23. Styrelsen for Patientsikkerhed sundhedslovstilsyn - Plejecenter Hinneruplund efter 
høring (Åben)
Tidl. politisk behandling
Forventet sagsgang
Høring, SS-U, ØK, BY
Lovgrundlag
Servicelovens § 150
SAGENS INDHOLD
Byrådet præsenteres i denne sag for det sundhedsfaglige tilsyn, som Styrelsen for Patientsikkerhed har 
udført på [adresse] i Hinnerup 25. oktober 2021. Byrådet skal tage stilling til de indsatser, 
der foreslås iværksat som opfølgning på tilsynet. Sagen har været i høring i Ældrerådet forud for den 
politiske behandling.
Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforhold og sundhedsfaglig 
virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet koncentrerer sig udelukkende om udførelsen af den 
lægeordinerede behandling og plejen, der knytter sig hertil. Derfor anvendes ordene behandlingstilbud og 
patient konsekvent i Styrelsens rapporter i stedet for plejecentre og borger. Det er behandlingsstedet, der 
er genstand for tilsynet, ikke de enkelte sundhedspersoner.
Styrelsen for Patientsikkerhed undersøger via observationer, interview og journalgennemgang, baseret på 
stikprøver, en række målepunkter under følgende områder:

[adresse] organisering 

Faglige fokuspunkter 

Medicinhåndtering

Patientens retsstilling

Hygiejne 

Øvrige fund (her menes der øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici).
På baggrund af tilsynet kategoriseres resultatet heraf som:

Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden

Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden

Større problemer af betydning for patientsikkerheden

Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.
Bilaget ”Tilsynsbeskrivelse for sundhedsfaglige tilsyn” beskriver hovedtrækkene i tilsynsrapportens 
opbygning og terminologi. 
Plejecenter Patrick Jørgensen placeres i kategorien ”Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden”. 
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at Plejecenter Hinneruplund sundhedsfagligt er velorganiseret med 
gode procedurer. Styrelsen konkluderer, at mangler i forhold til medicinhåndtering, patientens retsstilling 
samt den sundhedsfaglige dokumentation er få og spredte. Det generelle indtryk er, at Plejecenter 
Patrick Jørgensen har en sikkerhedsmæssig forsvarlig praksis på området. Styrelsen vurderer, at manglerne let 
kan udbedres, og at Plejecenter Patrick Jørgensen vil være i stand til at rette op på problemerne ud fra den 
rådgivning, som Styrelsen har givet.
Sagsnr. EMN-2021-03346
DokID: 2539297
Sagsbehandler gila
Byråd
29-03-2022 19:00
VURDERING
Social og Sundhed finder det positivt og er enige i Styrelsens vurdering af, at de påpegede mangler let kan 
udbedres.
Styrelsen bemærker i journalgennemgangen, at oversigten over patientens sygdomme og 
funktionsnedsættelser ikke var fyldestgørende beskrevet i en af journalerne, fx mangler der beskrivelse af 
patientens depression. Medarbejderne kunne ved tilsynet redegøre for dette, men det var ikke journalført. 
Siden tilsynsbesøget er alle borgerjournaler gennemgået med henblik på overensstemmelse mellem 
sygdomme, funktionsnedsættelse og helbredstilstand.
Vedrørende medicinhåndtering fandt Styrelsen bl.a., at der var få præparater, hvor handelsnavn, 
dispenseringsform og styrke ikke var opdaterede. I et enkelt tilfælde manglede maksimal døgndosis for 
medicinen. I tre ud af fire medicingennemgange var medicinen ikke opbevaret forsvarligt, da der blev fundet 
løse tabletter i tre medicinbeholdere. Siden tilsynsbesøget er oplysninger vedrørende præparater opdateret 
og ændringer tilrettet. Det er konstateret, at borgernes medicin opbevares forsvarligt i eget hjem enten på 
aflåste eller lukkede opbevaringssteder. 
Vedrørende patientens retsstilling påpegede tilsynet, at to borgere, jf. journalerne, havde givet informeret 
samtykke til behandling, men begge borgere var vurderet til ikke at kunne give et informeret samtykke. 
Social og Sundhed oplyser, at der pt. er igangsat arbejde med at indhente og redigere samtykke i 
borgerjournalerne.
Social og Sundhed har sendt tilsynsrapporten til høring hos Ældrerådet i perioden 25. januar – 8. februar 
2022. Ældrerådets høringssvar er vedlagt som bilag.
Ældrerådet er tilfredse med Styrelsen for Patientsikkerheds overordnede vurdering af Plejecenter 
Patrick Jørgensen. Ældrerådet skriver, at de påpegede indsatsområder er dagligdagshændelser, der 
tilsyneladende mangles disciplin omkring. Endvidere bemærker rådet, at det bør overvejes, om det er 
dokumentationen, der er for omfattende eller det forkerte, der dokumenteres, eller det er disciplinen omkring 
dokumentationen. 
Social og Sundhed bemærker, at Styrelsen for Patientsikkerhed har konkluderet, at Plejecenter 
Patrick Jørgensen generelt har en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig praksis. Endvidere er de forhold 
vedrørende dokumentation i tilsynsrapporten beskrevet som problemer, der har mindre betydning for 
patientsikkerheden. Problemerne er karakteriseret som få og spredte, hvilket understreger, at der generelt 
set er en god dokumentationspraksis og Odeline Mathiasen på [adresse], men med 
forbedringspotentialer, der skal arbejdes med.
  
ØKONOMI
Sagen har ingen direkte økonomiske konsekvenser.
INDDRAGELSE
Tilsynsrapporten har været i høring hos Ældrerådet.
INDSTILLING
Direktøren for Social og Sundhed indstiller til Byrådet:
1.
At tilsynsrapporten fra Styrelsen for Patientsikkerhed vedrørende Plejecenter Patrick Jørgensen tages til 
efterretning.
2.
At indsatserne i notatet ”Opfølgning på tilsynet på [adresse] 2021” godkendes.
BESLUTNING
Social- og Sundhedsudvalget, 8. marts 2022:
Fraværende: Ruth Mathiesen
Natasha Schmidt anmodede udvalget om at få sin habilitet i sagen vurderet. Udvalget vurderede, at Hanne Olsen 
Stig Mortensen ikke var inhabil i sagen.
Indstilles godkendt.
Økonomiudvalget, 22. marts 2022:
Fraværende: Ingen
Natasha Schmidt anmodede udvalget om at få sin habilitet i sagen vurderet. Udvalget vurderede, at Hanne Olsen 
Stig Mortensen ikke var inhabil i sagen.
Indstilles godkendt.
Byrådet, 29. marts 2022:
Fraværende: Ingen
Natasha Schmidt anmodede Byrådet om at få sin habilitet i sagen vurderet. Byrådet vurderede, at Hanne Olsen 
Stig Mortensen ikke var inhabil i sagen.
Godkendt. 
Bilag
1.
Opfølgning på tilsynet på [adresse] 2021 (2539214)
2.
Tilsynsrapport Plejecenter Hinneruplund (2539444)
3.
Tilsynsbeskrivelse for sundhedsfaglige tilsyn (2539333)
4.
Høringssvar fra Ældrerådet (2572481)
