PBB - EPM generelt Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål - At præcisere ansvar og opgaver i forbindelse med medicinanamnese og ordination af medicin - At definere begrebene medicinanamnese, ordination, delegeret ordination, ordinationsret, standardbehandlingsregimer, naturlægemidler, alternative præparater samt vitaminer og kosttilskud - At præcisere hvilke faggrupper som har henholdsvis fuld og delvis ordinationsret - At definere krav til og ansvar for journalføring ved medicinanamnese og ved ordination af lægemidler - At opstille kriterier for håndtering af naturlægemidler og alternative præparater i HOC - At præcisere krav til indholdet af standardbehandlingsregimer i HOC Målgrupper og anvendelsesområde Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling. Klinisk personale. Definitioner Medicinanamnese Detailleret fortegnelse over den medicin, som patienten ved indlæggelse indtager som led i forebyggelse eller behandling. Ordination Beslutning om samt dokumentation af en given behandling rettet mod en bestemt patient eller patientgruppe. Delegeret ordination En til andre faggrupper end læger/tandlæger delegeret kompetence til at træffe beslutning om administration af udvalgte håndkøbslægemidler i bestemte situationer til bestemte patienter eller bestemte patientgrupper. En delegeret ordination efterfølges af en skriftlig ordination af læge/tandlæge ved først givne lejlighed. Ordinationsret Læger og tandlæger har fuld ordinationsret. Medicinstuderende og sygeplejersker kan foretage lægemiddelordinationer på baggrund af delegering. Standardbehandlingsregimer Standardbehandlingsregimer (f.eks. postoperativ smertebehandling, laksantia mv.) er behandlingsregimer fastlagt af læger/tandlæger. Disse skal være godkendte af afdelingsledelsen og er specialespecifikke. De revideres og ajourføres af afdelingsledelsen eller af den ansvarlige overlæge 1 x årligt. De omfatter enten et fast medicinforløb for et givent patientforløb eller forholdsregler i forbindelse med en given situation. Standardbehandlingsregimer er at betragte som en lægelig ordination, som fortolkes af en sygeplejerske efter opstillede kriterier om fremgår af regimet. Standardbehandlingsregimer ordineres med navn/nr. i ordinationsfeltet på medicinskemaet. Standardbehandlingsregimer skal indeholde - Beskrivelse og afgrænsning af målgruppe (patientforløb/ patientgruper) eller de symptomer/situationer regimet omfatter - Entydige doseringer - Blandingsforhold og koncentration - Administrationsvej - Hyppighed og max-dosis - Overvågningskrav før/efter administrationen - Kontraindikationer - Interaktioner ift. Afdelingens hyppigst anvendte lægemidler og fødemidler - Specificering af lægelig opfølgning - Se nedenfor Naturlægemidler Naturlægemidler er præparater som patienten indtager som led i forebyggelse eller behandling. Naurlægemidler betragtes lovgivningsmæssigt som lægemidler og er dermed omfattet af lægemiddelloven. Vitaminer og kosttilskud Hvis patienten indtager vitaminer og kosttilskud ved indlæggelse eller opstart af patientforløb anføres dette i medicinanamnesen. Vitaminer og kosttilskud som personalet administrerer under indlæggelsen ordineres og anføres i medicinskemaet efter gældende regler. Alternative præparater Alternative præparater er lægemidler der ikke er omfattet af lægemiddelstyrelsen og medicinlovgivningen. Se endvidere instruks om alternative præparater. Fremgangsmåde Ved indlæggelse eller påbegyndelse af et patientforløb på hospitalet indhentes en detailleret anamnese med hensyn til hvilken medicin patienten indtager, dvs: 1. Lægeordineret medicin Oplysninger vedrørende medicinindtagelse indhentes af lægen ved journaloptagelse og anføres i journalen. For hvert lægemiddel/præparat skal anføres: - Navn, evt. aktivt indholdsstof - Indikation eller hvad præparatet tages for - Styrke, dosering og administrationsform - Eventuelle bivirkninger og interaktioner - Hvorvidt patienten kan administrere medicin som hhv. selvadministration, delvis selvadministration eller ikke selvadministration (jvf. instruks vedr. vurdering af medicinadministrationsform). Hvis de nødvendige oplysninger ikke foreligger ved journalskrivningen, skal den journalskrivende læge give besked til den aktuelle afdeling. Plejepersonalet indhenter herefter de nødvendige oplysninger, for eksempel ved at - Den i hjemmet beroende medicin bringes til afdelingen og registreres - Egen læge kontaktes m.h.p. hvilke behandlinger der er iværksat Ordinationen indskrives i journalen og i EPM ved eftermiddagsstuegang. Medicinordinationer godkendes og evt. justeres regelmæssigt (som regel ved dagstuegang). Indikationer for ændringer i ordinationer samt lægemidlernes tilsigtede og utilsigtede virkning dokumenteres i journalen. 2. Ikke receptpligtig medicin, håndkøbsmedicin (herunder vitaminer og kosttilskud) Hvis patienten indtager vitaminer og kosttilskud ved indlæggelse eller opstart af patientforløb anføres dette i medicinanamnesen. Vitaminer og kosttilskud som personalet administrerer under indlæggelsen ordineres og anføres i medicinskemaet efter gældende regler. Ved behov for ernæringspræparater efter udskrivelse, se vejledning vedr. ernæringsrecepter. 3. Naturlægemidler og alternative præparater indtaget af patienten som forebyggelse eller behandling. Hvis en patient under indlæggelse ønsker at fortsætte indtagelse af naturlægemidler sideløbende med anden ordineret medicin skal dette og den givne vejledning herom anføres i journalen. Ansvar og organisering Lægeordineret medicin Lægen har ansvaret for enhver ordination af medicin til indlagte patienter jvf. Lægelovens §6 stk. 1. Ved ordination af medicin er det lægens ansvar at: - Patienten eller, hvis dette ikke er muligt de nærmeste pårørende, har givet samtykke til behandlingen efter at have modtaget information om behandlingen og mulige bivirkninger - Information og vejledning om medicinen fremgår af journalen. Evt. med henvisning til skriftlige vejledninger. Lægen er kun pligtig til at informere om lægemidler som er ordineret under indlæggelsen. - Enhver medicin der anvendes under indlæggelsen er ordineret i patientjournalen og i patientens medicinskema - Medicinordination anføres i journalnotater med angivelse af lægemiddel, indikation eller rationale for ordinationen, hvornår medicinen er ordineret, eventuel mål for effekt og forventede behandlingsvarighed. - Medicinordination anføres i patientens medicinskema, eventuelt på specialskema, med angivelse af lægemidlets navn, styrke, mængde, dosering, administrationsmåde, ordinationsdato, ordinerende læges initialer og eventuelt ophørsdato. - Evt. food-drug interaktioner anføres på medicinskema. Andre interaktioner anføres i journalkontinuationer. - Medicinordinationer anføres entydigt således, at den person der skal varetage medicineringen kan udføre ordinationen uden at der opstår tvivl eller fejltagelser. Naturmedicin Lægen er ikke ansvarlig for patientens fortsatte indtagelse af naturmedicin, hvorfor oplysningspligten om dennes fortsatte tilsigtede og utilsigtede virkninger ophører under indlæggelsen. Afdelingerne er ikke forpligtet til at rekvirere, dispensere og administrere naturlægemidler, hvorfor patienten i udgangspunktet selv må opbevare og administrere disse under indlæggelsen. Delegerede ordinationer Telefon- eller mundtlig ordination noteres af plejepersonale i patientens medicinskema (se vejledning på skemaet) med oplysning om, hvem der har ordineret og klokkeslæt. Telefon- eller mundtlig ordination anføres i journal og medicinskema af læge ved først givne lejlighed, senest efterfølgende stuegang. I HOC er den lokale afdelingsledelse ansvarlig for at definere og opstille kriterier for, i hvilke situationer og til hvem en sådan kompetence kan delegeres. Den lokale afdelingsledelse er endvidere ansvarlig for at definere kriterier for indikation, forholdsregler og dokumentation af ovenstående. Den læge/tandlæge, som delegerer en sådan kompetence til en fagperson, er ansvarlig for at sikre sig, at denne kan påtage sig opgaven. Dvs. at lægen/tandlægen er ansvarlig for, at der er givet fornøden instruktion til den pågældende. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Lægeloven Sygeplejeloven Lov om journalføring Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. Akkrediteringsstandarder H:S tværgående vejledning af 20. marts 2003 Principper for medicinordination, brug af naturlægemidler og anvendelse af standardbehandlingsregimer. Akkrediteringsstandarder: BE 11, BE 11.1, BE 11.3, BE 11.3.1, BE 11.3.2, BE 11.6, BE 11.6.1, BE 11.6.2 Revideret: 30. Januar 2006 Godkender: ###NAVN### Ansvarlig: Afdelingschef Bilag