Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn, Botilbud Jens Holm
efter høring
Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn, Botilbud Jens Holm
efter høring
Tidl. politisk behandling
Forventet sagsgang
Tidl. politisk behandling
Forventet sagsgang
Høring, SS-U, ØK, BY
Lovgrundlag
Sundhedsloven
SAGENS INDHOLD
Byrådet præsenteres i denne sag for det sundhedsfaglige tilsyn, som Styrelsen for [adresse]tientsikkerhed har udført hos Botilbud Elbæk 13. maj 2025. Byrådet skal tage stilling til
de indsatser, som foreslås iværksat som opfølgning på tilsynet. Tilsynsrapporten og
oversigten over planlagte opfølgende indsatser har været i høring hos Handicaprådet
forud for den politiske behandling.
SAGENS INDHOLD
Byrådet præsenteres i denne sag for det sundhedsfaglige tilsyn, som Styrelsen for [adresse]tientsikkerhed har udført hos Botilbud Elbæk 13. maj 2025. Byrådet skal tage stilling til
de indsatser, som foreslås iværksat som opfølgning på tilsynet. Tilsynsrapporten og
oversigten over planlagte opfølgende indsatser har været i høring hos Handicaprådet
forud for den politiske behandling.
SAGENS INDHOLD
Byrådet præsenteres i denne sag for det sundhedsfaglige tilsyn, som Styrelsen for [adresse]tientsikkerhed har udført hos Botilbud Elbæk 13. maj 2025. Byrådet skal tage stilling til
de indsatser, som foreslås iværksat som opfølgning på tilsynet. Tilsynsrapporten og
oversigten over planlagte opfølgende indsatser har været i høring hos Handicaprådet
forud for den politiske behandling.
SAGENS INDHOLD
Byrådet præsenteres i denne sag for det sundhedsfaglige tilsyn, som Styrelsen for [adresse]tientsikkerhed har udført hos Botilbud Elbæk 13. maj 2025. Byrådet skal tage stilling til
de indsatser, som foreslås iværksat som opfølgning på tilsynet. Tilsynsrapporten og
oversigten over planlagte opfølgende indsatser har været i høring hos Handicaprådet
forud for den politiske behandling.
SAGENS INDHOLD
Byrådet præsenteres i denne sag for det sundhedsfaglige tilsyn, som Styrelsen for [adresse]tientsikkerhed har udført hos Botilbud Elbæk 13. maj 2025. Byrådet skal tage stilling til
de indsatser, som foreslås iværksat som opfølgning på tilsynet. Tilsynsrapporten og
oversigten over planlagte opfølgende indsatser har været i høring hos Handicaprådet
forud for den politiske behandling.
SAGENS INDHOLD
Byrådet præsenteres i denne sag for det sundhedsfaglige tilsyn, som Styrelsen for [adresse]tientsikkerhed har udført hos Botilbud Elbæk 13. maj 2025. Byrådet skal tage stilling til
de indsatser, som foreslås iværksat som opfølgning på tilsynet. Tilsynsrapporten og
oversigten over planlagte opfølgende indsatser har været i høring hos Handicaprådet
forud for den politiske behandling.
Styrelsen
 for
 Patientsikkerhed
 fører
 tilsyn
 med
 plejecentre,
 botilbud,
 hjemmesy-
geplejen, sundhedsplejen, den kommunale tandpleje, misbrugscentre, sundhedscentre
og træningscentre. Udvælgelsen af hvem, der modtager tilsyn, sker ud fra en løbende
overordnet vurdering af, hvor der kan være størst risiko for borgerens sikkerhed (pa-
hjemmesy-
geplejen, sundhedsplejen, den kommunale tandpleje, misbrugscentre, sundhedscentre
og træningscentre. Udvælgelsen af hvem, der modtager tilsyn, sker ud fra en løbende
overordnet vurdering af, hvor der kan være størst risiko for borgerens sikkerhed (pa-
hjemmesy-
geplejen, sundhedsplejen, den kommunale tandpleje, misbrugscentre, sundhedscentre
og træningscentre. Udvælgelsen af hvem, der modtager tilsyn, sker ud fra en løbende
overordnet vurdering af, hvor der kan være størst risiko for borgerens sikkerhed (pa-
hjemmesy-
geplejen, sundhedsplejen, den kommunale tandpleje, misbrugscentre, sundhedscentre
og træningscentre. Udvælgelsen af hvem, der modtager tilsyn, sker ud fra en løbende
overordnet vurdering af, hvor der kan være størst risiko for borgerens sikkerhed (pa-
tientsikkerheden).
Styrelsen koncentrerer sig udelukkende om udførelsen af den lægeordinerede be-
handling og plejen, der knytter sig hertil.
Styrelsen koncentrerer sig udelukkende om udførelsen af den lægeordinerede be-
handling og plejen, der knytter sig hertil.
Styrelsen undersøger en række målepunkter i relation til tilsynet under følgende områ-
der:
Styrelsen undersøger en række målepunkter i relation til tilsynet under følgende områ-
der:
•	[adresse] organisering
•	[adresse] organisering
•	Journalføring
•	Journalføring
•	Faglige fokuspunkter
•	Faglige fokuspunkter
•	Medicinhåndtering
•	Medicinhåndtering
•	Patientens retsstilling
•	Patientens retsstilling
•	Diverse
•	Diverse
•	Øvrige fund.
•	Øvrige fund.
Styrelsens vurdering af patientsikkerheden bygger på observationer, interview og jour-
nalgennemgang. Det er behandlingsstedet, der er genstand for tilsynet, og ikke de en-
kelte sundhedspersoner.
Styrelsens vurdering af patientsikkerheden bygger på observationer, interview og jour-
nalgennemgang. Det er behandlingsstedet, der er genstand for tilsynet, og ikke de en-
kelte sundhedspersoner.
Styrelsens vurdering af patientsikkerheden bygger på observationer, interview og jour-
nalgennemgang. Det er behandlingsstedet, der er genstand for tilsynet, og ikke de en-
kelte sundhedspersoner.
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer tilsynet efter fire kategorier: Ingen, mindre,
større og kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer tilsynet efter fire kategorier: Ingen, mindre,
større og kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.
Botilbud Jens Holm placeres i næsthøjeste kategori, "Mindre problemer af betydning for pa-
tientsikkerheden".
Botilbud Jens Holm placeres i næsthøjeste kategori, "Mindre problemer af betydning for pa-
tientsikkerheden".
Tilsynsrapporten er vedlagt som bilag. Ligeledes er vedlagt en kort beskrivelse af sty-
relsens tilsyn.
Tilsynsrapporten er vedlagt som bilag. Ligeledes er vedlagt en kort beskrivelse af sty-
relsens tilsyn.
[adresse]: 2019-03469
Dok-ID: [telefonnummer]
[adresse]: 2019-03469
Dok-ID: [telefonnummer]
Sagsbehandler: mbdm 1/4
Sagsbehandler: mbdm 1/4
VURDERING
Social og Sundhed finder det positivt, at Botilbud Jens Holm placeres i næsthøjeste kategori.
VURDERING
Social og Sundhed finder det positivt, at Botilbud Jens Holm placeres i næsthøjeste kategori.
Tilsynet konstaterer, at Botilbud Jens Holm er sundhedsfagligt velorganiseret med gode ar-
bejdsgange og høj systematik. Tilsynet konstaterer et enkelt fund ved gennemgang af
instruks for medicinhåndtering, hvor der mangler en beskrivelse af dokumentation ved
medicinadministration af ikke-doserbar medicin og pn-medicin (medicin efter behov).
Tilsynet vurderer, at manglende dokumentation af medicinadministration kan skabe
usikkerhed om, hvorvidt patienten har fået den ordinerede medicin, og indebærer en
risiko for, at medicinen administreres flere gange end ordineret.
Tilsynet konstaterer, at Botilbud Jens Holm er sundhedsfagligt velorganiseret med gode ar-
bejdsgange og høj systematik. Tilsynet konstaterer et enkelt fund ved gennemgang af
instruks for medicinhåndtering, hvor der mangler en beskrivelse af dokumentation ved
medicinadministration af ikke-doserbar medicin og pn-medicin (medicin efter behov).
Tilsynet vurderer, at manglende dokumentation af medicinadministration kan skabe
usikkerhed om, hvorvidt patienten har fået den ordinerede medicin, og indebærer en
risiko for, at medicinen administreres flere gange end ordineret.
Tilsynet konstaterer, at Botilbud Jens Holm er sundhedsfagligt velorganiseret med gode ar-
bejdsgange og høj systematik. Tilsynet konstaterer et enkelt fund ved gennemgang af
instruks for medicinhåndtering, hvor der mangler en beskrivelse af dokumentation ved
medicinadministration af ikke-doserbar medicin og pn-medicin (medicin efter behov).
Tilsynet vurderer, at manglende dokumentation af medicinadministration kan skabe
usikkerhed om, hvorvidt patienten har fået den ordinerede medicin, og indebærer en
risiko for, at medicinen administreres flere gange end ordineret.
Tilsynet konstaterer, at Botilbud Jens Holm er sundhedsfagligt velorganiseret med gode ar-
bejdsgange og høj systematik. Tilsynet konstaterer et enkelt fund ved gennemgang af
instruks for medicinhåndtering, hvor der mangler en beskrivelse af dokumentation ved
medicinadministration af ikke-doserbar medicin og pn-medicin (medicin efter behov).
Tilsynet vurderer, at manglende dokumentation af medicinadministration kan skabe
usikkerhed om, hvorvidt patienten har fået den ordinerede medicin, og indebærer en
risiko for, at medicinen administreres flere gange end ordineret.
Tilsynet konstatere r, at Botilbu d Elbæk er sun dhe dsfagligt velorganiser et m ed gode ar-
bejdsgange og høj systematik. Tilsynet konstaterer et enkelt fund ved gennemgang af
instruks for medicinhåndtering, hvor der mangler en beskrivelse af dokumentation ved
medicinadministration af ikke-doserbar medicin og pn-medicin (medicin efter behov).
Tilsynet vurderer, at manglende dokumentation af medicinadministration kan skabe
usikkerhed om, hvorvidt patienten har fået den ordinerede medicin, og indebærer en
risiko for, at medicinen administreres flere gange end ordineret.
Tilsynet konstaterer, at Botilbud Jens Holm er sundhedsfagligt velorganiseret med gode ar-
bejdsgange og høj systematik. Tilsynet konstaterer et enkelt fund ved gennemgang af
instruks for medicinhåndtering, hvor der mangler en beskrivelse af dokumentation ved
medicinadministration af ikke-doserbar medicin og pn-medicin (medicin efter behov).
Tilsynet vurderer, at manglende dokumentation af medicinadministration kan skabe
usikkerhed om, hvorvidt patienten har fået den ordinerede medicin, og indebærer en
risiko for, at medicinen administreres flere gange end ordineret.
Tilsynet konstaterer, at Botilbud Jens Holm er sundhedsfagligt velorganiseret med gode ar-
bejdsgange og høj systematik. Tilsynet konstaterer et enkelt fund ved gennemgang af
instruks for medicinhåndtering, hvor der mangler en beskrivelse af dokumentation ved
medicinadministration af ikke-doserbar medicin og pn-medicin (medicin efter behov).
Tilsynet vurderer, at manglende dokumentation af medicinadministration kan skabe
usikkerhed om, hvorvidt patienten har fået den ordinerede medicin, og indebærer en
risiko for, at medicinen administreres flere gange end ordineret.
Ved interview af medarbejder og ledelse på tilsynsdagen blev der dog redegjort for, at
der er en patientsikker arbejdsgang, idet den faktiske arbejdsgang er, at der bliver kvit-
teret for medicinadministration af al medicin inkl. ikke-doserbar medicin og pn-medicin.
Dette blev underbygget ved gennemgang af botilbuddets medicinlister.
Ved interview af medarbejder og ledelse på tilsynsdagen blev der dog redegjort for, at
der er en patientsikker arbejdsgang, idet den faktiske arbejdsgang er, at der bliver kvit-
teret for medicinadministration af al medicin inkl. ikke-doserbar medicin og pn-medicin.
Dette blev underbygget ved gennemgang af botilbuddets medicinlister.
Ved interview af medarbejder og ledelse på tilsynsdagen blev der dog redegjort for, at
der er en patientsikker arbejdsgang, idet den faktiske arbejdsgang er, at der bliver kvit-
teret for medicinadministration af al medicin inkl. ikke-doserbar medicin og pn-medicin.
Dette blev underbygget ved gennemgang af botilbuddets medicinlister.
Ved interview af medarbejder og ledelse på tilsynsdagen blev der dog redegjort for, at
der er en patientsikker arbejdsgang, idet den faktiske arbejdsgang er, at der bliver kvit-
teret for medicinadministration af al medicin inkl. ikke-doserbar medicin og pn-medicin.
Dette blev underbygget ved gennemgang af botilbuddets medicinlister.
Tilsynet vurderer, at behandlingsstedet selv vil være i stand til at rette op på den kon-
staterede mangel ud fra den rådgivning, der er givet under tilsynsbesøget.
Tilsynet vurderer, at behandlingsstedet selv vil være i stand til at rette op på den kon-
staterede mangel ud fra den rådgivning, der er givet under tilsynsbesøget.
Botilbud Jens Holm har efter tilsynet tilrettet ordlyden i instruksen, så det tydeligt fremgår,
at der skal kvitteres for enhver medicinadministration. Derudover er det værd at be-
mærke, at medarbejderne allerede anvender ovenstående arbejdsgang, men at det nu
også er tilføjet i instruksen.
Botilbud Jens Holm har efter tilsynet tilrettet ordlyden i instruksen, så det tydeligt fremgår,
at der skal kvitteres for enhver medicinadministration. Derudover er det værd at be-
mærke, at medarbejderne allerede anvender ovenstående arbejdsgang, men at det nu
også er tilføjet i instruksen.
Botilbud Jens Holm har efter tilsynet tilrettet ordlyden i instruksen, så det tydeligt fremgår,
at der skal kvitteres for enhver medicinadministration. Derudover er det værd at be-
mærke, at medarbejderne allerede anvender ovenstående arbejdsgang, men at det nu
også er tilføjet i instruksen.
Botilbud Jens Holm har efter tilsynet tilrettet ordlyden i instruksen, så det tydeligt fremgår,
at der skal kvitteres for enhver medicinadministration. Derudover er det værd at be-
mærke, at medarbejderne allerede anvender ovenstående arbejdsgang, men at det nu
også er tilføjet i instruksen.
Tilsynsrapporten og handleplanen "Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sund-
hedsfaglige tilsyn på Botilbud Jens Holm" har været i høring hos Handicaprådet i perioden
30. juli 2025 til 13. august 2025.
Tilsynsrapporten og handleplanen "Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sund-
hedsfaglige tilsyn på Botilbud Jens Holm" har været i høring hos Handicaprådet i perioden
30. juli 2025 til 13. august 2025.
Tilsynsrapporten og handleplanen "Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sund-
hedsfaglige tilsyn på Botilbud Jens Holm" har været i høring hos Handicaprådet i perioden
30. juli 2025 til 13. august 2025.
Handicaprådet finder det glædeligt, at der er foretaget tilsyn på Botilbud Jens Holm uden at
dette har givet anledning til kritik.
Handicaprådet finder det glædeligt, at der er foretaget tilsyn på Botilbud Jens Holm uden at
dette har givet anledning til kritik.
Handicaprådets høringssvar er vedlagt som bilag.
ØKONOMI
Der er ingen økonomiske konsekvenser.
ØKONOMI
Der er ingen økonomiske konsekvenser.
INDDRAGELSE
Tilsynsrapporten og handleplanen "Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sund-
hedsfaglige tilsyn på Botilbud Jens Holm" har været i høring hos Handicaprådet.
INDDRAGELSE
Tilsynsrapporten og handleplanen "Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sund-
hedsfaglige tilsyn på Botilbud Jens Holm" har været i høring hos Handicaprådet.
INDDRAGELSE
Tilsynsrapporten og handleplanen "Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sund-
hedsfaglige tilsyn på Botilbud Jens Holm" har været i høring hos Handicaprådet.
INDSTILLING
Direktøren for Social og Sundhed indstiller til Byrådet:
INDSTILLING
Direktøren for Social og Sundhed indstiller til Byrådet:
2/4
1.
	At tilsynsrapport fra Styrelsen for Patientsikkerhed vedr. Botilbud Jens Holm tages til
efterretning.
1.	At tilsynsrapport fra Styrelsen for Patientsikkerhed vedr. Botilbud Jens Holm tages til
efterretning.
2.
	At indsatserne i notatet "Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sundheds-
faglige tilsyn på Botilbud Jens Holm" godkendes.
2.	At indsatserne i notatet "Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sundheds-
faglige tilsyn på Botilbud Jens Holm" godkendes.
BESLUTNING
Social- og Sundhedsudvalget, 3. september 2025:
Fraværende: Ingen
Social- og Sundhedsudvalget, 3. september 2025:
Fraværende: Ingen
Indstilles godkendt.
Økonomiudvalget, 23. september 2025
Fraværende: Mille Bertelsen
Økonomiudvalget, 23. september 2025
Fraværende: Mille Bertelsen
Indstilles godkendt.
Byrådet, 30. september 2025:
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Byrådet, 30. september 2025:
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Bilag
Godkendt.
Bilag
1.	D-[telefonnummer], Tilsynsrapport Botilbud Jens Holm, 27-08-2025
1.	D-[telefonnummer], Tilsynsrapport Botilbud Jens Holm, 27-08-2025
2.	D-[telefonnummer], Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige
tilsyn på Botilbud Jens Holm, 27-08-2025
2.	D-[telefonnummer], Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige
tilsyn på Botilbud Jens Holm, 27-08-2025
2.	D-[telefonnummer], Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige
tilsyn på Botilbud Jens Holm, 27-08-2025
3.	D-[telefonnummer], Tilsynsbeskrivelse SfP (D[telefonnummer]), 27-08-2025
3.	D-[telefonnummer], Tilsynsbeskrivelse SfP (D[telefonnummer]), 27-08-2025
4.	D-[telefonnummer], Handicaprådets høringssvar af 12. august 2025, 27-08-2025
4.	D-[telefonnummer], Handicaprådets høringssvar af 12. august 2025, 27-08-2025
3/4
BESLUTNING
BESLUTNING
BESLUTNING
BESLUTNING
BESLUTNING
BESLUTNING
BESLUTNING
BESLUTNING
BESLUTNING
BESLUTNING
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Fraværende: Zehnia Jakobsen
Godkendt.
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutningshistorik
Beslutning Social og Sundhedsudvalget 03.09.2025 Punkt 2
Fraværende: Ingen
Indstilles godkendt.
Beslutning Social og Sundhedsudvalget 03.09.2025 Punkt 2
Fraværende: Ingen
Indstilles godkendt.
Beslutning Social og Sundhedsudvalget 03.09.2025 Punkt 2
Fraværende: Ingen
Indstilles godkendt.
Beslutning Økonomiudvalget 23.09.2025 Punkt 4
Fraværende: Mille Bertelsen
Indstilles godkendt.
Beslutning Økonomiudvalget 23.09.2025 Punkt 4
Fraværende: Mille Bertelsen
Indstilles godkendt.
Beslutning Økonomiudvalget 23.09.2025 Punkt 4
Fraværende: Mille Bertelsen
Indstilles godkendt.
4/4
