18. Styrelsen for Patientsikkerhed sundhedsfaglige tilsyn, [adresse] efter 
høring (Åben)
Tidl. politisk behandling
Forventet sagsgang
Høring, SS-U, ØK, BY
Lovgrundlag
Servicelovens § 150
SAGENS INDHOLD
Byrådet præsenteres i denne sag for det sundhedsfaglige tilsyn vedrørende insulin, 
som Styrelsen for Patientsikkerhed har udført på [adresse] 28. august 2023. Tilsynsrapporten 
har været i høring hos Ældrerådet forud for den politiske behandling.
Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforhold og den sundhedsfaglige 
virksomhed på sundhedsområdet. Dette tilsyn retter sig mod borgere med diabetes, der er i 
insulinbehandling.
Styrelsen undersøger ved tilsynet, om behandling og pleje foregår sundhedsfagligt forsvarligt. Herudover 
reagerer styrelsen ved åbenlyse fejl og mangler af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen undersøger 
en række målepunkter i relation til tilsynet vedrørende insulin under følgende områder:

[adresse] organisering

Faglige fokuspunkter

Medicinhåndtering

Øvrige fund.
Til vurdering af patientsikkerheden blev der ved tilsynet gennemført interview af ledelse og medarbejdere, 
gennemgået relevante instrukser for håndtering af insulin, gennemgået to journaler samt gennemgået 
medicin i forhold til insulin for to borgere. 
Det er behandlingsstedet, der er genstand for tilsynet, og ikke de enkelte sundhedspersoner.
Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer tilsynene efter fire kategorier: Ingen, mindre, større eller kritiske 
problemer af betydning for patientsikkerheden.
Plejecenter Thorshøj placeres i næsthøjeste kategori, ”Mindre problemer af betydning for 
patientsikkerheden”.
VURDERING
Social og Sundhed finder det positivt, at [adresse] placeres i næsthøjeste kategori.
Tilsynet konstaterer, at plejecentret er sundhedsfagligt velorganiseret med gode procedurer og høj grad af 
systematik. Tilsynet har lagt vægt på, at alle målepunkter var opfyldt med undtagelse af 
medicinhåndteringen, hvor der blev fundet insulin med udløbet holdbarhedsdato. Tilsynet lagde vægt på, 
at plejecentret bragte forholdene i orden under tilsynet. Samlet vurderer styrelsen, at [adresse] 
vil være i stand til at rette op på manglerne ved at udarbejde og følge en handleplan.
[adresse]: EMN-2021-03346
Dok-ID: 3603604
Sagsbehandler: gila
Byråd
19. december 2023  16:00
Plejecenter [adresse] har efter tilsynet udarbejdet en handleplan, som beskriver, hvordan det fremadrettet 
sikres, at der ikke opbevares insulin med udløbet holdbarhed. Indsatserne handler om iværksættelse af 
audit på alle behandlingspræparater, samt at der fremadrettet bestilles én pakke insulin ad gangen, så 
udløbsdatoen ikke overskrides. Handleplanen er vedlagt som bilag.  
Tilsynsrapporten har været i høring hos Ældrerådet i perioden 31. oktober – 13. november 2023. 
Ældrerådets høringssvar er vedlagt som bilag.
Ældrerådet er tilfredse med, at de konstaterede fund er af mindre betydning for patientsikkerheden, og at 
der er taget initiativ til at ændre de forhold, som tilsynet påpeger kan forbedres. Ældrerådet bemærker, at 
tilsynets konklusioner er betryggende for beboerne og deres pårørende.
ØKONOMI
Sagen har ingen direkte økonomiske konsekvenser.
INDDRAGELSE
Tilsynsrapporten har været i høring hos Ældrerådet.
INDSTILLING
Direktøren for Social og Sundhed indstiller til Byrådet:
1.
At tilsynsrapporten fra Styrelsen for Patientsikkerhed vedrørende [adresse] tages til 
efterretning.
2.
At indsatserne i notatet ”Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn på 
Plejecenter Thorshøj”, godkendes.
BESLUTNING
Social- og Sundhedsudvalget, 5. december 2023:
Fraværende: Ingen
Indstilles godkendt.
Økonomiudvalget, 12. december 2023:
Fraværende: Ingen
Indstilles godkendt.
Byrådet, 19. december 2023:
Fraværende: Fraværende: Ingrid Schultz og Alexander Overgaard
Godkendt.
Bilag

Tilsynsrapport Plejecenter [adresse] (3610672)

Opfølgning på Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn på [adresse] 
(3603643)

Høringssvar fra Ældrerådet 6. november 2023 (3628639)
