### | | | | --- | --- | | | | | --- | | **Byråd** 28. marts 2017 Sagsnr. 710-2016-34018 Dok.nr. 710-2017-80743 Benny Kristiansen | | 41.                 Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn 2016 - Åbent

###

|  |  |
| --- | --- |
| Tidl. politisk behandling |  |
| Forventet sagsgang | SS-U, ØK, BY |
| Lovgrundlag | SEL § 151, Sundhedsloven § 219 |

###

**SAGENS INDHOLD**

Byrådet skal i denne sag tage stilling til Styrelsen for
Patientsikkerheds tilsyn med Favrskov Kommunes plejecentre i 2016.

Styrelsen for Patientsikkerhed (i det følgende benævnt
Tilsynet) gennemfører som udgangspunkt et årligt uanmeldt tilsyn på alle
landets plejecentre. Tidligere blev tilsynene udført af embedslægeinstitutionen,
som blev nedlagt ved årsskiftet.

Hvis et plejecenter i al væsentlighed opfylder Tilsynets
krav, kvalificer plejecenteret sig til at modtage gradueret tilsyn. Det
indebærer, at plejecenteret kun vil modtage tilsyn hvert andet år.

[adresse] plejecentre er alle kvalificeret til at
modtage gradueret tilsyn. Denne status er ikke opnået samtidig, hvilket er
årsagen til, at det er Jacob Skov, [adresse] og Skaghøj, der i perioden 21.
januar til 4. april 2016 har haft tilsynsbesøg.

På [adresse] og Skaghøj har Tilsynet fundet ”mindre fejl
og mangler, som samlet set kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden”.
Dermed opfylder Jacob Skov og Skaghøj endnu en gang kravene for gradueret
tilsyn og vil først modtage tilsyn igen i 2018.

På [adresse] har Tilsynet fundet ”fejl og mangler, der
indebærer risiko for patientsikkerheden”. Det vedrører enkelte tilfælde af manglende
dokumentation af forhold, der har betydning for tilrettelæggelse af plejen af
borgerne. Tilsynet har dog ikke rejst kritik af den udførte pleje. Der er tillige
bemærkninger til medicinhåndtering i rapporten. De omhandler primært opbevaring
af borgernes medicin og opdatering af borgernes medicinlister i forhold til
doseringsæsker og handelsnavn på aktuel medicin. Møllegården vil derfor modtage
tilsyn igen i 2017.

Af Tilsynets rapporter fremgår det også, at der på de tre
plejecentre er arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Tilsynets
krav efter tilsynsbesøgene i 2014.

Med baggrund i Tilsynets anmærkninger fra de gennemførte
tilsyn i 2016 har de tre plejecentre udarbejdet handleplaner, der anviser,
hvilke indsatser centrene vil iværksætte. Disse handleplaner er siden godkendt
af Tilsynet.

Social og Sundhed har udarbejdet et notat, som dels
sammenfatter konklusionerne for Tilsynet i 2016, og dels redegør for de
indsatser de enkelte plejecentre har iværksat for at imødekomme Tilsynets
anmærkninger.

Notatet er vedlagt som bilag til sagen.

**VURDERING**

Social og Sundhed finder det positivt, at syv af kommunens
otte plejecentre opfylder kravene for gradueret tilsyn.

Social og Sundhed finder det ligeledes positivt, at
Tilsynet vurderer, at der på alle plejecentre er arbejdet konstruktivt og
målrettet på at imødekomme Tilsynets krav fra de gennemførte tilsyn i 2014.

Ældrerådet har tilkendegivet i sit høringssvar, at
Ældrerådet finder det bekymrende, at der på [adresse] findes fejl, der
indebærer risiko for patientsikkerheden. Ældrerådet forventer, at der arbejdes
med de indskærpede regler på [adresse]. Social og Sundhed skal i den
forbindelse bemærke, at der er igangsat en række tiltag på [adresse], som
opfølgning på tilsynet.

**ØKONOMI**

Ingen økonomiske konsekvenser.

**INDDRAGELSE**

Tilsynets rapporter og sammenfatningen af konklusioner og
opfølgning har været i høring hos Ældrerådet. Høringssvaret er vedlagt sagen
som bilag.

**INDSTILLING**

Direktøren for Social og Sundhed indstiller til Byrådet:

1. At tilsynets afrapportering tages til efterretning.

2. At indsatserne i notatet ”Sammenfatning af
konklusioner og opfølgning – Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn 2016”
godkendes.

**BESLUTNING**

***Social- og Sundhedsudvalget, 7. marts 2017:***

Fraværende:Ingen

Indstilles godkendt med den præcisering, at det fremadrettet
skal fremgå af plejecentrenes handleplaner, hvem (ledelsesniveau) der er
ansvarlig for opfølgning på de indsatser, som tilsynet giver anledning til.

***Økonomiudvalget, 22. marts 2017:***

Fraværende:Holger Mikkelsen

Indstilles godkendt.

**Bilag**

|  |  |
| --- | --- |
| Sammenfatning af konklusioner og opfølgning - Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn 2016 | 710-2017-32101 |
| Styrelsen for Patientsikkerhed, [adresse] Styrelsen for Patientsikkerhed, [adresse] 710-2016-400833 |
| Styrelsen for Patientsikkerhed, Skaghøj 2016 | 710-2016-400840 |
| Handleplan intern [adresse] |
| Handleplan intern Møllegården 2016 | 710-2017-31949 |
| Handleplan intern Skaghøj 2016 | 710-2017-31405 |
| Høringssvar vedr. tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed | 710-2017-55237 |