### | | | | --- | --- | | | | | --- | | **Byråd** 25. september 2018 Sagsnr. 710-2018-21016 Dok.nr. 710-2018-245070 Karsten Lassen | | 146.                Tilsyn på Ældreområdet i perioden marts-juni 2018 - Åbent

###

|  |  |
| --- | --- |
| Tidl. politisk behandling |  |
| Forventet sagsgang | SS-U, ØK, BY |
| Lovgrundlag | Sundhedsloven |

###

**SAGENS INDHOLD**

Byrådet skal i denne sag tage stilling til de tilsyn, som
Styrelsen for Patientsikkerhed (SfP) har udført med Favrskov Kommunes tilbud på
ældreområdet fra marts til juni 2018.

Det drejer sig aktuelt om to tilsyn:

· Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen, [adresse], gennemført 15.
marts 2018. Tilsynsrapporten er tilgået Social og Sundhed 8. juni 2018.

· Plejecenter [adresse], gennemført 17. maj 2018. Tilsynsrapporten
er tilgået Social og Sundhed 24. maj 2018.

SfP koncentrerer sig udelukkende om udførelsen af den
lægeordinerede be-handling og plejen, der knytter sig hertil. Derfor anvendes
ordene behandlings-tilbud og patient konsekvent i SfP’s rapporter i stedet for
botilbud og borger. Der henvises i øvrigt til bilaget ”Tilsynsbeskrivelse”.

Konklusionerne fra begge tilsyn har været positive. Af SfP’s
tilsynsrapporter fremgår det, at der i relation til begge steder, der har været
tilsyn, alene er fundet ”Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden”.
Derfor er Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen [adresse] og Plejecenter [adresse]
placeret i næsthøjeste kategori.

SfP har på begge tilsynsbesøg haft henstillinger til området
”Medicinhåndtering”. Det har i begge tilfælde omhandlet den sundhedsfaglige
dokumentation vedrørende medicinhåndteringen og medicinopbevaringen.

Hos Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen [adresse], hvor
tilsynet er foretaget i borgernes egne hjem, fandt Holger Petersen tre fejl og mangler i
relation til medicinhåndteringen, som blev udbedret ved tilsynet. I et tilfælde
var det således ikke dokumenteret i journalen, hvem der havde givet en borger
sin daglige injektion de seneste to dage. I et andet tilfælde manglede cpr.
nummer på borgerens doseringsæsker. I et tredje tilfælde blev der fundet løse
tabletter i beholdningen af ikke aktuel medicin. Fejlene afstedkom to
henstillinger til Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen [adresse] Vest vedrørende
henholdsvis medicindosering og dokumentation af injektion. Manglerne var i de
konkrete situationer af mindre betydning for patientsikkerheden. SfP vurderer
derfor, at Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen [adresse] vil være i stand til at
rette op på problemerne ud fra den rådgivning, der blev givet under tilsynet,
og at lovgivningens krav om journalføring var overholdt.

Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen [adresse] har
efterfølgende drøftet områdets instrukser og Sundhedsstyrelsens vejledning på
fælles sygeplejerskemøder. Generelt er medicindosering og medicingivning et
vigtigt fokusområde i ældreplejen, da evt. fejl kan få betydning for borgerens
sikkerhed.

På [adresse] fandt Holger Petersen en enkelt fejl, idet der
var opbevaret medicin med overskreden holdbarhedsdato. Der blev givet en
henstilling til [adresse] vedrørende opbevaring af medicin med
overskredet holdbarhedsdato. Fejlen blev rettet under tilsynet.

Begge tilsynsrapporter er vedlagt denne sag som bilag.

Bilaget ”Opfølgning på
tilsynsbesøgene” opsummerer kort indholdet af tilsynets rapporter og
beskriver den opfølgning, som tilsynene har afstedkommet.

Bilaget ”Tilsynsbeskrivelse” beskriver hovedtrækkene i
tilsynets - og tilsynsrapporternes opbygning og terminologi.

**VURDERING**

Social og Sundhed finder det positivt, at der ved tilsynene
ikke blev fundet fejl i selve behandlingen og plejen af borgerne. Dette skal
ses i lyset af de 2-3 millioner årlige kontakter, der finder sted mellem
medarbejdere og borgere.

Social og Sundhed bemærker endvidere, at der på ny er blevet
gjort opmærksom på reglerne og pligten til at dokumentere medicindoseringen, og
medicingivningen i journalen er blevet indskærpet overfor alle områdets
sygeplejersker og sosu-assistenter.

Social og Sundhed vurderer, at de aktiviteter, der er
gennemført i forbindelse med tilsynene samt opfølgningen på tilsynsbesøgene,
jf. vedlagte bilag, imødekommer tilsynets krav og anbefalinger.

Social og Sundhed har sendt tilsynsrapporterne i høring hos
Ældrerådet. Ældrerådets høringssvar af 21. august 2018 vedlægges som bilag.

Ældrerådet udtrykker tilfredshed med, at de påpegede fejl
alene er af formel karakter og ikke behandlingsfejl, samt, at der omgående er
handlet på dem.

**ØKONOMI**

Ingen direkte økonomiske konsekvenser.

**INDDRAGELSE**

Social og Sundhed har sendt tilsynsrapporterne på
ældreområdet samt notatet ”Opfølgning på
tilsynsbesøgene” i høring hos Ældrerådet.

**INDSTILLING**

Direktøren for Social og Sundhed indstiller til Byrådet:

1. At Styrelsen for Patientsikkerheds
afrapportering tages til efterretning.

2. At indsatserne i notatet ”Opfølgning på
tilsynsbesøgene” godkendes.

**BESLUTNING**

***Social- og Sundhedsudvalget, 4. september 2018:***

Fraværende:Ingen

Indstilles godkendt.

***Økonomiudvalget, 18. september 2018:***

Fraværende:Silje Lauridsen, Richardt Lauridsen

Indstilles godkendt.

**Bilag**

|  |  |
| --- | --- |
| Tilsynsbeskrivelse | 710-2018-143989 |
| Opfølgning på tilsynsbesøgene | 710-2018-143986 |
| Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen [adresse] 2018 | 710-2018-174573 |
| Plejecenter Vest, THORSHØJ 2018 høringsversion | 710-2018-174108 |
| Høringssvar Ældrerådet | 710-2018-219590 |