Nyretumor

Nyretumor – solid proces i nyren, der kan være benign eller malign
Behandlingen af nyretumor er generelt operativ med nyrebevarende kirurgi. Den generelle undtagelse er angiomyolipomer, se disse. De fleste nyretumores optræder sporadisk, men der findes også arvelige former som von Hippel Lindau, Birt-Hugg-Dube og andre se VIP om arvelig nyrekræft.
Diagnose:
Ideelt ved CT på nyretumorprotokol, men kan også være tilfældigt fund i forbindelse med udredning af anden tilstand, PET-CT, MR skanning eller ultralydsskanning.
Hvis muligt er det ønskeligt med en nyrededikeret CT skanning, endelig stillingtagen til afvigelse fra dette efter konference med røntgenlæge med nyrespeciale.
Generelt biopteres patienterne ikke, med mindre skanningen er inkonklusiv, der er bilaterale tumores eller anden cancerproblematik.
Præoperativ vurdering:
Pt ses i kræftpakkeforløb, hvor patientens generelle tilstand og operabilitet vurderes. Om muligt stiles altid efter nyrebevarende operation. Undtagelsen er uræmikere med tumor i genuine nyre, eller hvor der er tumor i en nyre med meget sparsom funktion vurderet enten ud fra renografi eller størrelse.
Patienter der i øvrigt er raske opereres. Patienter med svær co-morbiditet må vurderes mhp den samlede situation. Ofte vil det ikke give mening at behandle en lille tumor hos patienter, der enten er meget gamle eller har svær co-morbiditet. Disse patienter bør drøftes ved konference med blåt team og eventuelt andre specialer afhængigt af den aktuelle situation. Beslutningsstøtte kan findes i form af net-baserede nomogrammer som f.ex www.cancernomograms.com.
De fleste patienter bør opereres. Der skal foreligge CT af thorax, sufficient nyre-billeddiagnostik, renografi, hb, creatinin, type og bas-test som standard. Er pt. I AK behandling, skal der ved den præoperative vurdering tages stilling til pausering og evt bridging jvf www.dsth.dk. Har patienten nedsat nyrefunktion i en sådan grad at det forventes at blive et problem postoperativt, bør pt vurderes af nefrolog præoperativt. Patienter med indvækst i vena cava skal vurderes mhp om operation skal foregå med mulighed for thoraxkirurgisk assistance. Det vil dreje sig om cavatromber, som strækker sig op i leveren eller højere. Disse skal alle have foretaget en præoperativ ekkokardiografi efter thoraxanæstesiens ønske.
Patienter med svær co-morbiditet bør vurderes mhp om operation er indiceret og hvis den er om der er mulighed for at rette op på de komplicerende faktorer præoperativt. Det kan i visse tilfælde være rimeligt at udskyde behandlingen af en mindre nyretumor til anden mere akut sygdom er behandlet.
Ablativ behandling består aktuelt af RF destruktion af tumor. Dette foregår i UA CT vejledt og afklaringen af om dette er en mulighed er rtg afdelingens beslutning. Ablation kan være egnet hvor man vil begrænse nyretabet mest muligt eller hvor patienten har co-morbiditet, som gør operation mindre attraktiv, men som ikke kontraindicerer behandling.
Hos patienter med begrænset forventet restlevetid, kan det ofte være en god ide at undlade behandling af en mindre nyretumor – dette er en konferencebeslutning, med mindre det er patientens udtrykte ønske.
Operation:
Kan være åben laparoskopisk og robot assisteret. Hvis det er muligt, skal nyrebevarende indgreb foretrækkes. Ved åbent indgreb anvendes i reglen subcostal incision på den afficerede side. Ved bilateral operation er midtlinieincision at foretrække (det gælder også ved venstresidig tumor med cavaindvækst).
Ved de åbne indgreb suppleres i reglen med epiduralkateter til postoperativ smertebehandling.
Postoperativt:
Dræn bevares i hh t operationsbeskrivelsen. Pt. Skal mobiliseres så hurtigt som muligt. Kateter ud så snart tilstanden tillader det. Analgetisk stiler vi mod at undgå NSAID af hensyn til nyrefunktionen i det umiddelbart postoperative forløb, ligesom morfika der elimineres via leveren foretrækkes (oxycodon fremfor morfin). De første døgn minimum 3 l væske peroralt suppl med iv (cave dialyse).
Udskrivelse når AT tillader det.
Angiomyolipom:
Karrig benign tumor, der i nyren ses ultrasonisk som hyperekkoisk. Findes i sporadisk form og som led i systemsygdommen tuberøs sklerose hvor tumorerne kan vokse i en sådan grad at nyrefunktionen kompromitteres. Angiomyolipomer er hyppigst hos kvinder, de kan bløde spontant. Risikoen er stigende med diameteren. Generelt anbefales derfor forebyggende embolisering af fødearterier når tumordiameteren er større end 4 cm. Dette foretages af karsektoren på rtg afdelingen i l.a. via indstik i femoralarterie.
Efter embolisering kan ses feber, påvirket AT og flankesmerter (post-emboliseringssyndrom). Dette behandles understøttende med analgetika og evt cortikosteroider. Veludtalte angiomyolipomer som led i tuberøs sklerose kan supplerende behandles med TKI. Der er et vist malignitetspotentiale ved tuberøs sklerose, derudover er angiomyolipomer aldrig maligne.