Dokumentation af sygepleje i Sundhedsplatformen Dokumentation af sygeplejen i Urologisk Afdeling Genveje til indhold Formål Målgruppe og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde - Læsning af sygeplejedata på patient - Dokumentation ved indlæggelse - Dokumentation af sygeplejedata på indlagt patient - Dokumentation ved udskrivelse - Navigatorer - Dokumentation af telefonisk kommunikation (ikke indlagt patient) - Kommunikation til intern brug Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål Det sygeplejefaglige personale skal på baggrund af journalen (SP) kunne redegøre for patientens tilstand, hvilke overvejelser der er gjort, hvilken pleje og behandling der er planlagt og hvilken pleje og behandling, der er udført samt resultatet heraf. Formålet er at sikre kontinuitet, sammenhængende patientforløb, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med pleje og behandling af patienter, herunder behandling der udføres på delegation. Formålet med denne vejledning er, at understøtte en systematisk og ensartet dokumentation af den indledende sygeplejevurdering mhp sygeplejefaglige interventioner, oversigt over planer for sygeplejen, status for sygeplejen til patienten samt journalføring, så patientoplysninger let kan genfindes i Sundhedsplatformen (SP). Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale i Afdeling for Urinvejskirurgi på Rigshospitalet i Region Hovedstaden, der varetager dokumentation gældende for sygepleje. Dette er et tillæg til den regionale vejledning om sygeplejefaglig vurdering og journalføring. Hjælp og vejledning Der er i afdelingen udarbejdet ”Action Cards”, der er korte vejledninger til ”how to do” i SP inden for forskellige områder. Disse er udarbejdet ud fra SP-manualer, forenklet og lokaltilpasset. De opdaterede Action Cards kan til enhver tid findes på P-drevet. Dokumentationsgruppen vil desuden sørge for, at der forefindes laminerede udgaver tilgængeligt på sygeplejekontorerne. Alle SP-manualer kan fremsøges i SP under Dashboard ikonet. Opsætning SP-nøglepersoner i sygeplejen kan være behjælpelige med at opsætte SP til den anbefalede opsætning, som denne vejledning beskriver. Definitioner Pt.: Patient Rover: Håndholdt ”PDA” som bruges til administrering af medicin, opsætning af iv-væske og almen dokumentation som EWS og vurderingsskemadata. LDA (Luftveje, dræn, adgange): Betegnelse for diverse dræn, kateter, pvk, sonde etc. DV: Dagvagt AV: Aftenvagt NV: Nattevagt PFP: Plejeforløbsplan USR: Udskrivningssrapport ”IDG” ”Inden for Definerede Grænser” ”X” (afvigelser fra IDG):”Afvigelser fra IDG” Betydningen af IDG for det enkelte vurderingsområde kan læses i rækkeoplysningerne i vurderingsskemaet. Hvis patientens tilstand ikke er IDG dokumenteres der ”X” og relevante observationer af patienten/handlinger dokumenteres i vurderingsskemaet. Fremgangsmåde Læsning af sygeplejedata på indlagt patient Det anbefales primært at anvende ”Mine patienter”, diverse ”Rapporter” under ”Resume”, ”Vis journal” og ”Opgaveliste” til daglig læsning og orientering om patientens pleje, behandling og planer. I det følgende uddybes hver del. ###TABEL_1### Dokumentation ved indlæggelse I det følgende beskrives hvilke dokumentationsredskaber, som det anbefales at anvende ved indlæggelse af en patient. ###TABEL_2### Dokumentation af sygeplejedata på indlagt patient Vurderingsskemaer, plejeplaner, notat-typer og dokumentation i NV I det følgende uddybes dokumentationen af sygeplejedata, herunder vurderingsskemaer, plejeplaner, udvalgte notat-typer samt en beskrivelse af den anbefalede dokumentation i NV. Efterfølgende uddybes Opgaveliste, Indgift og udskillelse, Ernæring og ernæringsscreening og dokumentation af klargøring af patient til OP. I DV og AV (se særskilt afsnit om ”Dokumentation i NV”) dokumenteres der som minimum x 1/vagt relevante observationer, handlinger og evalueringer af sygeplejen på alle sine tildelte patienter ift. følgende vurderingsområder: - Udskillelse (Afføring og kateterfunktion og/eller vandladning) - Smertescoring samt re-scoring ved smerter - Kostindtag - Kvalme - Funktion og aktivitet For operationspatienter også: - Forbinding- og/eller sår Derudover bør du orientere dig i den relevante indgrebsspecifik sygeplejevejledning (VIP) for indgrebsspecifikke problemstillinger, observationer og handlinger, hvor der ligeledes beskrives hvad der skal dokumenteres. ###TABEL_3### Opgaveliste I det følgende beskrives aktiviteten ”Opgaveliste”. Det anbefales, at listen gennemgås i hver vagt. Man kan se en samlet opgaveliste for alle sine patienter, ved at åbne listen ”Mine patienter” og derefter klikke på ikonet ”Opgaveliste” i værkstøjslinjen. Ønsker man kun at se opgavelisten for én enkelt patient, tilgås den via aktiviteten ”Opgaveliste” i patientens journal. ###TABEL_4### Indgift og udskillelse Gælder for alle patienter, som har ordineret et væskeskema enten efter individuel ordination eller som standard jf. indgrebsspecifik VIP/standard plejeplan. ###TABEL_5### Ernæring og ernæringsscreening ###TABEL_6### Dokumentation af Klargøring til operation og ved retur fra OP ###TABEL_7### Dokumentation ved udskrivelse I det følgende beskrives hvordan udskrivningsplanlægning dokumenteres og videregives til en anden sygeplejerske. Det beskrives kort, hvornår der skal sendes plejeforløbsplan (PFP) og udskrivningsrapport (USR). Efterfølgende uddybes hvordan et Samtalenotat ifb. udskrivelsen og samtale herfra kan struktureres. Udskrivningsplanlægning ###TABEL_8### PFP og USR ###TABEL_9### Se relevante Action Cards. Se særskilt vip om PFP og USR og andre aftaler: Hjemmepleje - Hospitalsmeddelelser og Korrespondancemeddelelsen for indlagte patienter, der modtager kommunale ydelser (Vejledning og quickguide kan ses her). Udskrivelsessamtale, genoptræningsplaner (GGOP) og behovsvurderingssamtaler ###TABEL_10### Navigatorer Nedenfor ”opridses” kort handlinger/funktioner i aktivitetsknappen: ”Navigatorer”. ###TABEL_11### Dokumentation af telefonisk kommunikation (ikke indlagt patient) ###TABEL_12### Kommunikation til intern brug I det følgende beskrives udvalgte værktøjer som anvendes til intern kommunikation for sygeplejen i Afdeling for Urinvejskirurgi. ###TABEL_13### Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Sundheds- og Ældreministeriets vejledning nr. 9019 af 15/10/2013 om sygeplejefaglige optegnelser Sygeplejefaglig vurdering og journalføring Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne Tryksår - risikovurdering og sårklassifikation - voksne (16 år og derover) Mors / indbragte mors på Rigshospitalet, voksne og børn Hjemmepleje - Hospitalsmeddelelser og Korrespondancemeddelelsen for indlagte patienter, der modtager kommunale ydelser Bilag Tilbage til top