Prostatacancer: Radikal prostatektomi Radikal prostatektomi . Instruks vedrørende udredning, indikation, procedure, komplikationer og kontrol. A: DIAGNOSE OG UDREDNING TNM klassifikation og biopsier T-klassifikation: T1: Ikke-palpabel eller ved billed-diagnostik påviselig, lokaliseret tumor fundet enten tilfældigt ved TUR-P eller ved biopsi. T1a: Tilfældigt fund ved TUR-P, tumor i <5 % af spånerne T1b: Tilfældigt fund ved TUR-P, tumor i >5 % af spånerne T1c: Tumor fundet ved biopsi pga. PSA forhøjelse T2: Palpabel lokaliseret tumor, ingen mistanke om ekstraprostatisk vækst. T2a: Tumor lokaliseret til én lap, < 50% T2b: Tumor lokaliseret til én lap, > 50% T2c: Tumor lokaliseret til begge lapper T3a: Tumor penetrerer prostatakapslen / mikroskopisk indvækst i blærehals T3b: Tumor invaderer vesiculae seminales T4: Tumor invaderer andre organer (fx blære) eller bækkenvæggen. N-klassifikation: Nx: Ikke undersøgt for lymfeknudemetastaser N0: Ingen lymfeknudemetastaser N1: Regionale lymfeknudemetastaser M-klassifikation: Mx: Ikke undersøgt for fjernmetastaser (typisk knogle) M0: Ingen fjernmetastaser M1a: Tumor i non-regionale LK M1B: Skelet metastaser M1c: tilstedeværelse af metastaser udenfor skelet eller LK. Udredning af patienter med afvigende PSA eller palpabel tumor i prostata. Der er p.t. ikke godkendt systematisk skreenings program for prostata cancer i DK. PSA på 4,0 eller derover er patologisk. PSA er dog organ specifik og kan være falsk forhøjet i tilfælde af infektion, inflammation, svær LUTS, hypertrofi eller mekanisk påvirkning. Patienter med PSA < 4,0 kan også have prostata cancer. Primær udredning består af rektal eksploration TRUS og MR prostata. Patienter med oplagt palpabel tumor tilbydes systematisk UL vejledt prostata biopsi (TR eller TP biopsi). Patienter med ikke oplagt palpabel tumor: tilbydes MR prostata. PIRADS >/=3 systematisk og MR fusion biopsi. PIRADS < 3 og dencitet >0,15 kan tilbydes systematisk prostata biopsi hvis enighed med patienten. UL med biopsier: Standarte biopsier: 12 transperionale eller pransrectale UL-vejledte biopsier (apex, midtprostata lateralt og centralt, samt basis lateralt og centralt). MR vejledt biopsi: Der tages 3-4 biopsier fra hver suspekt læsion med TP Antibiotika-profylakse for transrektale biopsier: Penomax 400 mg x 3 og Bioclavid 1 tablet x 3 opstarter aften før biopsi og fortsætte med tre doser efter biopsierne. Ved penicillinallergi gives ciproxin 500 mg x1 før biopsi og to gange efter. Der skal ikke gives AB profylakse til patienter som skal gennemgå TP biopsi. Præoperativ udredning Har patienten et ønske om radikal prostatektomi (RP) efter information om behandlingen og dennes mulige bivirkninger samt alternativer, skal flg. foreligge inden endelig beslutning: - Rektal palpation af prostata ved speciallæge - Biopsiverificeret cancer. Externe biopsier med Gleason 3+4=7 eller 4+3=7 revideres af egne patologer (dog ikke fra Herlev). - Knoglescintigrafi ved PSA > 10 og Gl. 3+4=7 eller Gleason skore >= 4+3=7 . - CT-scanning ved PSA større end eller lig med 20, Gleason-score større end eller lig med 8, stadie større end eller lig med cT3. - MR af skelet ved tvivlsom fund på knogleskintigrafi. - CT vejledt knogle biopsi eller resektion af supekte forandringer ved fortsat tvivl om skelet metastaser. Resektion af costa foretages på thorax kirurgisk. B: INDIKATION FOR RADIKAL PROSTATEKTOMI Indgrebet kan umiddelbart tilbydes patienter, der opfylder alle de følgende kriterier: - Histologisk verificeret adenocarcinoma prostatae - Stadium cT1–T2, Nx-0, Mx-0. T-kategori vurderes ved DRE og UL. - PSA < 100 - klinisk stadie ved PSA>20 vurderes af 2 speciellæger. - ingen metastaser på CT eller skelet skintigrafi. - Forventet levetid >10 år. Der som udgangspunkt tilbydes robot assisteret operation til de fleste patienter. Der konfereres dog med de opererende speciel læger hvis tidligere stor kirurgi i abdomen eller andet forhold som kan kontraindicere laparoskopisk operation. Åben radikal prostatektomi er forbehold patienter hvis særlige anatomiske eller anamnestiske forhold taler herfor. Særlige forhold i øvrigt: Yngre patienter med mikroskopisk indvækst i eller palpabel tumor i periprostatisk væv kan tilbydes operation udenfor protokolleret studie hvis de ønsker dette. Stillingtagen til behandling hos disse patienter bør være baseret på konsensuskonference. Operationsindikation stilles af speciallæge i teamet eller efter konference med en af disse. Patientinformation Der skal udleveres skriftlig information afhængig af det planlagte indgreb. Endvidere gives mundtlig information om - operationen og forventet indlæggelsestid efter indgrebet (1-3 dage) - kontinens (20% kontinente ved kateterfjernelse. Inkontinens forbedres ´gradvis indtil 12 mdr., hvor ca. 90% forventes kontinente. 5% med lette gener (dråbevis periodisk inkontinens), maximalt 5% med sværere gener). Kontinensraten hos ældre (>70 år) dårligere end hos yngre - potens. Stor risiko for impotens, men afhænger af alder og planlagt operationsteknik. Ca. 75 % har potensscore >17 med/uden hjælpemidler ved robotassisteret bilateralt nervesparende indgreb. Tilsvarende 40% ved unilateralt indgreb. Hvis potensen genvindes, sker det ofte langsomt (indtil 18-24 mdr. postoperativt). Ved samtalen informeres om hjælpemidler (Viagra, Cialis, Levitra, MUSE og injektionsbehandling og penis pumpe) samt om mulighed for enkelttilskud via Lægemiddelstyrelsen - peroperativ vurdering kan nødvendiggøre hel eller delvis resektion af nervebundterne, selvom man præoperativt har planlagt bevarelse af disse. - at transfusionskrævende blødning ses hos <5%, og det skal specifikt noteres, at pt. har accepteret evt. transfusion - strikturudvikling (få % risiko) - pause med antitrombotisk behandling udregnes efter DSTHv2 kalkulator. - der frarådes indtagelse af fiske olie eller andet natur medicin i 10 dage før operation. - pause med alkohol og tobak 4 uger præ-operativt anbefales - Der oprettes en case i SP C: PROCEDURE Præoperative forberedelser - Hgb, trombocytter, BAS test - Måltagning til TED-strømper - Rasering af genitalier og nedre abdomen (også øvre ved robotassisteret indgreb) - Anæstesitilsyn (disse ordinerer præ-medicin i EPM. Skal kontrolleres!) - Ordination af medicinpakke i EPM i henhold til instruks (se denne; pakken afhænger af, om der udføres robotassisteret eller åben operation) - Ordination af lavmolekylær heparin, starter postoperativt om aften. - Klyx om morgenen på operationsdagen Operation Åben (retropubisk) radikal prostatektomi: Der anvendes nedre midtlinje incision med extraperitoneal adgang og enkeltknude-anastomose mellem blære og urethra. Der lægges sædvanligvis to dræn. Peroperativt antibiotika profylakse med Piperaracillin 4g /Tazobactam 0,5g IV Robotassisteret radikal prostatektomi: Der anvendes seks porthuller, intraperitoneal adgang og fortløbende anastomose. Største forskel bliver katetertiden, som er 8 dage ved robotassisteret indgreb mod 14 ved åbent indgreb. Peroperativt antibiotika profylakse med Piperaracillin 4g /Tazobactam 0,5g IV Lymfadenektomi kan undlades : Hvis risikoen for lymfeknudemetastaser er <5% beregnet på Briganti 2012 eller <7 % bergegnet på Briganti 2018. Der foretages extended lymfadenektomi med fjernelse af lymfatisk væv langs iliaca ext. karrene med n. genitofemoralis som proximale afgrænsning, i fossae obturatoriae (såvel over som under nerven) og ned mod iliaca int. karrene. Briganti nomogram links: 2012- https://www.evidencio.com/models/show/670 og 2018 - https://www.evidencio.com/models/show/1555 Bevarelse af kar/nervebundter: Ved high-risk sygdom ( ≥cT2c, Gleason ≥8, PSA >20) gøres ikke forsøg på nervebevarende indgreb på nogen af siderne, med mindre der foreligger pat´s ønske på trods af vores anbefalinger. Hos velinformerede og erektivt velfungerende mænd (IIEF>17 med eller uden hjælpemidler) kan uni- eller bilateralt nervesparende indgreb udføres, idet hver halvdel af prostata vurderes for sig. Endelig beslutning tages dog først peroperativt afhængig af objektive fund. PSA skal være ideelt være <10. Følgende skal være opfyldt på aktuelle side: - ikke palpabel tumor - max 2 positive biopsier - max Gleason 3+4 - ingen peroperative problemer med at mobilisere nervebundtet Postoperativt regime - TED-strømper og lavmolekylær heparin til udskrivelse - Pat. medstor cancer byrde og en eller flere risiko faktorer for DVT (overvægt, tidligere DVT) skal behandles med lavmolekulær heparin i 4 uger. Oplæres i selvinjektioner under indlæggelsen, Innohep udeleveres fra afdeling. - I.v.væske i operationsdøgnet, herefter kun ved behov - Kost efter evne - Smertebehandling iht. EPM med contalgin, brufen og paracetamol - Magnesia 1 g om aftenen på operationsdagen, herefter 1 g x 2 til der er gang i maven - Mobilisering på operationsdagen. - Sugedrænene fjernes dagen efter operation (ved mindre end 50 ml sekretion/døgn efter åben prostatektomi). - Indlæggelsestid 1 - 3 døgn - Sutur/clipsfjernelse hos egen læge 10. dag - Kateterfjernelse i antibiotikadække (Ciproxin 500 mg x 2 i 5 dage) i amb. efter 8 dage (2 uger efter åben operation) Postoperativ smerte behandling efter udskrivelsen fra POTA: . T. Panodil 1000 mg x 4 dagligt. . T. Oxynorm 10 mg efter behov, max x 4 dagligt /Oxynorm 5 mg subcutant, max 4 gange dagligt. Smerte behandling efter udskrivelsen . T. Panodil 1000 mg x 4 . T. Tradolan 50 mg ved behov, max x 3 dagligt . T. Oxynorm 5 mg ved behov, hvis ovenstående er ikke tilstrækkeligt. Kateter seponering: Kateter fjernes POD 8 med mindre andet anvist i journalen. Blæren føles op med saltvand indtil der er træng og kateter seponeres. Kateter må ikke fjernes hvis der er synlig blod i urin. KAD tid forlænges med 1 uge. . D: POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONER Akutte: Blødning Større blødning kræver umiddelbar re-operation. Operatøren informeres og, hvis muligt, deltager i reoperationen. Blod i kateteret kræver skylning med 50-100 ml NaCl ad gangen indtil klar urin, evt. skift af kateter. Efter kateter fjernelse: Anastomoselækage Symptomer: - Vedvarende hæmaturi. - Pludselig opstået meget stærk smerte i maven i forbindelse med vandladning . Behandling: 1. KAD med huler før og efter ballong genanlægges ved en erfaren læge eller cystoskop vejledt. KAD fjernelse planlægges 2 uger senere, evt. efter en cystografi. 2. Cystografi ved klinisk mistanke om lækage er ikke obligatorisk og skal ordineres kun ved tvivls tilfælde. Lymfocele Symptomer: Trykkende smerter i nedre abdomen, siven af tynd væske fra operationssår eller fornemmelse af vandladnings/afføringstrang. Behandling: Bekræftes ved UL og i samme seance foretages punktur og drænage ved UL-læge. Ved febrilia påbegyndes antibiotisk behandling. Drænet fjernes ved ophørt sekretion. Tilfældigt fundne lymfoceler kræver ikke behandling. Erektiv dysfunktion Indgrebet fører til erektiv dysfunktion hos 80% ved ikke-nervesparende indgreb. Hvis nervesparende kirurgi tilbydes, vil især yngre kunne bevare erektionsevnen, selv med kun ét nervebundt bevaret. Svigtende erektion kan afhjælpes med injektionsterapi (Invicorp/Caverject), MUSE eller PDE-5 hæmmere (Viagra, Cialis, Levitra) og penis pumpe. Den endelige postoperative erektionsevne kan tidligst vurderes efter ca. 18-24 mdr. Der er mulighed for sexolog samtale i ambulatoriet. Inkontinens Betydende urininkontinens (tab>8g/døgn ved blevejningstest) optræder hos maximalt 5%, og lettere grader af inkontinens vil kunne forventes hos andre 5%. Kontinensgraden kan først endeligt vurderes efter ca. 12 mdr., undertiden senere. Genoptagelse af bækkenbundstræning, eventuelt med ny vurdering hos fysioterapeut, er vigtig. Yentreve er et middel mod svækket sphincterfunktion og kan forsøges. Langsom optitrering anbefales. I tilfælde af vedvarende inkontinens, skal der tidligst 9-12 måneder postoperativt udføres - tre døgns blevejningstest - væske-vandladnings-skema - flow/residual-urinmåling - cystometri - flex-cystoskopi Ved svær, vedvarende inkontinens kan patienten tilbydes vurdering på Herlev/Gentofte Hospital mhp evt operation for inkontinens. Ved svære irritative symptomer må cystoskopi overvejes langt tidligere, specielt for at udelukke clips i anastomosen. Irritative symptomer på baggrund af detrusorinstabilitet kan afhjælpes med anticholinergica o.l. Bleer kan afhentes i afdelingen de første 6 måneder. Herefter søger vi tilskud for pt. Striktur af anastomosen 2 -10% får stenose sv.t. den vesico-urethrale anastomose. Symptomer i form af slap stråle kan optræde allerede kort tid efter operationen. Ved mistanke (stranguri, aftagende strålekraft) udføres flexskopi, gerne samme dag. Urethralstrikturer behandles som vanligt. Anastomose-strikturen kan forsøges behandlet med - dilatations-behandling (samme dag diagnosen stilles ved flexscopi) og efterfølgende RIK med CH 18 x 1 dgl. i 1 måned, herefter x 2-3 ugentligt i 1 måned og x1 ugentligt i 1 måned. Virker primært ved de tidlige (<2 mdr.) strikturer. - incision af blærehals med kold kniv (små radiære incisioner fra kl. 9 til 3). Umiddelbart postoperativt silikonekath. CH 18 i 3-4 dage. Herefter oplæring i RIK med CH 18 x 2 ugtl. i 3 mdr, herefter x 1 mdl. i yderligere 3 mdr. Hyppighed af RIK er empirisk og må afhænge af operative fund/vurdering. - ved recidiv efter to incisionsforsøg kan regelret resection af stenosen i blærehalsen blive nødvendig. E: EFTERKONTROL Postoperativ ambulant kontrol: Telefonisk histologi svar hos operatøren. Klinisk kontrol med PSA-måling 3, 6, 12 og 18 mdr. Herefter årligt i yderligere 8½ år. Hvis PSA <0,1 og patienten er kontinent kan kontroller udføres telefonisk. Fokus er på PSA, vandladning, kontinens og potens. Målbar PSA eller PSA recidiv - se instruks herom. Penil rehabilitering Éfter nervesparende operation: behandling med PDE5-hæmmere enten som fast (Cialis 5 mg/dgl) eller Viagra 100 mg efter behov, penis pumpe. Efter ikke nervesparende: Injektionsbehandling med Invicorp/Caverject cal tilbydes efter oplæring i teknikken. Pat. informeres om penis pumpe med penis ring. Der kan sendes ansøgning om enkelttilskud til medicin eller hjælpe midler, hvis behandlingen virker. Kvalitetsmål For hver kirurg bør der for hver 10 cT1-2 operationer gælde: højst 20% pT2r+, max 3 port blod ialt, umåleligt PSA hos >80% efter tre mdr., fuld kontinens hos >50% efter tre måneder. Højst 5% må efter 1 år have inkontinens, der kræver permanent brug af hjælpemidler. Hos yngre, præ-operativt potente patienter, skal potensen, vurderet 18 måneder efter operationen, være bevaret hos mindst 60% (med eller uden PDE-5 hæmmer behandling).