Plasmafereseinstruks

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker på Medicinsk Afdeling for Tarmsvigt og Leversygdomme(CA).Læger og sygeplejersker på Intensiv Afdeling 4131

Definitioner
Plasmaferese (PF) betyder separation af patientens plasma fx via et plasmafilter. Plasmaferese kan efterfølges af erstatning af patientens separerede plasma med frisk frossen plasma (FFP) fra blodbanken (”plasma exchange”). I Medicinsk Afdeling for Tarmsvigt og Leversygdomme benyttes kun erstatning med FFP. Betegnelsen ”plasmaferese” benyttes derfor fremover i betydningen ”plasmaferese med plasma exchange med FFP”.I behandlingen af leversvigt anvendes typisk plasmaferese med udskiftning af en større volumen (10-12% af kropsvægt) end ved plasmaferese på andre indikationer. Til afspejling af dette anvendes undertiden betegnelsen høj-volumen plasmaferese (HVP).

Fremgangsmåde
Virkning af plasmaferese (PF):
- Patientens plasma udskilles ved filtration via et plasmafilter med en højpermeabel membran.
- PF erstatter til dels leverens syntesefunktion ved bl.a. at tilføre koagulationsfaktorer.
- PF virker formentlig immunmodulerende bl.a. ved fjernelse af immunmedierende faktorer.
- PF fjerner alle bestanddele i plasma. Den er effektiv, når det gælder fjernelse af de proteinbundne stoffer. Derimod ses kun en mindre effekt på de vandopløselige stoffer. Højvolumen PF (HVP) fjerner sandsynligvis også toxiner fra den ekstracellulære fase.
- PF har hos patienter med akut leversvigt en gunstig effekt på deres systemiske kredsløb med en øgning af det arterielle BT via øget SVR.
- Behandlingen øger den cerebrale gennemblødning, det cerebrale perfusionstryk og iltoptagelsen i hjernen. PF stimulerer leverens gennemblødning og øger leverens fjernelse af ammonium.
Bivirkninger:
- Metabolisk baseose: FFP er tilsat citrat som antikoagulans. Citrat metaboliseres til bikarbonat, hvilket medfører udvikling af metabolisk baseose, som viser sig ved stigende standard base excess (SBE) i blodgasanalyse.
- Hypocalcæmi: FFP er tilsat citrat, der direkte binder ioniseret Calcium. Under plasmaferese udvikles derfor hypocalcæmi med nedsat ioniseret Calcium.
- Hæmoglobin-fald og trombocytopeni: I forbindelse med den ekstrakorporale cirkulation ødelægges en del af blodets celler inklusive erythrocytter og trombocytter i pumpe og filter. Der kan også være et element af immunbetinget hæmolyse.
- Anafylaksi: Reaktioner på FFP rangerende fra let hudkløe og udslæt til regelret anafylaktisk shock (sjældent).
- Respiratorisk påvirkning - risiko for lungestase. I sjældne tilfælde ses akut lungeskade (TRALI).
Indikationer:
- Anvendes primært til patienter med akut leversvigt, hvor der foreligger evidens for en effekt på overlevelse.
- Kan forsøges anvendt til udvalgte patienter med ACLF (Acute-on-Chronic Liver Failure).
- Kan forsøges anvendt til udvalgte patienter med svær alkoholisk hepatitis, som ikke responderer på standardbehandling.
- Kan forsøges anvendt hos patienter med svær hepatisk kløe (specielt BRIC).
- Kan forsøges anvendt som stabilisering (bridge) hos udvalgte patienter, der afventer levertransplantation.
- Kan anvendes hos patienter med akut mb. Wilson til fjernelse af kobber.
Kontraindikationer:
- Tegn på svær hjerneskade. 
- Trombotisk tilstand (akut Budd-Chiari syndrom). 
Ellers er der ingen absolutte kontraindikationer. 
Forberedelser:
- Anlæggelse af dialysekateter (lægeligt ansvar, bestilles af stamafdeling).
- Indikation dokumenteres i journal (lægeligt ansvar).
- Plasmaferese-ordination anføres i journal (lægeligt ansvar). Der skal angives dosis (typisk 10% af kropsvægt), type af erstatningsvæske (typisk FFP) og antal af behandlinger (fx 3).
- Plasmaferese bestilles hos Nefrologisk bagvagt (telefonisk og som best. ord. på nefrologisk tilsyn med angivelse af plasmaferese-ordination (lægeligt ansvar)).
- Plasma bestilles af Afdeling for Nyresygdomme, som også udfører plasmaferesen.
Udførelse af plasmaferese:
Plasmaferese udføres af Afdeling for Nyresygdomme typisk ved dialysesygeplejerske.
- For patienter indlagt i sengeafsnit (CA.3.12.3/3.12.4) vil PF typisk blive udført i Dialyseafsnit på 2.13.3.
- For patienter indlagt på Intensiv afd. 4131 vil PF typisk blive udført på stuen på 4131.
Monitorering og behandling efter plasmaferese:
- Patienter indlagt i sengeafsnit observeres med almindelig observation inklusive almentilstand, bevidsthedsniveau og vitale værdier (EWS).
- Patienter indlagt på Intensiv afd. monitoreres efter standard for intensivt regi.
- Alle patienter monitoreres specifikt for forandringer af Calcium og syre-base status (se bivirkninger).
Ad Calcium:
Hypocalcæmi udvikles typisk tidligt under PF, og man vil derfor typisk have påbegyndt substitution af Calcium under behandlingen. Pga risiko for rebound (kraftig stigning af Calcium efter endt behandling), vil patienten typisk være let undersubstitueret med Calcium ved behandlingens afslutning.
- Calcium monitoreres med blodgasanalyse (arteriel eller venøs) første gang 1 time efter afsluttet PF og derefter ca. hver 2. time til Calcium er passende korrigeret.
- Ved ioniseret Calcium < 1,00 gives 10 ml Calciumglukonat i.v. p.n.
Ved forhøjet ioniseret Calcium efter behandlingsophør (overkorrektion under behandling med rebound) afhænger behandling af patientens hydreringsgrad og nyrefunktion. Ved normal nyrefunktion vil Calcium oftest spontant normaliseres. Til behandling af hypercalcæmi kan overvejes væskebehandling, Furosemid eller dialyse (på Intensiv CRRT). 
Ad metabolisk baseose:
Afhængig af udgangspunktet vil mange patienter under eller efter PF udvikle behandlingskrævende metabolisk baseose.
- Syre-base status monitoreres med blodgasanalyse (arteriel eller venøs) første gang 1 time efter afsluttet PF og derefter ca. hver 2. time til SBE er passende korrigeret.
- Ved SBE > 6 opstartes infusion af saltsyre 150 mmol/L med infusionshastighed 150 mL/t indtil SBE er < 6 (se blandevejledning nedenfor).
- Typisk anvendes ikke indgift udover 1000 mL af ovenstående infusion. Ved behov for indgift af mere end 1000 mL saltsyre, bør konfereres med læge.
For patienter indlagt på Intensiv afd., kan syre-base status korrigeres ved CRRT, hvis dette i øvrigt er indiceret.
Blandevejledning for Saltsyre:
- 60 mL saltsyre 2,5 mmol/mL fortyndes i 1000 mL isotonisk Glukose eller 1000 mL isotonisk Natriumklorid. 
- 30 mL saltsyre 2,5 mmol/mL fortyndes i 500 mL isotonisk Glukose eller 500 mL isotonisk Natriumklorid.
Koncentrationen af saltsyreblandingen vil herefter være på 150 mmol/L 
Der skal bruges handsker ved fortynding, og opblandingen skal ske ved blandebænk/stinkskab. Derudover er der ingen særlige forholdsregler. Emballagen håndteres som normalt medicinaffald og dagrenovation.
Se derudover Arbejdspladsbrugsanvisning (APB) for Saltsyre.
Ad Antibiotika
Antibiotikaindgift gives med fordel efter afslutning af PF, da fleste lægemidler vil blive fjernet ved PF.

Ansvar og organisering
Kontaktpersoner:
Lægeligt ansvarlige for plasmaferese er overlæge ###NAVN### på Medicinsk Afdeling for Tarmsvigt og Leversygdomme og overlæge ###NAVN### på Afdeling for Nyresygdomme.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag