Leverresektion - accelereret forløb
Baggrund:
Der foretages mere end 400 leverresektioner om året på Afdeling for Organkirurgi og Transplantation. De fleste udføres på patienter med kolorektale levermetastaser, dvs. med normal leverfunktion og sædvanligvis uden den store komorbiditet.
Operationerne udføres primært som åben kirurgi med incisioner under højre kurvatur, forlænget op i midtlinien eller ud under venstre kurvatur. På grund af leverens høje beliggenhed under højre diaphragma er man selv ved mindre leverresektioner af små metastaser nødt til at udføre en stor incision. Smerteproblematikken postoperativt er klart relateret til den store incision. Metastasernes placering er afgørende for om det er muligt at udføre operationen som laparoskopisk indgreb. Der er gode erfaringer med at disse indgreb er sikre, forbundet med færre smerter og med behov for kortere indlæggelsestid.
Der er beskrevet operationsforløb for såvel åbne som minimal invasive indgreb (laparoskopiske eller robotassisterede indgreb) i vedhæftet pdf-fil.
1) Minimal invasiv leverresektion på patienter med normal leverfunktion og uden væsentlig comorbiditet. (Grønt forløb)
2) Åben leverresektion på patienter med normal leverfunktion og uden væsentlig comorbiditet (Gult forløb). 
Alle patienter som opereres som følge af metastatisk cancersygdom henvises til efterfølgende behandling i onkologisk regi.
Generelle principper for optimerede forløb ved leverresektion:
Forberedelse til operation med anæstesitilsyn, blodprøver og information om operationsforløbet foregår ambulant på samme dag som forundersøgelse og samtale om operation med speciallæge. Der udleveres skriftligt informationsmateriale om det specifikke forløb til patienten og dette gennemgås. Eventuelle barrierer for udskrivelse identificeres og planlægges i samarbejde med patient og pårørende.
Smerte- og kvalmebehandling optimeres og starter på operationsdagen. Formålet er at reducere anvendelsen af morfika ved kombinationsbehandling med Cox-2-hæmmer (Celebra), Gabapentin og Paracetamol med protraheret udløsning (dog ikke rutinemæssigt PCM ved store leverresektioner). Der gives peroperativt steroid. Ved åbne indgreb anvendes thoracalt epiduralkateter og standardblanding med kontinuerlig infusion af Bupivacain og morfin i de første 3 postoperative døgn.
Minimering af det kirurgiske stress ved mindst mulig incision og undladelse af rutinemæssig anlæggelse af dræn. Laparoskopisk / robotassisteret indgreb foretrækkes, når det er teknisk muligt – og afgøres i forbindelse med MDT konferencen. Åbne indgreb indledes med midtlinieincision og udvides ikke rutinemæssigt på tværs.
Postoperativ pleje med rutinemæssig fjernelse af eventuelle dræn og blærekateter på 1. postoperative dag med mindre der er ordineret andet i operationsbeskrivelsen. Patienten spiser og drikker selv i hele forløbet og mobiliseres efter fastlagt plan fra operationsdøgnet. Der anvendes laksantia og tyggegummi for at stimulere tarmfunktionen fra operationsdøgnet.
Patienten udskrives når den perorale smertebehandling er sufficient, når almindelige daglige færdigheder incl. at spise og drikke er på niveau med før indlæggelsen og når patienten er tryg ved udskrivelsen. Der udleveres skriftligt materiale med rekommandationer til tiden umiddelbart efter udskrivelse inklusiv et selvtræningsprogram.
Kontrol efter udskrivelse ved metastasekirurgi:
Patienten kontaktes telefonisk 1. hverdag efter udskrivelsen af forløbssygeplejerske som afklarer behov for sundhedsfaglig vejledning (smerter, ernæring, fysisk aktivitet, sårpleje, psykosocial støtte, fremtidig plan) samt eventuelt lægefaglig vurdering.
14. postoperative dag møder patienten i sygeplejeambulatorium til suturfjernelse og samtale med det formål at identificere eventuelle behov for sundhedsfaglig vurdering af symptomer eller usikkerhed i forhold til restitution og videre forløb. Blodprøver tages såfremt det vurderes nødvendigt ud fra indlæggelsesforløbet eller patientens kliniske tilstand. Disse ses af projektsygeplejerske og konfereres med læge ved værdier som er afvigende i forhold til operationsforløbet. Der kan gives histologisvar i sygeplejeambulatoriet såfremt der er tale om metastase fra kendt primærtumor. Ved ikke-frie resektionsrande konferes med operatøren.– Alle andre histologisvar gives af læge, som samtidig planlægger kontrolforløbet. Patienter med symptomer på komplikationer efter operationen skal vurderes af læge fra leverteamet ( icterus, hudkløe, kvalme, smerter eller cerebral påvirkning ) – ved sårinfektion kontaktes vagthavende som iværksætter relevant behandling.
Det vurderes af projektsygeplejersken hvorvidt telefonisk opfølgning 3 uger efter operationen er indiceret. Det sikres især, at pt har kontakt til næste behandlende afdeling og at patienten restituerer sig planmæssigt før afslutning af kontakten.
Kontrol efter udskrivelse ved HCC og benigne tilstande:
Patienten tilbydes samme telefoniske opfølgning som ovenfor beskrevet, men skal bookes til ambulant lægekonsultation med histologisvar og planlægning af videre kontrol i henhold til nationale retningslinjer i stedet for sygeplejeambulatorium.
Kontrol efter udskrivelse når RF ablation har været anvendt:
Efter perkutan RF-ablation skal patienten til CT-kontrol efter 1 måned postoperativt.
Efter RF-ablation ved åbent indgreb skal patienten til CT kontrol efter 3 måneder postoperativt.
Kontrol efter udskrivelse efter forløb med komplikationer:
Patienten tilbydes samme telefoniske opfølgning som ovenfor beskrevet, men skal bookes til blodprøver og ambulant lægekonsultation med planlægning af videre kontrol hvis dette vurderes nødvendigt på baggrund af uventede komplikationer i det kirurgiske forløb.
Referencer: 
1. Evidence-Based Sugical Care and the Evolution of Fast-Track Surgery. Kehlet H, Wilmore DW. Ann Surg. 2008
2. Minimally invasive liver resection for metastatic colorectal cancer: a multi-institutional, international report of safety, feasibility, and early outcomes. Nguyen et al
2. Evaluation of a fast-track programme for patients undergoing liver resection. Schultz et al.British Journal of Surgery, 2012 
3. Fast Track Liver Resection: The Effect of a Comprehensive Care Package and Analgesia with Single Dose Intrathecal Morphine with Gabapentin or Continuous Epidural Analgesia. HPB Surg 2009
Udarbejdet af styregruppe for optimeret leverkirurgi :
Afdeling C: Overlæge ###NAVN###, afdelingschef ###NAVN###,ledende oversygeplejerske ###NAVN###, projektsygeplejerske ###NAVN###, klinisk sygeplejespecialist ###NAVN###
Anæstesiafdelingen: ###NAVN###
Revideret februar 2020.
Beskrivelse af minimal invasiv leverresektion. januar 2020.pdfBeskrivelse af operationsforløb åben leverresektion.jan.2020.pdf