PBB - væskeansamling associeret til brystimplantater Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Denne instruks beskriver visitation, udredning og behandling af sent indsættende periprostetisk væskeansamling associeret til brystimplantater i PBB. Dette er ikke en instruks for behandling af BIA-ALCL eller implantat-associeret infektion. Definitioner Denne instruks beskriver visitation, udredning og behandling af sent indsættende periprostetisk væskeansamling associeret til brystimplantater i PBB. Dette er ikke en instruks for behandling af BIA-ALCL eller implantat-associeret infektion. Baggrund En sent indsættende symptomgivende periprostetisk væskeansamling er en patologisk tilstand som forekommer meget sjældent. Litteraturen beskriver en incidens på 1-2 %, men tilstanden er historisk sparsomt beskrevet med få og små studier, overvejende case reports og retrospektive opgørelser. Der er dog kommet væsentligt øget fokus på tilstanden i de senere år i forbindelse med kendskab til brystimplantat associeret (BIA) anaplastisk storcellet lymfom (ALCL). Sent indsættende periprostetisk væskeansamling er især beskrevet efter kosmetisk brystaugmentation og i relation til visse typer implantatteksturering. Placering af implantat (subpectoralt vs subglandulært) og indhold (silikone vs saltvand) synes ikke at influere på incidensen. Majoriteten af beskrevne cases er tilsyneladende idiopatiske. Her går de ætiologiske overvejelser på en subklinisk infektion relateret til biofilm, eller en mekanisk årsag med synovial metaplasi som følge af friktion mellem (især et tekstureret) implantat og kapslen. Derudover er tilstanden beskrevet i relation til et forudgående traume og evt. udvikling af hæmatom, ved klinisk infektion, ved implantat ruptur eller et ”svedende” implantat, og ved inflammation. Endelig ses tilstanden ved neoplasi, dvs. BIA-ALCL (se nedenfor). Unilateral hævelse af et augmenteret bryst kan naturligvis også skyldes en patologisk tilstand eller udfyldning i selve brystkirtelvævet. Der findes ingen evidensbaserede guidelines for udredning og behandling af sent indsættende periprostetisk væskeansamling associeret til brystimplantater. Majoriteten af beskrevne tilfælde er ultimativt behandlet med kirurgi. BIA-ALCL er en yderst sjældent forekommende kræftsygdom (non-Hodgkin lymfom), som udgår fra kapslen omkring et brystimplantat. Der er på verdensplan per 1. februar 2017 rapporteret 359 tilfælde, heraf 7 i Danmark. Symptomer er sent indsættende periprostetisk væskeansamling og sjældent en egentlig udfyldning. Lymfomet er CD 30 positivt. Sygdommen behandles med fjernelse af implantater og kapsulektomi, evt. suppleret med kemo- og/eller stråleterapi. Der er ofte tale om et relativt godartet forløb. Fremgangsmåde - Udredning og behandling 1. Sent indsættende periprostetisk væskeansamling >> Hvis implantaterne er anlagt på kosmetisk indikation udredes patienten ved privat/privat praktiserende plastikkirurg eller evt. egen læge. Hvis implantaterne er anlagt på medicinsk indikation udredes patienten på plastikkirurgisk afdeling. Ved oplagte kliniske infektionstegn sættes patienten i empirisk antibiotisk behandling (se separat instruks). Patienten udredes med ultralydsscanning og evt. mammografi, herunder undersøgelse af aksiller og hals. Mammografi kan være kontraindiceret f.eks. ved akut hævet og ømt bryst, ved hæmatom og ved mistanke til ruptur af implantat, hvor undersøgelsen potentielt kan forværre tilstanden. Ved radiologisk evidens for patologisk og evt. suspekt udfyldning i kirtelvævet henvises patienten til brystkirurgisk afdeling med henblik på videre udredning og behandling. Ved tilstedeværelse af en periprostetisk udfyldning foretages biopsi. Væskeansamlingen aspireres med henblik på diagnostik og drænage. Aspiratet sendes til mikrobiologisk undersøgelse (D+R) samt patologisk undersøgelse, herunder cytologi. Patologiseddel påføres obs. BIA-ALCL og test for CD30. Behandling og evt. videre udredning rettes ind efter svar på de parakliniske undersøgelser. Ved blank dyrkning og negativ patologi behandles patienten symptomatisk med NSAID og komprimerende BH. 2. Persisterende eller recidiverende sent indsættende periprostetisk væskeansamling af uafklaret årsag >> Patienten kan behandles på plastikkirurgisk afdeling uanset om implantaterne er anlagt på kosmetisk eller på medicinsk indikation. Patienten behandles kirurgisk med eksplantation: Implantatet/er fjernes og inspiceres. Væsken sendes til mikrobiologisk og patologisk undersøgelse (se ovenfor). Kapslen inspiceres. Det beror på det intraoperative skøn og de differentialdiagnostiske overvejelser, hvorvidt der I) tages excisionsbiopsier af evt. patologisk forandrede områder af kapslen, evt. kombineret med random biopsier af øvrige del af kapslen, eller II) foretages kapsulektomi. Denne foretages i det omfang, det er muligt. Ved mistanke til BIA-ALCL anbefales kapsulektomi in toto. Vævet sendes til patologisk undersøgelse (se ovenfor). Der anlægges ikke et nyt implantat og det gamle implantat genanlægges ikke. Der anlægges evt. sugedræn. Pt. udstyres med komprimerende BH. Konklusivt kan anføres at 1. gangs sent indsættende periprostetisk væskeansamling kan udredes og behandles konservativt i privat eller offentlig regi i henhold til primær indikation. Anbefalingen og tilbuddet til persisterende eller recidiverende periprostetisk væskeansamling er eksplantation i offentligt regi. Ansvar og organisering Overlæge ###NAVN### Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Sundhedsstyrelsen. Brystimplanterede kvinder har minimal øget risiko for udvikling af lymfekræft – sundhedsfaglig information til relevante specialer. 2016. Jarjis RD, Matzen SH. Anaplastisk storcellet lymfom associeret til brystimplantater. Ugeskr Læger 2015;177: V07150625 Park BY et al. Is Late seroma a Phenomenon Related to Textured Implants? A Report of Rare Complications and a Literature Review. Aesth Plast Surg 2014;38: 139-145 Spear SL et al. Late Seromas after Breast Implants: Theory and Practice. Plast Reconstr Surg 2012;130: 423-435 Bengtson B. et al. Managing Late Periprosthetic Fluid Collections (Seroma) in Patients with Breast Implants: A Consensus Panel Recommandation and Review of the Literatur Plast Reconstr Surg 2011;128: 1-7 Hall-Findlay EJ Discusssion: Managing Late Periprosthetic Fluid Collections (Seroma) in Patients with Breast Implants: A Consensus Panel Recommendation and Review of the Literature. Plast Reconstr Surg 2011;128: 1-11. Tebbetts JB. Diagnosis and Management of Seroma following Breast Augmentation: An update. Plast Reconstr Surg 2011;128: 17-25. Bilag Der henvises til DSPR´s vejledning vedrørende håndtering af komplikationer i forbindelse med kosmetisk brystimplantation 06.01.2017.