Pete Frederiksen - til trods
for henstillinger omkring medicinhåndtering - alene har vurderet fejlene som af
mindre betydning for patientsikkerheden. Hjemmeplejen Favrskov Øst er dermed
klassificeret i næsthøjeste kategori.

Social og Sundhed finder det tillige positivt, at den
omfattende indsats i forbindelse med overgang til nyt journalsystem har kunnet
gennemføres med relativt få problemer. Der er taget forholdsregler, så
medarbejderne har adgang til data i det gamle system, mens adgang til det nye
system pågår.

Social og Sundhed vurderer, at de aktiviteter, der er
gennemført i forbindelse med tilsynene samt den efterfølgende opfølgning på
tilsynsbesøgene, jf. vedlagt bilag, imødekommer tilsynets krav og anbefalinger.

Social og Sundhed har sendt tilsynsrapporten i høring hos
Ældrerådet. Ældrerådets høringssvar af 22. maj 2019 er vedlagt som bilag.

Ældrerådet glæder sig over, at tilsynet får næsthøjeste
vurdering. Ældrerådet finder, at der bør være fokus på medicinhåndtering som et
opmærksomhedspunkt.  Ældrerådet finder, at den udarbejdede opfølgning viser, at
der handles på de anbefalede indsatser.

Social og Sundhed har noteret sig Ældrerådets bemærkninger.

**ØKONOMI**

Sagen har ingen direkte økonomiske konsekvenser.

**INDDRAGELSE**

Social og Sundhed har sendt tilsynsrapporten på
Hjemmeplejen Favrskov Øst samt notatet ”Opfølgning på tilsynsbesøget” i høring
hos Ældrerådet.

**INDSTILLING**

Direktøren for Social og Sundhed indstiller til Byrådet:

1.
At tilsynsrapporten vedrørende [adresse] fra Styrelsen
for Patientsikkerhed tages til efterretning.

2.
At indsatserne i notatet ”Opfølgning på tilsynsbesøgene” godkendes.

**BESLUTNING**

***Social- og Sundhedsudvalget, 6. juni 2019:***

Fraværende:Janne Jepsen

Indstilles godkendt.

***Økonomiudvalget, 18. juni 2019:***

Fraværende:Malthe Bach

Indstilles godkendt.

**Bilag**

|  |  |
| --- | --- |
| Tilsynsrapport, Hjemmeplejen Favrskov Øst | 710-2019-74232 |
| Opfølgning på tilsynsbesøget | 710-2019-74250 |
| Tilsynsbeskrivelse | 710-2019-74248 |
| Høringssvar Ældrerådet | 710-2019-108495 |