Testiscancer

Testiscancer

Definition:
Germinalcelletumorer udgået fra en malign transformation af spermatogonierne. Opstår i reglen i testiklerne forudgået af carcinoma in situ (CIS), men kan også ses primært udgået fra retroperitoneum, mediastinum og intracranielt (ektragonadal germinalcelle cancer).
Kan tillige grupperes histologisk i seminomer og non-seminomer. Undertyper af non-seminomerne er blommesækstumorer (alfa-foetoprotein), choriocarcinomer (HCG), embryonalcelle carcinomer og teratomer samt blandingsformer heraf.
Testiscancer ses hyppigst hos 20-40 årige, jo yngre, desto større sandsynlighed for non-seminom. Germinalcelletumores forekommer sjældent efter 50 års alderen.

Ætiologi:
Usikker, men risikofaktorer inkluderer
- Kontralateral testis cancer
- Manglende decensus/kryptorkisme
- Dårlig sædkvalitet 
- Arvelighed: Testis cancer hos førstegrads slægtninge, specielt hos brødre og/eller sønner. Brødre eller sønner af testiscancerpatienter har en øget risiko for samme sygdom, men der er aktuelt ikke identificeret stærke onkogene højrisiko loci.
Endvidere synes risikoen forøget hos HIV positive patienter. Har man mikrolithiasis i én eller begge testikler er risikoen for testiscancer nok lidt forhøjet, undersøges aktuelt (se i øvrigt MICROLITHIASIS (DN498M) – kort anbefaling fra Dansk Urologisk Selskab https://www.urologi.dk/retningslinjer/microlithiasis-kort-anbefaling).
Seminom

Symptomer:
Tyngdefornemmelse og vækst af testiklen, sjældent smerter. Ved retroperitoneale metastaser eller primært extragonadal tumor er rygsmerter hyppige.

Diagnose:
Klinisk undersøgelse med påvisning af en typisk hård uregelmæssig tumordannelse svt en større eller mindre del af testiklen. Ved ultralydsskanning ses tumor hypoekkoisk i forhold til det omliggende normale testisparenkym. Den endelige diagnose stilles peroperativt ved frysemikroskopi. Patienten skal tilbydes mulighed for sæddeponering præoperativt via afdeling GR.

Behandling:
Ved mistanke indlægges patienten til eksploration af den suspekte testikel i UA med inguinal adgang. Bekræftes mistanken ved frysemikroskopi fjernes den afficerede testikel og der udtages kontralateral biopsi med nye instrumenter.
Hos patienter med livstruende metastatisk sygdom og forhøjelse af AFP eller HCG, kan orkiektomi undtagelsesvis udskydes til efter kemoterapi er opstartet eller afsluttet. Det er hos disse patienter usikkert hvornår der skal foretages kontralateral biopsi, aktuelt gøres det 1-2 år efter afsluttet kemoterapi.
Præoperative blod prøver: HCG, AFP, LDH, type

Standardoperationsbeskrivelse:

Patologi
Tumor svt ***, frysemikroskopi viser *** (fx malign germinalcellecancer). Kontralaterale testikel makroskopisk normal.

Procedure
Tværincision i højre/venstre lyske. Inguinalkanalen åbnes. Funiklen frigøres op til annulus profundus, afklemmes med blød tarmtang og testiklen lukseres frem. Der tages biopsi til frys som viser ***. Tunika albuginea sutureres med vikryl 4,0 i ventetiden på frys mikroskopi. 
Hvis malignt svar på frys: Testis og funikel fjernes, idet funiklen gennemstikkes og ligeres sv.t. annulus profundus med Vikryl 2-0. Externus fascien lukkes med Vikryl 2-0 idet man har sikret n. ilioinguinalis. Huden lukkes intrakutant med Monosyn 3-0. Slutteligt foretages kontralateral testisbiopsi på vanlig vis. (Med nye instrumenter incision på forsiden af scrotum kontralateralt med spids kniv igennem alle lag. Testis væv presses frem. Der afklippes en cirka 3x3x3 mm stor biopsi, som sendes til undersøgelse for CIS. Såret lukkes med 4-0 vicryl rapid i tunica albuginea og i huden/subcuttis)
Hvis benignt svar på frys: testiklen lægges på plads i skrotum idet man sikrer den ikke er torkveret, fikseres og såret i ingvin syes på vanlig vis. Der lægges funnikelblok.

Postoperativt
Vanlig plejeplan. Patienten kan udskrives når han er velbefindende efter indgrebet og skal henvises til CT-thorax/abdomen i pakkeforløb og til onkolgisk afd mhp histologisvar og svar på skanningen. Der skal tages nye tumormarkører i løbet af den kommende uge såfremt de var forhøjede inden operationen.

Ved udskrivelse bestilles via Best./Ord.:
CT skanning af thorax/abdomen 
Henvisning til Onkologisk Afdeling
Evt. fornyet tumormarkører efter 1 uge, såfremt de var forhøjede præoperativt
(Det er ikke tilstrækkeligt det står i operationsbeskrivelsen)

Protese:
Der sættes aldrig protese ind i forbindelse med orkiektomien. Det anbefales foretaget på et senere tidspunkt, hvis det stadig ønskes (Se i øvrigt i intruksen: Testisproteser).

REFERENCER
Dansk Urologisk Selskab, DUCG, DaTeCa, Kliniske retningslinjer, Testiscancer https://ducg.dk/dateca-testiscancer/kliniske-retningslinjer/
Dansk Urologisk Selskab, Andrologi, Kliniske retningslinjer, Mikrolithiasis – Kort anbefaling https://www.urologi.dk/retningslinjer/microlithiasis-kort-anbefaling