PEP behandling - Rigshospitalet

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Ensartet tilgang til patienter med behov for respiratorisk understøttende behandling

Målgrupper og anvendelsesområde
Fysioterapeuter, plejepersonale eller læger, som har ansvar for behandling og pleje af indlagte eller ambulante patienter med behov for respiratorisk understøttende behandling på Blegdamsvej.

Definitioner
PEP= Positive Expiratory Pressure. Behandling med overtryksventilation på ekspirationen.
- PEP-fløjte: Består af en ensretter ventil med mundstykke påsat samt en modstand på ekspirationssiden. 
- PEP-maske: Som ovenfor, blot er mundstykket erstattet af en respirationsmaske (enports maske).
- PEP på Svirwel: Som ovenfor, blot er mundstykket erstattet af en Svirwel. Benyttes på en cuffet kanyle.
- Manometer: et måleapparat, indsat mellem ventil og modstand, der viser det ekspiratoriske overtryk som patienten kan opnå under PEP -behandlingen. Man stiler mod et midt-ekspiratorisk luftvejstryk på 10–20 cm H20.

Fremgangsmåde
Kort beskrivelse:
Modstand mod ekspirationen benyttes til at øge lungevolumen (Vitalkapacitet og Funktionel Residual Kapacitet), for at forebygge eller behandle atelektase og til at cleare luftvejene. En effekt af PEP behandling er at diffusionen af gasarter i lungerne forbedres og det respiratoriske arbejde mindskes. (Review: Respiratory Medicine 2015, Monica Fagevik Olsen).
PEP-behandling etablerer et positiv tryk i luftvejene under udåndingen. Det positive tryk medfører bedre luftskifte. Effekten er, at luftvejene udvides og holdes åbne. Den kollaterale ventilation øges, så luften kan komme om bag slimet i de obstruerede, perifere luftveje og slimen mobiliseres op og ud. Som supplement anbefaledes det efter PEP at støde, hoste eller rømme sig. (GLO PEP (positiv Expiratory Pressure) behandling postoperativt).
Indikationer:
- Hypoksi
- Dyspnø
- Sekret stagnation
- Profylaktisk: Fx. efter abdominal- eller thoraxkirurgi, eller patienter, som vurderes i stor risiko for atelekatese ifm. immobilisering, smerter, komorbiditet m.m. 
Kontraindikationer:
Absolutte
- Udræneret pneumothorax
- Forhøjet ICP
Relative:
Relative kontraindikationer (specialespecifikt)
- Emfysem, beh. evt. med lavere modstand 
- Subkutant emfysem
- Større ansigtsfrakturer (benyt ikke maske)
- Hypodynamisk respirationsinsufficiens:
- 1. Ved hastig faldende vitalkapacitet (over dage, timer) risiko for udtrætning
2. Ved vitalkapacitet < 1,5 l (vægtafhængigt - dvs. 25-30 ml/kg)
- Ved trombocytopeni individuel lægelig vurdering
- ØNH/Kæbe: 
- Fistel i øvre luftveje
- Nylig mundhuleoperation
- Neurokirugi og neurologi: 
- Patienter med hovedpine efter lumbalpunktur (duralækage)
- Hypofyse-opererede patienter
- Basis Cranii fraktur
- Uforsørget cerebral aneurisme
- Thoraxkirurgi: 
- Nylig større lungekirurgi: pneumonektomi, pleurektomi, ekstra pleural pneumonektomi, lunge volumen reduktion.
- Mindre lungekirurgi: lobektomi og mindre lungeresektioner, lunge volumen reduktion (ventil).
- Øvre luftvejsobstruktion, fx. tumor i øvre luftveje osv
- Efter anlæggelse elelr fjernelse af pleuradræn pauseres PEP behandlingen indtil rtg. thorax er godkendt af lægen eller lægen har givet tilladelse.
Udstyr:
Fløjte: PEP-fløjten består af et T-rør og et mundstykke. Der påsættes en individuel vurderet modstand. Mellem T-rør og modstand påsættes connector med manometer slange, hvorpå et manometer påsættes for enden. Her aflæses trykket under udåndingen, så modstanden kan justeres til den optimale. Manometret kan også bruges som visuel feedback under behandlingen.
Maske: Hvis pt. ikke kan bruge mundstykket optimalt (ex. bevidsthedssvækkelse, mindre børn, facialisparese m.m.), kan denne erstattes af en enports maske.
Swirvel: Hvis behandlingen skal benyttes på en cuffet tracheostomi kanyle, erstattes mundstykket af en Swirvel.
Instruktion:
Ved start af PEP behandling skal patienten instrueres i brugen af denne og pjece udleveres, hvis relevant.
- Patienten instrueres i at trække vejret lidt dybere end normalt og puste ud igennem fløjten lidt kraftigere end ved en almindelig eksspiration, dog uden at tømme lungerne helt for luft. Respirationen skal facilitere en dyb diaphragmatisk respiration, og ikke foregå højcostalt eller med brug af accessoriske respirations-muskler. 
- Inspirationen foregår optimalt nasalt, men vigtigst er at læberne er sluttet helt tæt omkring mundstykket under hele udåndingen, så der skabes et lukket kredsløb. Benyt næseklemme ved behov. Patienten kan for nemheds skyld beholde PEP-fløjten i munden under hele behandlingen.
Valg af modstand:
- Den individuelle tilpassede modstand vælges ud fra patientens styrke, tolerance og ekspiratoriske flowmønster. PEP-modstanden skal medføre et midt-ekspiratorisk luftvejstryk på 10-20 cm H20 ved let aktiv eksspiration. Hvis pt. bliver dyspnøisk under behandlingen, er modstanden på ventilen sandsynligvis for høj (dvs. for lille diameter) eller ekspirationen for kraftig eller lang. Hvis det ønskede tryk på manometret ikke opnås, er modstanden sandsynligvis for lav (dvs. for stor diameter) eller ekspirationen for vag.
- I akut sammenhæng eller ved start af PEP via plejepersonale uden brug af manometer kan man som udgangspunkt vælge en blå (3,0 mm) modstand, indtil fysioterapeuten har foretaget en individuel vurdering af modstanden.
Se video om samling og brug
Det er tidsintervallet mellem 22:15 til 24:41, der er relevant for PEP behandling.
https://intranet.regionh.dk/rh/afdelinger-og-klinikker/hovedorto/afdeling-for-ergo-og-fysioterapi/patientinformation/Sider/default.aspx
Behandlingshyppighed/længde:
Behandlingshyppighed og længde vurderes individuelt.
Behandlingshyppighed:
- Postoperativt kan anbefalingen være at man benytter behandlingen hver time i vågen tilstand. 
- I andre tilfælde er behandlingshyppigheden hver 2.-4. time i dagtiden.
Behandlingstid:
- Anbefaling til hyppighed kan være i minutter eller repetitioner: ofte benyttes 3x20 pust eller 3-5 min. behandlingstid. Obs dosis-respons. Efter en behandlingssekvens fjernes PEP devicen og ved sekret gives plads til stød, host eller rømning. 
- 3-5 min. med pause, hvis indikationen er dyspnø.
- 3 x 20 med indlagte pauser til stødning ved sekret problematik.
- Vigtigt pt. også benytter behandlingen ved behov (ex. ved dyspnø eller sekret).
- Undgå udtrætning.
Ilttilskud under PEP behandling:
Ved ilttilskud på næsebrille kan inspirationen med fordel foregå nasalt. Ved ilttilskud på maske, kan masken manuelt holdes for enden af PEP devicen, hvor inspirationsluften kommer ind, såfremt inspirationen foregår oralt. Ved behov kan connector til iltslange påsættes til T-stykket og herfra tilføres ilt via ilt aggregat (flowmeter).
Observationer:
Kontroller at udstyret er samlet korrekt. Vigtigt med relevant monitorering (SAT måler og observation af respirationsmønster/frekvens) samt lejring af pt. Ofte vil en højtsiddende position være den mest hensigtsmæssige under behandlingen eller sideleje, såfremt sekretet primært er lokaliseret i den ene lunge. Kontroller altid at patienten er instrueret korrekt i teknikken.
Hygiejne: 
PEP udstyret er én-patients brug og rengøres efter behov. Alle dele kan skilles fra hinanden og T-stykke, mundstykke/maske samt modstanden rengøres i sæbevand. Afskyl i rent vand for at fjerne eventuelle sæberester. Aftør. 
Under indlæggelse bør PEP udstyret dog skiftes hver 7. dag. Anfør derfor gerne i SP vurderingsskemaet datoen for skift af udstyr.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Antonsson M, Fagevik Olsén M, Johansson H, Sandström L, Urell C, Westerdahl E et al. Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och thoraxkirurgi [Internet]. 2010. 
- Brocki BC, Poulsgaard IJ, Alsted AJ. Lungefysioterapi: en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2011.
- Fagevik Olsén M, Lannefors L, Westerdahl E. Positive expiratory pressure – Common clinical applications and physiological effects. Respir Med [Internet]. 2015 Mar [cited 2019 Feb 5];109(3):297–307. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25573419
- Lee AL, Burge AT, Holland AE. Positive expiratory pressure therapy versus other airway clearance techniques for bronchiectasis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 9. Art. No.: CD011699. DOI: 10.1002/14651858.CD011699.pub2.
- Orman J, Westerdahl E. Chest physiotherapy with positive expiratory pressure breathing after abdominal and thoracic surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2010 Mar [cited 2017 Nov 28];54(3):261–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1399-6576.2009.02143.x
- Retningslinjer fra Nordjylland: https://pri.rn.dk/Sider/8842.aspx
- Souza Possa S, Braga Amador C, Meira Costa A, Takahama Sakamoto E, Seiko Kondo C, Maida Vasconcellos AL, et al. Implementation of a guideline for physical therapy in the postoperative period of upper abdominal surgery reduces the incidence of atelectasis and length of hospital stay. Rev Port Pneumol [Internet]. 2014 Mar [cited 2017 Nov 28];20(2):69–7 Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0873215913001062
- Link til intranet - fysioterapi - PEP (link ses kun internt på RH)

Bilag