PBB - Sygeplejerskers ansvar ved væskebehandling af brandsår

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling. Klinisk personale.

Definitioner
Formålet med behandlingen er at opretholde normale tilstande og formålet med kontrollen er at afgøre, om det er tilfældet. Sygeplejersken må kalde læge, så ofte det ønskes - husk ansvaret er sygeplejerskens, til lægen er kaldt.

Fremgangsmåde
Indgift af væske
Sygeplejersken noterer på væskeskemaet time for time:
- Indgift per os, mængde og art
- Indgift intravenøst, mængde og art
- Udgift, se senere
- Notér omhyggeligt alt der gives, og notér mængden meget nøjagtigt og som tidligere omtalt: Der må drikkes og spises helt frit.
- Tal for væskemængderne lægges sammen for:
- de første 8 timer (1. periode)
- de næste 16 timer (2. periode)
Væskekurven:
- Værdierne for den indgivne mængde (altså såvel per os som intravenøst) føres kumulativt på væskekurven. For hver time lægges der altså til. Værdien kl. 17 angiver således, hvad der er givet i tiden fra kl. 16 til 17.
- En evt. opkastning trækkes fra, således at mængden får kurven til at gå nedad. Blod regnes ikke med som indgift, men på væskekurven skrives, hvor meget og hvornår.
- Sygeplejersken sørger i øvrigt for at give den rette væske med den rette hastighed
- Infusionen sker oftest ved hjælp af infusomater
Udgift af væske
Fæcesafgang
Opkastning: Mængden og udseende beskrives. Der undersøges for blod.
Urin:
- Observation af diureserne er den vigtigste monitorering af patienter i væskebehandlingen, da de angiver om pt. får den relevante mængde væske .
- Der skal være anlagt uretralkateter ved væsketerapi behandling.
- Sygeplejersken sørger for at sikre sig, at det anlagte kateter fungerer. Hvis der ikke kommer urin, er første spørgsmål: Er kateteret stoppet? Ligger det rigtigt?
- Notér mængden af urin på væskeskemaet og væskekurven
- Det tal der noteres, fx kl. 17, angiver den mængde urin, der er målt fra kl. 16-17.
- Notér farven: "Normal", "koncentreret", "tynd" og specielt vigtigt: "rød-farvet", dvs. at der er hæmoglobinuri.
Diuresens størrelse
Normale timediureserne ligger omkring ½ml pr. kg for voksne, dog kan de i perioder fx om natten ligge lavere.
Hvis diuresen har ligget under 30ml/time gennem to timer bør vagthavende kontaktes.
Diureserne hos børn bør ligger på 1ml/kg under væsketerapien. 
Den normale diurese hos et barn ligger på:
- > 1 mdr. gammel: 3ml/kg/time
- 6 mdr. - 6 år: 2ml/kg/time
- 6 år - 15 år: 1-1,5ml/kg/time
Se i øvrigt normal fysiologi hos børn Børn - normal fysiologi - NIA 2093
Døgnvariation: I tiden 02.00-06.00 produceres mindre mængder urin, også hos raske personer, og det er derfor ikke nødvendigt at øge timediureserne på denne tid af døgnet.
Mørk urin - kan skyldes
- Erytrocytter. Læsion af urethra ved kateteranlæggelse.
- Myoglobinuri. Ved elektriske forbrændinger kan det dreje sig om myoglobinuri.
- Hæmoglobinuri kræver øjeblikkelig indsats. Hæmoglobinuri skyldes forøget henfald af erytrocytter og bevirker udvaskning af Hb i urinen med mulighed for tilstopning af nyretubili. Dette kan lede til akut tubulær interstitiel nefropati og heraf anuri og skal derfor straks behandles.
Øvrige observationer
- < >
Klinisk tilstand: Hudfarve, bevidsthedsplan, psykiske ændringer hos patienten. Er patienten orienteret i tid og sted? Er der hallucinationer?
- Patientens lejring og evt. tournique-effekt
- Prøver: Gastal + CO + hb. ved mistanke om inhalationsskade.
- Andre prøver: Der tages rutinemæssigt indlæggelses blodprøver: hgb., væsketal, infektionstal, koagulationstal og albumin. Gentages ved behov.
Medicin
- Hvilken og hvornår? Husk igen, det er dit ansvar, til du har kaldt lægen
- Blodtransfusion er kun nødvendigt, hvis der er blodtab, fx fra aflastende incisioner. Det skal understreges, at der i resusciationsfasen praktisk taget altid er øget hæmokoncentration. Hæmoglobinværdier af selv betydelig højde betyder derfor ikke, at der er givet for lidt væske.
Podning fra brandsår
Mandag og torsdag podes der med kulpodepind fra samtlige brandsår. Herudover podes efter behov.

Ansvar og organisering
Lægen har udfyldt væskeberegningen og tegnet væskekurven.
Inden han forlader patienten eller afdelingen, aftaler han med sygeplejersken, hvornår sygeplejersken skal kalde vagthavende læge. Giv helt eksakte instruktioner, f. eks:
● Fx hvis timediuresen 2 timer i træk har været mindre end 30, skal der ringes.
● NB! Der skal altid kaldes ved hæmoglobinuri
● EWS: Kaldes efter aftale.
● Skal der være særlig opmærksomhed på tourniqueteffekt enkelte steder? Og da, hvilke?
● Stillingtagen til smertebehandling (art og mængde). Initialt en smule tilbageholdende, idet evt. tourniqueteffekt kan sløres, kvalme fremkaldes, bevidsthed sløres, etc.
● Skal der tages gastal/CO/hb.?) Skal anæstesiologen evt. kaldes som første person? (tiden mellem kl. 20.00 og 08.00)). Det vil ofte være hensigtsmæssigt, hvis lægen skriftligt formulerer ovenstående 5 punkter på et separat ark til sygeplejersken.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Akkrediteringsstandarder

Bilag