PBB - Toksisk Epidermal Nekrolyse (TEN)

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling. Klinisk personale.

Definitioner
Toksisk epidermal nekrolyse - også kendt som Lyell's syndrom, er en sjælden og akut hudsygdom som kan være livstruende. Den viser sig ved udbredt afløsning af epidermis og mucosa ledsaget af feber og varierende grad af organinvolvering. Sygdommen er beslægtet med Stevens-Johnsons syndrom. 
Dødsfald (ca.30%) ses oftest når sygdommen udvikler sig til en septisk tilstand1. Mortaliteten afhænger af sygdommens udbredelse og pt. alder.
Sygdommen er medicinsk og kræver ALDRIG kirurgi. Derfor skal pt. kun overflyttes hvis udbredelsen er så stor, at det kræver behandling på varmestue.
Årsag:
Kan være lægemiddelinduceret (ca. 75 % af tilfældene), eller et staphylococcus aureus betinget toksin (ca. 25 % af tilfældene). Her er altså tale om en krydsallergi, enten overfor et medikament, hvilket hyppigst ses hos voksne, eller et toksin pga. stafylokokker, hvilket hyppigst ses hos børn.
De hyppigste farmaka er allopurinol, antiepileptika, sulfonamider, nevirapin, NSAID og kortikosteroider 2,3. Der går ofte 2-4 uger fra opstart af medicin før symptomdebut, men kortere tidsperioder er set,
Forekomst:
Incidensen angives at være ca. 1 tilfælde per 1 million årligt.
Sygdomsforløb:
Primært ligner tilstande influenza eller øvre luftvejsinfektion initialt med feber, alment ubehag, led- og muskelsmerter, hovedpine, smerter i svælg, hoste og konjunctivitis 4
Efter et par dage kommer et rødligt udslæt i ansigtet, på halsen og de centrale dele af kroppen som hurtigt spreder sig til ekstremiteterne. Slimhinderne er tidligt involveret.
Maksimal udvikling af sygdommen ses efter 3-4 dage.
Patienten har en øm, brændende hud med blærer som hurtigt brister og fører til smertefulde sår, der minder om 2. grads forbrænding.
I gennemsnit afficeres 70 % af huden, mens 100 % tab af epidermis kan forekomme i løbet af 24 timer. Nikolskys fænomen er positivt (let gnidning mod huden kan løsne epidermis).
I øvrigt:
Øjensymptomer: Hyppige med dannelse af erosiv pseudomembranøs conjunktivit, korneaerosioner og symblefarondannelse 5
Slimhindeforandringer: Fordøjelseskanalen kan være afficeret og medføre til diaré, blødning eller i sjældne tilfælde tarmperforation. Ligesom urethra kan være afficeret.
Luftvejsepitelet: Kan også angribes, noget man skal være opmærksom på ved dyspnø og bronkial hypersekresion 6
The "Severity of Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis" (SCORTEN) is a scoring system developed to assess the severity of TEN and predict mortality in patients with acute TEN.7
One point is given for each of the following factors
- < >
heart rate >120 beats/minute
- carrying diagnosis of cancer
- separation of epidermis on more than ten percent of body surface area (BSA) on day 1.
- Blood Urea Nitrogen >28 mg/dL
- Glucose >252 mg/dL
- Bicarbonate <20mEq/L

Score

-0-1 - 3.2% mortality

-2 - 12.2% mortality

-3 - 35.3% mortality

-4 - 58.3% mortality

-≥5 - 90%mortality
Of note, this scoring system is most valuable when used on the first and 3rd day of hospitalization, and it may underestimate mortality in patients with respiratory symptoms7.

Fremgangsmåde
Sygdommen er medicinsk og kræver ALDRIG kirurgi. Derfor skal pt. kun overflyttes hvis udbredelsen er så stor, at det kræver exposure-behandling på varmestue.
Behandling 
- Indlægges på brandsårsstue.
- Omhyggelig medicinanamnese og sporing og seponering af det mistænkte medikamina. (Hvis pt får medikamentet igen og udvikler TEN er dødeligheden væsentlig højere næste gang).
- Dyrkning fra hud og blod, inkl. hudbiopsier (2 stansebiopsier hvoraf den ene er fikseret i Formalin - begge skal på køl og med taxa til BBH patologisk afd. - kontakt dem pr tlf.)
- Bullae kan punkteres men skal ikke afklippes
- Oftalmologisk tilsyn
- Antistress ulcusbehandling.
- Antibiotika ved mistanke om sepsis (vær opmærksom på at TEN kan være lægemiddelinduceret).
- Kloramfenikol til øjne.
Væskebehandling
- Den indgivne væskemængde hér er meget individuel, hvorfor regelret skemaudregning ikke er hensigtsmæssig.
- Der tilstræbes en normal diurese på 1 ml/kg/time.
Brugen af i.v. højdosis immunoglobulin er fortsat omdiskuteret og resultaterne har været modstridende indtil videre 8-10.
Sequelae efter alvorlig TEN er cornea skader og urethra strikturer.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Garra, GP (2007). "Toxic Epidermal Necrolysis". Emedicine.com. Retrieved on December 13, 2007.
- Cattelan AM, Trevenzoli M, Sasset L et al. Toxic epidermal necrolysis induced by nevirapine therapy: description of two cases and review of the literature J Infect 2001; 43: 246-54.PubMed
- Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995;333: 1600-7.NEJM
- Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94: 419-36.
- Power WJ, Ghoraishi M, Merayo-Lloves J et al. Analysis of the acute ophthalmic manifestations of the erythema multiforme / Stevens-Johnson syndrome/ toxic epidermal necrolysis disease spectrum. Ophthalmology 1995; 102: 1669-76.
- McIvor RA, Zaidi J, Peters WJ et al. Acute and chronic respiratory complica-tions of toxic epidermal necrolysis. J Burn Care Rehabil 1996; 17: 237-40
- Bastuji-Garin S., Fouchard N., Bertocchi M et al. SCORTEN: A Severity of Illness Score for Toxic Epidermal Necrolysis. . J Invest Dermatol (2000) 115, 149–153.
- Prins C, Kerdel FA, Padilla RS, et al, for the TEN-IVIG study Group. Treatment of toxic epidermal necrolysis with high-dose intravenous immunoglobulins: multicenter retrospective analysis of 48 consecutive cases. Arch Dermatol. 2003;139:26-32. 
- Bachot N. Revuz J, Roujeau JC. Intravenous immunoglobulin treatment for Stevens-Johnsons syndrome and toxic epidermal necrolysis: a prospective noncomparative study showing no benefit on mortality or progression. Arch Dermatol. 2003;139:33-36.
10. Trent JT, Kirsner RS, Romanelli P, Kerdel FA. Analysis of intravenous immunoglobulin for the treatment of toxic epidermal necrolysis using SCORTEN: the University of Miami experience. Arch Dermatol. 139:39-43.

Akkrediteringsstandarder

Bilag