8. Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn vedr. hoftebrud efter høring (Åben)
Tidl. politisk behandling
Forventet sagsgang
Høring, SS-U, ØK, BY
Lovgrundlag
Sundhedsloven § 213
SAGENS INDHOLD
Byrådet præsenteres i denne sag for det tilsyn, som Styrelsen for Patientsikkerhed 
har ført med Træning Vest og Sygepleje Vest vedrørende hoftebrud (i 
tilsynsrapporten kaldet hoftenære frakturer). Byrådet skal tage stilling til de indsatser, 
der foreslås iværksat som opfølgning på tilsynet. Tilsynsrapporten har været i høring hos Ældrerådet forud 
for den politiske behandling. 
Tilsynet blev gennemført som følge af Styrelsen for Patientsikkerheds beslutning om at vurdere 
patientsikkerheden for borgere i behandling for hoftebrud. Tilsynet er et planlagt, udgående tilsyn, men som 
noget nyt går tilsynet på tværs af sektorer. Tilsynet omhandler et samlet patientforløb på både det 
kommunale plejeområde, i kommunal genoptræning, i almen praksis og på hospitalet.
Det konkrete tilsyn foregik ved, at Styrelsen for Patientsikkerhed udvalgte en patient, der var blevet 
behandlet for hoftebrud på [adresse]. Styrelsen førte derefter tilsyn vedrørende den 
samme patient både på hospitalet, i patientens hjemkommune ([adresse]) og hos den pågældende patients 
egen læge (i Hammel). 
Styrelsen for Patientsikkerhed har også fokus på overgange i patientforløbet. Derfor vil der udover de 
enkeltstående tilsynsrapporter også blive udarbejdet en rapport for den samlede indsats på tværs af 
sektorerne i klyngen i det pågældende patientforløb. Rapporten udarbejdes i løbet af foråret. Social- og 
Sundhedsudvalget vil blive orienteret og få rapporten tilsendt, når den offentliggøres.
I de to vedlagte tilsynsrapporter er der anvendt målepunkter for det ortopædkirurgiske tilsyn 2022, jf. det 
vedlagte bilag ”Tilsynsbeskrivelse for sundhedsfaglige tilsyn på ortopædkirurgiske patientforløb”. 
Ortopædkirurgi omfatter operation af led og knogler, bl.a. akut kirurgisk behandling af patienter med 
hoftebrud. Ved tilsynet blev der gennemført interview af ledere og medarbejdere. Derudover blev der 
gennemgået to journaler på tilsynsbesøget i Træning Vest og tre journaler på tilsynsbesøget i [adresse] 
Vest.
I forbindelse med tilsynet bruges følgende kategorier for patientsikkerheden:

Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden

Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden

Større problemer af betydning for patientsikkerheden

Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.
Styrelsen vurderer på baggrund af tilsynet, at Træning Vest ingen problemer har af betydning for 
patientsikkerheden.
Byråd
28. marts 2023  19:00
[adresse]: EMN-2022-03630
Dok-ID: 3482720
Sagsbehandler: gryl
På baggrund af tilsynet ved [adresse] vurderede Styrelsen, at der på Akutteam [adresse] er mindre 
problemer af betydning for patientsikkerheden.
VURDERING
Social og Sundhed vurderer på baggrund af tilsynene, at Træning Vest og Sygepleje Vest har 
velfungerende træning og sygepleje for borgere med hoftebrud. 
Alle målepunkter var opfyldt i Træning Vest. Ifølge tilsynsrapporten fremstod Træning Vest sundhedsfagligt 
velorganiseret med gode procedurer og høj grad af systematik, og Styrelsen identificerede ingen problemer 
af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen stiller ingen krav eller henstillinger til behandlingsstedet på 
baggrund af tilsynsbesøget.
Der var ét uopfyldt målepunkt i Sygepleje Vest. Styrelsen har i vurderingen lagt vægt på, at der i en journal 
var enkelte mangler i den sundhedsfaglige dokumentation. Styrelsen vurderede, at manglerne let kan 
udbedres ud fra den rådgivning, der blev givet ved tilsynet. 
Social og Sundhed bemærker, at der er et løbende arbejde omkring rettidig og fyldestgørende 
dokumentation og journalisering i sygeplejen. Styrelsens vejledning i forbindelse med tilsynet vil blive taget 
med i dette arbejde, jf. det vedlagte bilag ”Opfølgning på tilsynet i [adresse] 2022”. 
Tilsynsrapporterne har været i høring hos Ældrerådet i perioden 1. februar til 15. februar 2023. Ældrerådets 
høringssvar er vedlagt som bilag.
Ældrerådet bemærker, at tilsynets rapport ikke giver anledning til bekymring. Ældrerådet anser et tilsyn på 
tværs af sektorer, der har fokus på overgange i patientforløbet, for yderst positivt.
ØKONOMI
Der er ingen økonomiske konsekvenser. 
INDDRAGELSE
Tilsynsrapporterne har været i høring hos Ældrerådet.
INDSTILLING
Direktøren for Social og Sundhed indstiller til Byrådet:
1.
At tilsynsrapporterne tages til efterretning.
2.
At indsatserne i det vedlagte bilag ”Opfølgning på tilsynet i [adresse] 2022” godkendes.
BESLUTNING
Social- og Sundhedsudvalget, 7. marts 2023:
Fraværende: Ingen
Indstilles godkendt.
Økonomiudvalget, 21. marts 2023:
Fraværende: Ingen
Indstilles godkendt.
Byrådet, 28. marts 2023:
Fraværende: Weena Kristiansen
Godkendt.
Bilag
1.
Tilsynsrapport Hjemmesygeplejen Vest (3482834)
2.
Tilsynsrapport Træning Vest (3482832)
3.
Opfølgning på tilsynet i [adresse] 2022 (3484124)
4.
Tilsynsbeskrivelse for sundhedsfaglige tilsyn på ortopædkirurgiske patientforløb (3484401)
5.
Høringssvar fra Ældrerådet af 6. februar 2023 (3500298)
