Nyre- og nyregraftbiopsi

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål
At beskrive procedurerne ved nyre- og nyregraftbiopsi.
Nyrebiopsi foretages for at diagnosticere parenkymatøse nyresygdomme. Transplanterede patienter biopteres for at karakterisere rejektion eller andre årsager til nedsat graftfunktion. Proceduren foretages ultralydsvejledt, enten fra den ene native nyre (NB) eller fra graftnyren (GB).
Indikationen skal altid være konfereret med en overlæge fra Afdeling for Nyresygdomme.

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker, Rigshospitalet.

Definitioner
NB: Nyrebiopsi
GB: Nyregraftbiopsi
UA: Universel anæstesi
LA: Lokal anæstesi
UL: Ultralyd
BT: Blodtryk
SP: Sundhedsplatformen

Fremgangsmåde
- Indikationer
Klinisk mistanke om parenkymatøs nyresygdom eller manglende/faldende graftnyrefunktion.
Kontraindikationer:
Ukontrolleret hypertension (BT > 200/100 mmHg)
Blødningstendens (thrombocyttal < 60 mia/l eller INR > 1,5)
Akut urinvejsinfektion
Relative kontraindikationer:
Ved NB: Patienten er ennyret (anatomisk eller funktionelt)
Graviditet
Patienten har bilaterale skrumpenyrer
Patienten ønsker ikke blodtransfusion
- Praktisk udførelse:
2.1 Generelt 
Nyrebiopsi foretages altid under indlæggelse, enten i Afdeling for Nyresygdomme eller i andre afdelinger på Rigshospitalet.
Graftbiopsi kan foretages ambulant i dagseng, hvis pt. ikke er indlagt/skal indlægges af andre grunde.
Indlæggelse i Afdeling for Nyresygdomme foretages af lægen via best./ord sæt ”Nefro, Nyre/graft biopsi”, hvilket giver besked til den visiterende sekretær. Best./ord sættet tilgås i fanen ”Forbered OP”.
Ambulant graftbiopsi bestilles via smartsæt ”RHB Nefro dagsenge”. Smartsæt tilgås i fanen ”Konsultation”
Hvis patienten allerede er indlagt i Afdeling for Nyresygdomme orienteres sekretæren og Hjemmedialysen af lægen via best./ord sæt ”nefro, nyre/graft biopsi” senest klokken 07.30 samme dag, som proceduren skal udføres.
Hvis patienten har et primært forløb i en anden afdeling, skal der foreligge et tilsynsnotat fra Afdeling for Nyresygdomme. Biopsien bestilles ved kontakt til Hjemmedialysen på telefon ###TELEFON###.
Hvis patienten er yngre end 18 år, indlægges vedkommende i Pædiatrisk Afdeling og biopsitagningen udføres i UA på Pædiatrisk Kliniks operationsgang, afsnit 2043. Biopsier på børn skal aftales specifikt med Hjemmedialysen på telefon ###TELEFON### for at sikre, at en tilstrækkeligt erfaren bioptør kan udføre proceduren den planlagte dag.
- INDLAGTE PATIENTER
3.1. Forberedelse af patienten til nyre- og nyregraftbiopsi:
Patienten skal være informeret mundtligt og skriftligt om proceduren. Informationen dokumenteres i SP.
Hæmodialyse og plasmaferese undgås så vidt muligt i biopsidøgnet. Hvis dette ikke kan planlægges, udføres dialysen uden antikoagulans og plasmaferesen med frisk frossen plasma.
Behandling med Clopidogrel (Plavix ®) og andre ADP-receptorhæmmere skal pauseres mindst 5 dage før proceduren. Behandling med vitamin K antagonister dvs. tbl. Marevan (Warfarin) og Marcoumar (Phenprocoumon) pauseres 3 dage før proceduren. Behandling med Magnyl kan fortsætte uændret.
Profylaktisk heparinbehandling pauseres i proceduredøgnet.
Der optages indlæggelsesjournal og tages forprøver, der består af:
Thrombocytter
INR
Hæmoglobin
Leucocyttal
CRP
Urinstix for leucocytter og nitrit
Det sikres at der er blodtype – hvis ikke tages denne. 
Blødningsparametre (Thrombocytter og INR faktor II-VII-X) må ikke være mere end 3 døgn gamle. Prøverne må kun være et døgn gamle, hvis patienten er i AK-behandling med Marevan/Marcourmar.
Det er sengeafdelingens ansvar, at ovenstående prøver er udført og vagthavende læges ansvar, at der ikke er kontraindikationer mod den planlagte procedure.
Nyrebiopsi
Ved NB indlægges patienten dagen før, proceduren foretages. Patienten må overnatte hjemme, hvis vedkommende kan være til stede i sengeafdelingen senest kl. 07.00 næste morgen.
Patienten skal faste 6 timer før og må drikke klare væsker indtil 2 timer før nyrebiopsien jf. Region H VIP ”Faste i forbindelse med anæstesi”.
Patienten skal have vanlig morgenmedicin (bortset fra blodfortyndende medicin, som jf. ovenstående skal være pauseret).
Blodtrykket kontrolleres.
På sengeafdelingen anlægges perifert venekateter, der proppes med isoton NaCl.
Patienten præmedicineres (se særskilt VIP) en time før proceduren.
Sengeafdelingen bestiller portør til at køre patienten til Hjemmedialysen, afsnit 2134. Hvis patienten er indlagt i en anden afdeling end Afdeling for Nyresygdomme tilkaldes en sygeplejerske fra stamafdelingen efter biopsiproceduren mhp. observation af patienten indtil denne er tilbage i stamafdelingen.
Nyregraftbiopsi
Patienten skal have vanlig morgenmedicin (bortset fra blodfortyndende medicin, som jf. ovenstående skal være pauseret).
Blodtrykket kontrolleres.
På sengeafdelingen anlægges perifert venekateter, der proppes med isoton NaCl.
Patienten præmedicineres (se særskilt VIP) en time før proceduren.
Sengeafdelingen bestiller portør til at køre patienten til Hjemmedialysen, afsnit 2134. Hvis patienten er indlagt i en anden afdeling end Afdeling for Nyresygdomme tilkaldes en sygeplejerske fra stamafdelingen efter biopsiproceduren mhp. observation af patienten indtil denne er tilbage i stamafdelingen.
3.2 Proceduren ved nyre- og nyregraftbiopsi:
Proceduren udføres på voksne patienter i røntgenrummet i Hjemmedialysen, afsnit 2134.
Ved NB lejres patienten i bugleje på operationslejet, ved GB ligger patienten fladt på ryggen i sengen.
Ved NB sikres det ved UL-scanning, at patienten har to normalt store nyrer. Der biopteres fortrinsvis fra venstre nyres nedre pol. Ved GB biopteres fra laterale pol.
Biopsistedet identificeres ved UL og hudincisionen markeres med mærkeblæk.
Der anlægges LA med Lidocain 1% med Noradrenalin, som standard 20 ml ved NB og 10 ml ved GB.
Huden desinficeres med gulfarvet klorhexidinsprit.
UL-proben påsættes sterilt overtræk og biopsistyr.
Der laves en hudincision med spidsen af en skalpel.
Der tages to biopsier, hvoraf den længste fikseres til lysmikroskopi i formalin (fra lukket system) og den anden fikseres til immunofluorocens i Histocon. Ved ønske om elektronmikroskopisk undersøgelse skal dette være aftalt på nefrologisk konference og aftales med Patologisk afdeling. Biopsier til elektronmikroskopi fikseres også i formalin.
Biopsistedet komprimeres og der påsættes plaster. Patienten køres tilbage til sengeafdelingen. Patienter indlagt i andre afdelinger end Afdeling for Nyresygdomme transporteres af det tilhørende centers portører.
Bioptøren udfylder best./ord i SP til Patologisk afdeling og proceduren dokumenteres, eventuelt ved anvendelse af tekst-makro.
Den assisterende sygeplejerske har ansvaret for at sende biopsierne med rørpost og advisere Patologisk afdeling telefonisk.
3.3 Observation i sengeafdelingen efter proceduren:
Efter NB
Patienten skal ligge fladt på ryggen i 2 timer, hvorefter hovedgærdet må eleveres 30-45 grader.
Patienten skal faste / tørste 2 timer efter proceduren. Der gives ikke rutinemæssigt IV væske efter biopsi. Når der er gået 2 timer efter biopsien skal patienten drikke minimum 1 liter, hvis nyrefunktionen tillader det. For patienter med væskerestriktion, skal væskeindgiften konfereres med forvagten.
Puls og BT kontrolleres hvert 15. minut den første time, herefter hver ½ time i 1 time.
Patientens smerter vurderes og biopsistedet observeres for blødning.
Ved faldende BT, blødning ved biopsistedet og/eller tiltagende smerter tilkaldes forvagten straks.
Den første vandladning efter biopsi observeres for makroskopisk hæmaturi.
Hvis patienten er velbefindende efter 6 timer, har haft vandladning uden blodtilblanding samt klinisk undersøgelse foretaget af læge ikke giver mistanke om blødning, må patienten mobiliseres.
Patienten forbliver indlagt et døgn efter proceduren i ukomplicerede tilfælde.
Det perifere venekateter bibeholdes til patienten udskrives.
Patienten skal ses af læge før udskrivelse og der skal foreligge udskrivelsesnotat. 
Efter GB:
Patienten skal ligge fladt på ryggen i 1 time, hvorefter hovedgærdet må eleveres 30-45 grader.
Patienten er ikke fastende og må spise/drikke umiddelbart efter proceduren. Patienten skal drikke minimum 1 liter. For patienter med væskerestriktion, skal væskeindgiften konfereres med forvagten.
Puls og BT kontrolleres hvert 15. minut den første time, herefter hver ½ time i 1 time.
Patientens smerter vurderes og biopsistedet observeres for blødning.
Ved faldende BT, blødning ved biopsistedet og/eller tiltagende smerter tilkaldes forvagten straks.
Den første vandladning efter biopsi observeres for makroskopisk hæmaturi.
Hvis patienten er velbefindende efter 2 timer, har haft vandladning uden blodtilblanding samt klinisk undersøgelse foretaget af læge ikke giver mistanke om blødning, må patienten mobiliseres.
Ved GB kan patienten i ukomplicerede tilfælde udskrives efter 6 timers observation. Ved biopsier bestilt som hasteundersøgelse, ventes der med udskrivelse, til et foreløbigt biopsisvar foreligger.
Det perifere venekateter bibeholdes til patienten udskrives.
Patienten skal ses af læge før udskrivelse og der skal foreligge udskrivelsesnotat. 
- AMBULANTE PATIENTER I DAGSENG
Se VIP ”Dagseng i Afdeling for Nyresygdomme” for hvilke forberedelser lægen, sekretæren og sygeplejersken skal foretage ved patienter som får foretaget indgrebet ambulant i dagseng.
4.1 Før graftbiopsi i dagseng i Ambulatoriet:
Sygeplejersken foretager EWS.
Patienten skal ikke faste. Patienten må tage vanlig morgenmedicin (bortset fra blodfortyndende medicin, som jf. VIP ”Dagseng i Afdeling for Nyresygdomme” skal være pauseret).
Patienten skal have hospitalstøj på og en ren seng.
Der gives mundtlig og skriftlig information til patienten.
Urinstix for leucocytter og nitrit.
Der anlægges perifert venekateter, der proppes med isoton NaCl.
Medicinen frigives i Sundhedsplatformen. Patienten gives præmedicin ifølge ordination. 
4.2 Proceduren ved graftbiopsi:
Se afsnit 3.2 under indlæggelse.
4.3 Observation efter graftbiopsi i dagseng i Ambulatoriet:
Patienten skal ligge fladt på ryggen i 1 time, hvorefter hovedgærdet må eleveres 30-45 grader.
Patienten er ikke fastende og må spise/drikke umiddelbart efter proceduren. Patienten skal drikke minimum 1 liter. For patienter med væskerestriktion, skal væskeindgiften konfereres med forvagten.
Puls og BT kontrolleres hvert 15. minut den første time, herefter hver ½ time i 1 time.
Patientens smerter vurderes og biopsistedet observeres for blødning.
Ved faldende BT, blødning ved biopsistedet og/eller tiltagende smerter tilkaldes forvagten straks.
Den første vandladning efter biopsi observeres for makroskopisk hæmaturi.
Hvis patienten er velbefindende efter 2 timer, har haft vandladning uden blodtilblanding samt klinisk undersøgelse foretaget af dagsenge læge ikke giver mistanke om blødning, må patienten mobiliseres.
Patienten tilses og orienteres omkring kl. 15.00 af bagvagten om foreløbigt biopsisvar eller plan for hvornår patienten får svar på biopsi.
- Hvis der er behov for yderligere behandling, indlægges patienten på nefrologisk sengeafsnit til dette. Patienten indlægges også hvis der er opstået komplikationer.
- Hvis der ikke er behov for yderligere behandling, og observationsperioden har været ukompliceret kan patienten hjemsendes efter 6 timers observation
Bagvagten laver et journalnotat om hjemsendelse eller indlæggelse.
Det perifere venekateter bibeholdes til patienten hjemsendes.
- Information til patienten ved udskrivelse efter nyre- og graftbiopsi:
Arbejde og sport: Patienten informeres om at undgå hårdere fysiske udfoldelser de første 2 uger efter biopsien (max løft på 10 kg). Ved behov for sygemelding fra job udleveres sygemelding. Løb, cykling osv. kan udføres efter et par dage.
Patienten informeres om straks at henvende sig til sengeafdelingen ved nytilkomne smerter eller makroskopisk hæmaturi.
Patienten gives tid til ambulant kontrol 1-2 uger efter biopsien til almindelig klinisk kontrol og biopsisvar. 
- Dokumentation:
I SP findes vurderingsskema ”Nyre/graft biopsi”, hvor dokumentation af ovenstående forberedelser, observationer og information kan foretages.
- Mulige komplikationer:
Komplikationsfrekvensen til begge indgreb er lille og der vurderes ikke at være behov for hyperakut blodtransfusion efter indgrebene.
Ved hæmaturi efter NB og GB:
Ved sværere hæmaturi, eller mistanke om blæretamponade tilkaldes forvagten straks og hæmoglobin kontrolleres.
Ved makroskopisk hæmaturi forbliver patienten indlagt et døgn efter, hæmaturien er ophørt.
Smerter i nyrelogen; UL-scanning kan påvise subkapsulært hæmatom, kontroller hæmoglobin, giv analgetika.
Smerter i skulderen/åndenød; kontroller røntgen af thorax med henblik på pneumothorax.
Blodtryksfald og mistanke om blødning; Ved mistanke om transfusionskrævende blødning tages akut BAC-test. Patienten stabiliseres med infusion af isoton NaCl og evt. albumin. Endelig kan der gives universalblod (0 Rh neg), indtil BAC-test foreligger. Tilkald evt. urologisk forvagt.
Makroskopisk hæmaturi ses hos 5-9 % og svinder spontant.
A-V fistel i nyreparenchymet ses hos op til 4 %. Denne lukker spontant hos 95 % af patienterne og erkendes normalt ikke og er sædvanligvis uden betydning. Diagnosen stilles ved UL.
Større transfusionskrævende blødning ses hos 0,5-3 % og som regel kun hos patienter med forhøjet p-kreatinin.
Sværere blødning, der kan give anledning til operative indgreb og i værste fald nefrektomi er beskrevet. Frekvensen er dog så lille, at denne angives til stort set 0 selv i større opgørelser.
Ansvar og organisering
Overlæge ###NAVN### og sygeplejerske ###NAVN###, Hjemmedialysen 2134
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Peters B et al. Acta Radiol 2013;25-sept (E-pub)
Bataille S. Am J Nephrol 2012;35(5):387-93
Gainza FJ et al. Clin Nephrol 1995;43:303-8
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Link til patientinformation: Nyrebiopsi/graftbiopsi