10. Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn, Botilbud Øystein Holm efter 
høring (Åben)
Tidl. politisk behandling
Forventet sagsgang
Høring, SS-U, ØK, BY
Lovgrundlag
Sundhedsloven
SAGENS INDHOLD
Byrådet præsenteres i denne sag for det sundhedsfaglige tilsyn, som Styrelsen for 
Patientsikkerhed har udført hos Botilbud Øystein Holm 10. december 2024. Byrådet skal 
tage stilling til de indsatser, som foreslås iværksat som opfølgning på tilsynet. Tilsynsrapporten og 
oversigten over planlagte opfølgende indsatser har været i høring hos Handicaprådet forud for den politiske 
behandling.
Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn med plejecentre, botilbud, hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, 
den kommunale tandpleje, misbrugscentre, sundhedscentre og træningscentre. Udvælgelsen af hvem, der 
modtager tilsyn, sker ud fra en løbende overordnet vurdering af, hvor der kan være størst risiko for 
borgerens sikkerhed (patientsikkerheden).
Styrelsen koncentrerer sig udelukkende om udførelsen af den lægeordinerede behandling og plejen, der 
knytter sig hertil. 
Styrelsen undersøger en række målepunkter i relation til tilsynet under følgende områder:

[adresse] organisering

Journalføring

Faglige fokuspunkter

Medicinhåndtering

Patientens retsstilling

Diverse

Øvrige fund.
Styrelsens vurdering af patientsikkerheden bygger på observationer, interview og journalgennemgang. Det 
er behandlingsstedet, der er genstand for tilsynet, og ikke de enkelte sundhedspersoner.
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer tilsynet efter fire kategorier: Ingen, mindre, større og kritiske 
problemer af betydning for patientsikkerheden.
Botilbud 
Øystein Holm 
placeres 
i 
næsthøjeste 
kategori, 
”Mindre 
problemer 
af 
betydning 
for 
patientsikkerheden”.
Tilsynsrapporten er vedlagt som bilag. Ligeledes er vedlagt en kort beskrivelse af styrelsens tilsyn.
VURDERING
Social og Sundhed finder det positivt, at Botilbud Øystein Holm placeres i næsthøjeste kategori.
[adresse]: EMN-2020-31551
Dok-ID: 3841517
Sagsbehandler: mbdm
Byråd
25. marts 2025  19:00
Tilsynet konstaterer, at Botilbud Øystein Holm er sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og god 
systematik. Tilsynet har lagt vægt på, at målepunkterne for tilbuddets instrukser er opfyldt, dog med 
undtagelse af instruksen for håndhygiejne. Tilsynet fandt også enkelte mangler ift. journalføring, men 
vurderer dog, at der kan rettes op på det ud fra den dialog og rådgivning, der er givet under besøget. 
Herudover fandt tilsynet to mindre, enkeltstående mangler i medicinhåndteringen, som tilsynet vurderer, at 
tilbuddet kan rette op på umiddelbart efter besøget. Botilbud Øystein Holm vurderes overordnet set til at have 
en patientsikkerhedsmæssig forsvarlig praksis på området.
Botilbud Øystein Holm har efter tilsynet udarbejdet en handleplan, som beskriver, hvordan det fremadrettet 
sikres, at kravene til journalføring, medicinhåndtering og hygiejne opfyldes. Handleplanen ”Opfølgning på 
Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn på Botilbud Øystein Holm” er vedlagt sagen som bilag. 
Som led i handleplanen er der udarbejdet en ny procedure for udfyldelse af den sundhedsfaglige plan og 
tilknyttet en tovholder på opgaven. Derudover er proceduren for dosering og ændring af medicinskema 
blevet gennemgået med de medicinansvarlige igen mhp. overholdelse heraf. Endelig vil instruksen for 
hygiejne blive gennemgået på personalemøder samt fremadrettet være en del af introduktionen til nye 
medarbejdere. 
Udover de konkrete handlinger, der iværksættes som opfølgning på tilsynet, arbejder ledere og 
medarbejdere løbende med at skabe forbedringer inden for de temaer, som tilsynet har bemærkninger til. 
Det 
sker 
bl.a. 
gennem 
undervisning, 
løbende 
ledelsesopfølgning 
samt 
opfølgning 
på 
dokumentationspraksis.
Tilsynsrapporten og handleplanen ”Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn 
på Botilbud Øystein Holm” har været i høring hos Handicaprådet i perioden 29. januar 2025 til 12. februar 
2025.
Handicaprådet bemærker i deres høringssvar, at det er glædeligt og særdeles tilfredsstillende, at Styrelsen 
for Patientsikkerhed ved tilsynet alene har fundet mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, 
som alle forventes bragt i orden med de beskrevne tiltag.
Handicaprådets høringssvar er vedlagt som bilag.
ØKONOMI
Der er ingen økonomiske konsekvenser.
INDDRAGELSE
Tilsynsrapporten og handleplanen ”Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn 
på Botilbud Øystein Holm har været i høring hos Handicaprådet.
INDSTILLING
Direktøren for Social og Sundhed indstiller til Byrådet:
1.
At tilsynsrapport fra Styrelsen for Patientsikkerhed vedr. Botilbud Øystein Holm tages til efterretning.
2.
At indsatserne i notatet ”Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn på 
Botilbud Øystein Holm”, godkendes.
BESLUTNING
Social- og Sundhedsudvalget, 4. marts 2025:
Fraværende: Ingen
Indstilles godkendt.
Økonomiudvalget, 18. marts 2025:
Fraværende: Ingen
Indstilles godkendt.
Byrådet, 25. marts 2025:
Fraværende: Alex Frandsen
Godkendt.
Bilag

Tilsynsrapport Botilbud Øystein Holm (3841505)

Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på Botilbud Øystein Holm (3841647)

Tilsynsbeskrivelse SfP (138581)

Høringssvar fra Handicaprådet (3864400)
