Endometriose, forløbsbeskrivelse for patienter med infiltrerende endometriose i tarm Formål Målgruppe, anvendelsesområde samt afgrænsning af patientgruppe Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At sikre et ensartet og optimalt forløb for endometriosepatienter med dyb infiltrerende endometriose i tarm, hvor der er fundet indikation for laparoskopisk operation med fjernelse af endometriose dybt i tarmvæg ved at foretage kolorektal resektion med primær anastomose. Målgruppe, anvendelsesområde samt afgrænsning af patientgruppe Læger og sygeplejersker i Afdeling for Kvindesygdomme. Definitioner Laparoskopisk fjernelse af dyb endometriose i tarm ved svære smerter, hvor medicinsk behandling har været insufficient, eller hvor der er mistanke om tarmstenose. Fremgangsmåde Patientens primære udredning for DIE i tarm foregår i ambulatoriet Afdeling for Kvindesygdomme, RH. Følgende præoperative undersøgelser skal foreligge: Anamnese med fokus på smerter og afføringsmønsker herunder LARS og BENS score Gynækologisk undersøgelse UL-scanning MR- scanning af abdomen Hvis patientens symptomatologi og ovenstående undersøgelser tyder på at kolorektal resektion er nødvendig, henvises patienten til Kirurgisk afdeling K på Bispebjerg Hospital (K-ambulatorium, telefon ###TELEFON###) til ambulant præoperativ forundersøgelse og orienterende samtale med mavetarm kirurg. Henvisning attesteres til overlæge Peter Møller/overlæge Bo Pilsgaard. Det ambulante besøg følger instruks for rektumkirurgisk forløb, Bispebjerg Hospital. Patienten orienteres om mulige komplikationer herunder specielt anastomoselækage og infektion, senfølger i form af nerveskade med følgende ændret afføringsmønster og evt. vandladningsmønster samt risiko for stomi. Patienten har på forhånd fået tid til en telefonkonsultation ved kontaktlæge i Endometrioseteamet, Afdeling for Kvindesygdomme, RH kort efter samtalen på Kirurgisk afd. K, BBH. Patienten orienteres her igen grundigt om operationsprocedure samt risiko for konvertering til åben kirurgi, komplikationer og senfølger. Hvis patienten er indforstået med operation planlægges dette. Operation planlægges på Afdeling for Kvindesygdomme RH med tilstedeværelse af mavetarmkirurg fra kirurgisk afdeling K, Bispebjerg Hospital. Præoperativ forberedelse: Patienten møder på sengeafsnit 5031 dagen før operationen. Patienten har samtale med sygeplejerske og klargøres til operation. Samtale med læge ved behov. Der tages relevante, ordinerede blodprøver Anæstesitilsyn ved behov (patienterne får ikke rutinemæssigt epidural) Patienten tarmudrenses (fx med Moviprep, Plenvu eller lign.) og gives peroral antibiotika for at dekontaminere kolon før rektumresektionen (se nedenfor)(1-4). Sygeplejersken instruerer patienten i dette, udleverer tarmudrensningsmiddel og antibiotika. Patienten kan herefter gå hjem og møde fastende til operation næste morgen. Hvis patienten bor langt væk, kan der bookes overnatning på patienthotellet (ordineres ved case-oprettelsen og bestilles af visitationen i forbindelse med indkaldelsen til operation). Kun i tilfælde med særlige behov indlægges patienten. Procedure for præoperativ dekontaminering af kolon og tarmudrensning Kl. 12:00 80mg Gentamycin (iv-væske) og 500mg tbl erytromycin. Gentamycin opløses i vand og gives med saft per os Kl. 16:00 80mg Gentamycin (iv-væske) og 500mg tbl erytromycin. Gentamycin opløses i vand og gives med saft per os KL. 18:00 80mg Gentamycin (iv-væske) og 500mg tbl erytromycin. Gentamycin opløses i vand og gives med saft per os Kl. 20:00 80mg Gentamycin (iv-væske) og 500mg tbl erytromycin. Gentamycin opløses i vand og gives med saft per os Kl. 24:00 80mg Gentamycin (iv-væske) og 500mg tbl erytromycin. Gentamycin opløses i vand og gives med saft per os Tarmudrensningsmiddel gives som angivet for det specifikke præparat. Peroperativt Antibiotika profylakse gives ved anæstesiens indledning, 1,5 g Zinazef og 1000 mg Metronidazol. Gentages ved operationstid på mere end 4 timer. Der anlægges KAD som bibeholdes til næste morgen. Ved operationens afslutning, kan der enkelte gange være behov for anlæggelse af dræn nr 18 i det lille bækken (kan som regel fjernes efter 1-2 døgn). Postoperativt Pt. ligger på asengefsnit 5031 Fuldkost fra dag 0 Patienten tilbydes proteindrikke Daglig vægt Stort væskeskema kun ved behov og da vil det blive ordineret i operationsbeskrivelsen Tbl. Magnesia 1g x 2 fra dag 0 om aftenen. Det vurderes dagligt, om der fortsat er brug for laksantia. Pt. mobilieres fra dag 0 Uretralkateter fjernes dag 1 (med initialt afklemning i 3 timer indtil vandladningstrang) Hvis stomi er anlagt følger patienten oplæringsprogram. Hvis patienten har dræn i det lille bækken fjernes det efter ét døgn, med mindre der er >200ml drænproduktion efter lægelig ordination. Leukocytter og CRP tages dagligt. Vigtigt: Ved mistanke om anastomoselækage kontaktes Røntgenafdelingen mhp CT-scanning med forsigtig rektal indhældning med kontrast. Ved mistanke om komplikationer kontaktes efter aftale vagthavende bagvagt mavetarmkirurg fra afdeling K, Bispebjerg Hospital. Udskrivelse: Tilstræbes dag 5, såfremt følgende kriterier er opfyldt: Pt. er smertedækket uden morfika Pt. kan drikke sufficient og spise mindst 60% af beregnet energibehov Pt. har fri vandladning, evt. må pt. udføre RIK Der er genetableret tarmfunktion Pt. kan håndtere evt. stomi i henhold til aftalt oplæringsniveau. Pt. får ved udskrivelsen telefonnumre til afdelingen og har en stående indlæggelse til afdelingen frem til dag 30 ved behov. Pt. orienteres om at hun kontaktes telefonisk dag 7-8 af sygeplejerske som klinisk kontrol. Der tages stilling til og igangsættes evt. postoperativ medicinsk behandling for endometriose inden udskrivelsen, dette ordineres og noteres i journal. Hvis patienten skal videre til fertilitetsbehandling sendes henvisning i forbindelse med udskrivelsen. Tid til ambulant opfølgning efter 3-4 måneder i Afdeling for Kvindesygdomme, Rigshospitalet medgives ved udskrivelsen. Hvis patienten har fået stomi bestilles tid til ambulant kontrol på afdeling K, Bispebjerg hospital på dag 28-35, (henvisning attesteres til overlæge Peter Møller eller overlæge Bo Pilsgaard) med henblik på rektoskopi og rektaleksploration samt indhældning med vandig kontrast til vurdering af anastomose. Hvis anastomose og pouch er intakte, planlægges lukning af transversostomi på BBH. Ansvar og organisering Dorthe Hartwell, Overlæge og fagligt ansvarlig og den ledende overlæge i Afdeling for Kvindesygdomme. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil 1. Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, Migaly J. Combined Mechanical and Oral Antibiotic Bowel Preparation Reduces Incisional Surgical Site Infection and Anastomotic Leak Rates After Elective Colorectal Resection: An Analysis of Colectomy-Targeted ACS NSQIP. Annals of surgery. 2015;262(2):331-7. 2. Parthasarathy M, Greensmith M, Bowers D, Groot-Wassink T. Risk factors for anastomotic leakage after colorectal resection: a retrospective analysis of 17 518 patients. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. 2017;19(3):288-98. 3. Koullouros M, Khan N, Aly EH. The role of oral antibiotics prophylaxis in prevention of surgical site infection in colorectal surgery. International journal of colorectal disease. 2017;32(1):1-18. 4. Kiran RP, Murray AC, Chiuzan C, Estrada D, Forde K. Combined preoperative mechanical bowel preparation with oral antibiotics significantly reduces surgical site infection, anastomotic leak, and ileus after colorectal surgery. Annals of surgery. 2015;262(3):416-25; discussion 23-5. Bilag