### | | | | --- | --- | | | | | --- | | **Byråd** 28. november 2017 Sagsnr. 710-2017-32499 Dok.nr. 710-2017-247771 Louise Petersen | | 149.                Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med ældreområdet 2017 - Åbent

###

|  |  |
| --- | --- |
| Tidl. politisk behandling |  |
| Forventet sagsgang | SS-U, ØK, BY |
| Lovgrundlag | Serviceloven § 151 og sundhedsloven § 213 |

###

**SAGENS INDHOLD**

Byrådet skal i denne sag tage stilling til Styrelsen for
Patientsikkerheds tilsyn med Favrskov Kommunes behandlingstilbud på
ældreområdet.

Styrelsen for Patientsikkerhed (SfP) koncentrerer sig i,
modsætning til de kommunale tilsyn, udelukkende om udførelsen af den
lægeordinerede behandling og plejen, der knytter sig hertil. Derfor anvendes
ordene behandlingstilbud og patient konsekvent i Tilsynets rapporter.

Tilsynet erstatter Styrelsens hidtidige tilsyn med
kommunernes servicetilbud til borgerne på kommunens plejecentre. Ændringen
indebærer, at der føres tilsyn med ”udvalgte behandlingssteder”, hvilket i
kommunalt regi er plejecentre, hjemmesygeplejersker, den kommunale tandpleje og
træningscentrene. Det sker ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst
risiko for borgerens sikkerhed.

Fra årets begyndelse og frem til 1. oktober 2017 har Ronni Karlsen
gennemført to tilsyn i henholdsvis ”Hjemmeplejen – Favrskov Øst” og
”Akutfunktionen”, der har udgangspunkt på [adresse].

Tilsynet omfatter følgende områder:

· ”Patientforløb og journalføring” (behandlingsforløb og
dokumentation)

· ”Medicinhåndtering”

· ”Generelt” (f.eks. gennemgang af instrukser)

· ”Øvrige fund” (f.eks. opbevaring af medikamenter til intravenøs
brug).

På baggrund af tilsynet kategoriseres tilbuddene på følgende
måde:

· Ingen forhold af betydning for patientsikkerheden

· Få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden

· Problemer af betydning for patientsikkerheden

· Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Af SfP’s tilsynsrapporter fremgår det, at der ved begge
tilsyn er fundet ”Få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden”.

I forhold til Hjemmeplejen – [adresse] har SfP givet
henstillinger vedrørende forhold på områderne ”Patientforløb og journalføring”,
”Medicinhåndtering” og ”Generelt”. Det drejer sig konkret om enkeltstående
mangler i dokumentationen af opfølgningen på den iværksatte pleje. Der er i et
enkelt tilfælde manglede oversigt over den iværksatte behandling, og nogle
oplysninger var dokumenteret to steder. I den forbindelse fandt Ronni Karlsen ikke, at
kommunens elektroniske omsorgssystem gav personalet det bedst tænkelige
overblik over status for borgernes pleje og behandling.

SfP har siden anerkendt udfordringerne forbundet med brugen
af kommunens omsorgssystem og bifalder kommunens planer om anskaffelse af et
nyt og mere tidssvarende omsorgssystem i 2018.

Karin Frederiksen vedrørende ”Medicinhåndtering” omfattede fund
af ikke-aktuel medicin med udløben holdbarhedsdato samt en salve uden
anbrudsdato. Arbejdsgangene vedrørende håndtering af medicin er efterfølgende
blevet opdateret og indskærpet.

SfP’s bemærkning til området ”Generelt” vedrører manglende
opdatering af en gældende instruks, idet en revideringsdato ikke var ajourført,
samt at betegnelsen ”Embedslægeinstitutionen” ikke var rettet til ”Styrelsen
for Patientsikkerhed”. Alle instrukser er siden gennemgået og opdateret.

I forhold til Akutfunktionen har SfP givet henstillinger
vedrørende forhold inden for områderne ”Patientforløb og journalføring” samt
”Medicinhåndtering”. Det drejer sig om enkeltstående mangler i dokumentationen
af borgeres aktuelle/potentielle problemer og sygdomme. Desuden har Ronni Karlsen påtalt,
at Akutfunktionen lå inde med intravenøse væsker, hvilket ikke længere er
lovligt. Som opfølgning har ledelsen af Akutfunktionen tilrettet den relevante
instruks, informeret personalet herom og kontrolleret, at instruksen
efterfølgende er blevet fulgt. Akutfunktionen opbevarer ikke længere
intravenøse væsker.

Tilsynsrapporterne er vedlagt sagen som bilag. Bilaget
”Sammenfatning af konklusioner og opfølgning – Styrelsen for Patientsikkerheds
tilsyn på Ældreområdet 2017” opsummerer kort indholdet af rapporterne og
beskriver den opfølgning, som tilsynene har afstedkommet.

**VURDERING**

Social og Sundhed finder det positivt, at begge tilbud er i
næsthøjeste kategori.

Det er positivt, at der ikke er påpeget fejl i forbindelse
med behandlingen og pleje af borgere. De påpegede mangler, der primært vedrører
uaktuel medicin samt administrative og systemtekniske elementer, er løst eller
vil blive løst i løbet af 2018.

**ØKONOMI**

Ingen økonomiske konsekvenser.

**INDDRAGELSE**

SfP’s rapporter og sammenfatningen af konklusioner og
opfølgning har været i høring hos Ældrerådet, som ikke har haft bemærkninger
hertil. Høringssvaret er vedlagt sagen som bilag.

**INDSTILLING**

Direktøren for Social og Sundhed indstiller til Byrådet:

1. At
Tilsynets afrapportering tages til efterretning.

2. At
indsatserne i notatet ”Sammenfatning af konklusioner og opfølgning – Styrelsen
for Patientsikkerheds tilsyn på Ældreområdet 2017” godkendes.

**BESLUTNING**

***Social- og Sundhedsudvalget, 7. november 2017:***

Fraværende:Ingen

Indstilles godkendt.

***Økonomiudvalget, 14. november 2017:***

Fraværende:Bob Mogensen

Indstilles godkendt.

**Bilag**

|  |  |
| --- | --- |
| Sammenfatning af konklusioner og opfølgning - Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på ældreområdet 2017 | 710-2017-235662 |
| SfP Akutfunkt Skaghøj 2017 | 710-2017-218091 |
| SfP Hjemmeplejen Favrskov Øst 2017 | 710-2017-218757 |
| Høringssvar fra Ældrerådet vedr. tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed | 710-2017-236274 |