PBB - Forfrysninger

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Klinisk personale i Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling.

Definitioner
I Danmark udgør forfrysninger (congelatio) < 1% af de samlede skader der årligt ses i sundhedsvæsenet.
Skaderne kan inddeles i a) perifere forfrysninger (vævstemperatur under frysepunktet, der medfører inflammation og forstyrrelser i mikrocirkulationen) og b) systemisk hypotermi (hvor kroppens kernetemperatur falder under 35,0 °C).
Alvorlige perifere forfrysninger kan resultere i ødelæggende vævsskader, der kan fører til nekrose og tab af de mest distale legemsdele (typisk fingre og tæer, men også større dele af ekstremiteterne og sågar ører eller næsetip).
Der eksisterer forskellige klassifikationsmodeller til bedømmelse af frostskader og deres prognose. Oftest inddeles de i 4 grader ud fra vævets udseende.
Gradinddelingen:
1. grad: Tilstedeværelse af hyperæmi og ødem uden vesikler.
2. grad: Vesikler med klart indhold, ledsager hyperæmi og ødem.
3. grad: Vesikler med hæmorragisk indhold. Fuldhuds- og subkutan vævsnekrose.
4. grad: Fuldhudsnekrose, som også inkluderer muskler og knogler.
Men kan også inddeles i risikoen for amputation ud fra billeddiagnostik (angiografi, MR-scanning eller 99Tc-knoglescanning).
Skadesmekanisme
Forfrysningsskader opstår både ved nedkøling men også ved re-perfusion af vævet. Afhængig af om nedkøling foregår hurtigt eller langsomt dannes der, ved temperaturer i vævet under frysepunktet, iskrystaller intracellulært eller ekstracellulært. Den hurtige nedfrysning giver de største skader, og der opstår dehydrering af cellerne og celledød. Ved optøning/reperfusion ses umiddelbart genetablering af kredsløbet i vævets kapillærer, men meget hurtigt ses der skader på karrene med fibrinaflejringer, dannelse af mikrotromber som fører til iskæmi.

Fremgangsmåde
Behandling
Den initiale håndtering af patienten med forfrysninger følger ABC-principperne og behandlingen af lokal og/eller systemisk hypotermi.
- Systemisk hypotermi behandles først hvis tilstede. Behandlingen kan være passiv (f.eks. uldtæpper, aluminiumsfolie, hue og varme omgivelser), aktiv-ekstern (forceret opvarmet luft og intravenøse væsker) og aktiv-intern (f.eks. varm, fugtet luft samt gastrisk-/peritoneal-/pleural- eller blæreskylning med 40° varmt isotonisk saltvand). Man behandler den systemiske hypotemi før den perifere, for at minimere den perifere vasokonstriktion og dermed øge blodflowet.
- Herefter skal de perifere forfrysninger hurtigst muligt opvarmes i 37-40 °C vand i ca. 30 minutter.
- Der gives tetanusvaccine og evt. antibiotika intravenøst.
- Smertestillende medicin er nødvendig (NSAID (12mg/kg/døgn fordelt på 2 doser) og opioid efter behov).
- Smykker på berørte fingre/tæer skal fjernes tidligt, da der opstår betydelig hævelse af vævet i forbindelse med optøning.
- Prostaglandin-analogen (PGI2-analog) Iloprost har med sine trombocythæmmende og vasodilaterende egenskaber vist lovende resultater for et nedsætte amputationsrisiko og dette præparat er, hvis tilgængeligt, anvendeligt.
- Trombolysebehandling med altepase (tissue plasminogen activator (rTPA)) og heparin inden for 24 timer efter endothelskaden, har vist at reducerer incidensen af digitale amputationer men kontraindikationer til trombolyse (traume, nylig kirurgi, øget blødningsrisiko og graviditet), behovet for gentagne angiografier samt tidsaspektet gør ikke altid denne behandling attraktiv.
- Evt. kirurgisk intervention foretages først senere i forløbet, når det skadede væv har demarkeret sig – dog kan akut fasciotomi ved mistanke om kompartmentsyndrom og tidlig amputation ved sepsis være indiceret.
Behandlingsalgoritme
- Behandl systemisk hypotermi først
- Opvarm perifere forfrysninger med 37-40° varmt vand (+ tetaunusvaccine) i ca. 30 minutter
- Smertelindrende behandling med ibuprofen og opioider administreres efter behov
- Ved manglende flow (minus kapillærrespons eller doppler signal)
- Prostaglandinanalogen Iloprost er førstevalg (hvis det kan skaffes) efterfulgt af trombolyse som kun kan gives indenfor 24 timer (Algoritme i ref. 10).
- Angiografi kan udføres for diagnostik af berørte væv og mhp. trombolyse.
- Hvis/når vævet har demarkeret sig (efter måneder), vurderes indikation for amputation af det berørte væv. Hvis patienten er septisk, behandles akut.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- ANZBA (Australian and New Zealand Burn Association). Burns Registry of Australia and New Zealan Annual Report 2017. 2017;
- Cauchy E, Cheguillaume B, Chetaille E: A controlled trial of a prostacyclin and rt-PA in the treatment of severe frostbite. N Engl J Med 2011, 364(2):189–190.
- Singer AJ, Taira BR, Thode HC, McCormack JE, Shapiro M, Aydin A, et al. The association between hypothermia, prehospital cooling, and mortality in burn victims. Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg Med. 2010 Apr;17(4):456–9.
- Weaver MD, Rittenberger JC, Patterson PD, McEntire SJ, Corcos AC, Ziembicki JA, et al. Risk factors for hypothermia in EMS-treated burn patients. Prehospital Emerg Care Off J Natl Assoc EMS Physicians Natl Assoc State EMS Dir. 2014 Sep;18(3):335–41.
- Norheim AJ, Borud EK. Frostbite in the Norwegian Armed Forces. Tidsskr Den Nor Laegeforening Tidsskr Prakt Med Ny Raekke. 2018 Sep 18;138(14).
- Trauma C on. ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition Student Course Manual. ACS American College of Surgeons; 2018. 391 p.
- Lindford A, Valtonen J, Hult M, Kavola H, Lappalainen K, Lassila R, et al. The evolution of the Helsinki frostbite management protocol. Burns. 2017;43(7):1455–63.
- Knapik JJ, Reynolds KL, Castellani JW. Frostbite: Pathophysiology, Epidemiology, Diagnosis, Treatment, and Prevention. J Spec Oper Med Peer Rev J SOF Med Prof. 2020;20(4):123–35.
- Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bierens JJLM, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution. Resuscitation. 2010 Oct;81(10):1400–33.
- Handford C, Buxton P, Russell K, Imray CE, McIntosh SE, Freer L, et al. Frostbite: a practical approach to hospital management. Extreme Physiol Med. 2014;3:7.
- Bruen KJ, Ballard JR, Morris SE, Cochran A, Edelman LS, Saffle JR. Reduction of the incidence of amputation in frostbite injury with thrombolytic therapy. Arch Surg Chic Ill 1960. 2007 Jun;142(6):546–51; discussion 551-553.
- Roche-Nagle G, Murphy D, Collins A, Sheehan S. Frostbite: management options. Eur J Emerg Med Off J Eur Soc Emerg Med. 2008 Jun;15(3):173–5.

Bilag