Tracheostomipleje Afdeling for Kræftbehandling Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål - Sikre ensartet praksis for pleje af patienter med trachealkanyle - Sikre ensartet praksis ved sugning af trachealkanylen - Sikre korrekt og systematisk oplæring af patienter der udskrives med trachealkanyle - Sikre kompetence i sygeplejegruppen til at kunne varetage plejen af patienter med tracheostomi Målgrupper og anvendelsesområde Plejepersonale i Onkologisk Afdeling, der varetager plejen af patienter med trachealkanyle. Plejepersonale i Onkologisk Afdeling, der skal oplære patienter med trachelkanyle til at varetage plejen selv. Definitioner - Trachea: Luftrøret - Trachetomi: Den kirurgiske åbning (procedure) af trachea - Tracheostomi: En blivende åbning af trachea - Stoma: Selve åbningen til trachea - Trachealkanyle/trachealtube: Kanyle/tube (plasticrør) der placeres i tracheostomien/trachea. Kanylen gør det muligt for patienten at trække vejret direkte gennem luftrøret/lungerne i stedet for gennem næse, svælg og strube - Larynx: Strubehovedet - Bændel: Velcrobånd der fastolder placeringen trachealkanylen 1. Trachealkanyler og udstyr Der findes mange forskellige kanyletyper (med og uden cuff). Materialet er ofte af plastik, men kan være i sølv. Nedenunder vises det udstyr og de tre typer trachealkanyler, der anvendes hyppigst i onkologisk afdeling (5043). Shiley XLT Denne kanyle er ekstra lang og meget fleksibel i tilpasningen til den enkelte patient. Den blødgøres ved kropstemperatur og tilpasses patienten. Inderkanylen er lavet i fleksibelt materiale. Inderkanylen er til engangsbrug og kasseres efter brug. Den er velegnet, når patientens anatomi omkring trachea har ændret sig. Portex Blue Line Ultra – Tracheostomi tube med inderkanyle. Denne tracheostomi er lavet af PVC-plast, som giver tilstrækkelig stivhed til den umiddelbare indføring og blødgøres derefter ved kropstemperatur for at tilpasse sig patientens anatomi. Generelt skal kanylen/tuben skiftes 7-14 dage, efter at den er anlagt første gang. Derefter hver 30-90 dage, medmindre der er synlige skader på kanylen/skjoldet. Shiley – tracheostomi med inderkanyle. Plastkanyler af mærket Shiley må anvendes i max 29 dage, da disse er klassificeret som medicinsk udstyr til engangsbrug. Hyppige og rutinemæssige udskiftninger af tracheostomitube anbefales derfor og bør vurderes jævnligt af den vagthavende læge (ifl. brugsanvisning). ###TABEL_1### Fremgangsmåde Baggrund Indikationen for tracheostomi er at skabe frie luftveje. Dette kan være på baggrund af en tillukning af larynx, trachea eller et område over dette. Ved tracheotomi skæres et lille vindue i trachealbrusken, hvorigennem kanylen placeres direkte i luftrøret. Der kan være forskellige årsager til anlæggelse af tracheostomi. For de fleste kræftpatienter vil årsagen ofte være respirationsbesvær relateret til tumortryk, ødem af larynx pga. strålebehandling eller recurrensparese (lammelse af stemmebåndene). Respirationsbesvær, kan forekomme både før, under og efter strålebehandlingen. Anlæggelse af tracheostomi kan være midlertidig eller permanent. Patienters oplevelse af at have tracheostomi kan være kompleks. Den relaterer sig både til fysiske og psykologiske faktorer som ændring af kroppen, ændring af sociale relationer, stigmatisering og angst. 2. Ved akut behov for tracheostomi 2.1. Symptomer på tiltagende aflukning af patientens øvre luftveje Symptomerne kan både tiltage hurtigt eller ske over tid. Det er vigtigt at være opmærksom på følgende: - Tiltagende hurtig stridorøs vejrtrækning - Tiltagende høj respirationsfrekvens (>30) - Begyndende cyanose - Tiltagende høj puls - Ændret adfærd/forvirret/motorisk uro - kan være tegn på hyperkapni Ved ovenstående symptomer: - Patienten skal sidde op eller lejres med eleveret hovedgærde - Observer farver og respirationsfrekvens - Der monitoreres med kontinuerlig saturation - Ilttilskud efter ordination - Der tages en A-gas - Læge tilkaldes jvf. EWS algoritmen mhp. vurdering, plan og evt. akut Øre-Næse-Hals kirurgisk tilsyn 2.2. Anlæggelse af tracheostomi akut eller planlagt Såfremt patienten ikke kan opretholde en sufficient respiration, og det vurderes, at der skal anlægges en tracheostomi (akut/planlagt), udføres dette på Øre-Næse-Hals kirurgisk afdeling, og patienten overflyttes dertil. Patienten klagøres til operation på kirurgisk afdeling. For procedurer præ- og postoperativt henvises til VIP Tracheostomi, Pleje af patienter med fra Øre-Næse-Hals kirurgisk klinik, Rigshospitalet. Ved svær stridor kan det blive nødvendigt at nød-tracheostomere patienten på stuen. Læge fra Øre-Næse-Hals kirurgisk afdeling tilkaldes. Patienten kan få inhalation med adrenalin, såfremt dette er ordineret af læge. Tilkaldes læge fra Øre-Næse-Hals til akut anlæggelse på stuen, har de selv de nødvendige remedier med til at udføre tracheotomi. Patientens reaktion Ved akutte indgreb er det ofte en situation, hvor patienten kan være præget af angst pga. tiltagende vejrtrækningsbesvær. Det er vigtigt at være til stede hos patienten, forklare og berolige. Vurder patientens behov for information om indgrebet og forløbet herfra, inden patienten overflyttes til Øre-Næse-Hals kirurgisk afdeling. 3. Den ny-trachestomerede patient i Onkologisk Afdeling De første døgn efter indgrebet har patienten en kanyle, der er cuffet, dvs. med en ballon, der forhindrer, at blod og væske kommer ned i trachea og lungerne. En cuffet kanyle kan ligeledes anvendes, hvis patienten har tendens til dysfagi. En cuffet kanyle kan give tryk, skader eller hævelse i trachea og skal derfor altid være tilkoblet en cuff-inflator. Denne sikrer, at trykket i cuffen ændres, for at mindske risiko for skader i trachea. Se endvidere VIP Tracheostomi, Pleje af patienter med fra Øre-Næse-Hals kirurgisk klinik. - Indenfor 1-2 postoperative døgn vil patientens kanyle blive skiftet til en kanyle uden cuff. - Trachestomerede patienter kan først modtages i Onkologisk Afdeling, når de har en trachealkanyle, der ikke er cuffet. - Hvis patienten overflyttes fra ITA (Intensiv afsnit), sikres det, at patienten har en kanyle med tilhørende inderkanyle, inden de kan modtages i Onkologisk Afdeling. 3.1. Modtagelse af ny-tracheostomeret patient i afsnittet Udfør altid en fuld EWS ved modtagelse af patient. Ved modtagelse af patient med tracheostomi i afsnittet – observeres og optimeres patienten ud fra ABCDE princippet: Airway: Sikre fri respiration. Ved mangel på dette kan der sidde sekret eller skorper i kanylen. Inderkanylen skal tages ud og tjekkes for dette og evt. renses ved behov. Herefter kan der suges direkte i kanylen. Hvis patientens sekret er for fast eller hosten lyder tør, kan der gives NaCl inhalationsmasker til at afhjælpe dette. Breathing: Ved besværet vejrtrækning; forsøg da at lejre patienten. Tjek evt. for displacering af tuben. Circulation: Observer hvordan der ser ud omkring tracheostomien, f.eks. er der tegn på blødning. Disability: Sikre at patienten kan synke, ikke er hævet i halsen eller patienten har smerter i svælget. Hvis patienten har smerter, gives der smertestillende efter ordination. Exposure: Se efter tegn på infektion eller tryksår fra tracheostomien og luftvejene. Herefter kan du gøre et bord klar til patientens stue med de nødvendige materialer: - NaCl ampuller - Stomaserviet (gazestykke, der sidder rund om stoma) - Gazestykker - Engangshandsker - Mundbind - Salve - f.eks. Cavilon creme - Spejl - Bændler - Sprayflaske med NaCl - Piberensere - Senskenæser eller talekanyle Under indlæggelse på Onkologisk Afdeling vil det være Øre-Næse-Hals kirurgisk ambulatoriet på Rigshospitalet, der kan kontaktes for en evt. udskiftning af trachealkanylen. Se evt. VIP Trachealkanyle, Skiftning af fra Øre-Næse-Hals kirurgisk klinik. Aftale om skiftning af trachealkanyle dokumenteres i sundhedsplatformen). 3.2. Kommunikation Det er vigtigt at være opmærksom på den tracheotomerede patients kommunikations muligheder. Ankommer patienten f.eks. med en prop eller taleventil, vil patienten kunne tale. Patienten kan oplæres i at sætte en finger på kanylen, når vedkommende ønsker at tale. Ligesom det er en god ide, at patienten forsøger at have taleventil eller svensk næse påsat. Når talen er indskrænket grundet tracheostomien, anvendes den sparsomme tale oftest til at udtrykke fysiske behov og fysisk utilfredshed. Patienterne kan opleve en følelse af frustration og magtesløshed, når de ikke kan kommunikere på samme måde som vanligt. Det er derfor vigtigt, at der skabes ro og tid omkring patienten til at udtrykke sine følelser. Det kan i tilfælde af manglende forståelse, anstrengelse med at bruge vejrtrækningen/luft, hvor det kan være svært at sige selv få sætninger, være relevant at tage papir og blyant, mobil eller tablet i brug til at kommunikere. For patienter, hvor der er tale om permanent tracheostomi, kan patienten henvises til kommunikationscenter i sin kommune, mhp. at få hjælpemidler til varrig brug, vurderet og bevilliget. 4. Principper for sygeplejen til tracheostomerede patienter Fugt af luften At have tracheostomi medfører, at luften ikke længere fugtes og opvarmes i de øvre luftveje, idet vejrtrækningen foregår gennem stoma. Dette kan medføre, at luften bliver tør, og det øger risiko for sejt sekret, skorpedannelse og i værste fald blokering af trachea. For at holde på fugten kan patienten anvende filter til trachalkanylen eller gazeforklæde. Holde frie luftveje ved pleje og rensning af inderkanyle eller sugning af kanyelen Indikation for sugning vurderes ud fra den enkeltes behov og udføres kun, hvis patienten ikke selv kan hoste effektivt. For at undgå sekretophobning og skorpedannelse, udtages og renses inderkanylen flere gange dagligt og ved behov. Undgå infektion Forebyg infektion omkring stoma ved daglig hudinspektion, rensning og hudpleje omkring stoma. Understøt patienten til at leve med tracheostomi Patienten skal have en hverdag med tracheostomi. Patienten skal forholde sig til sit ændrede udseende. Dertil kræver det tilegnelse af nye færdigheder for at kunne varetage plejen af tracheostomien, f.eks. soignere og rense inderkanylen, suge egen trachealkanyle og kunne handle korrekt i tilfælde af, at inderkanylen tilstoppes. Se envidere nedenfor afsnit 5 "Pasning og pleje af den tracheostomerede patient". 5. Pasning og pleje af en tracheostomeret patient 5.1. Pleje og rens af stoma (minimum to gange dagligt i dag- og aftenvagt): - Udfør håndhygiejne - Tag usterile handsker på og fjern den gamle stomaserviet - Stomaet observeres for tegn på infektion og tryk: rødme, varme, lugt, pus mm. (ved tegn på infektion, podes der fra stomaet). - Udfør håndhygiejne og tag nye usterile handsker på. - Huden omkring tracheostomien renses helt ind til kanylen med gazekompressor og vatpinde vædet i NaCl. - Tubens skjold renses ligeledes med gazeswabs og NaCl. - Hvis der er tegn på rødme omkring stomaet smørres huden med barrierecreme. Er patienten i strålebehandling, kan der smøres med Locoidcreme. - Huden skal tørre helt, inden der lægges ny stomaserviet på huden. - En ny steril stomaserviet lægges på med den blanke side indad mod huden. 5.2. Rensning af inderkanyle: Tilses minimum to gange i hver vagt. Inderkanyler til flergangsbrug: Ved udtagning og isætning af inderkanylen holdes der på yderkanylens skjold, så denne bevæges mindst muligt i trachea. - Ved behov renses inderkanylen med piberenser eller vatpinde og under rindende postevand. - Overskydende vand afrystes. - Inderkanylen genindføres i kanylen fra siden og drejes ind i midterlinjen samt nedad på plads. Inderkanyler til engangsbrug: - Kasseres efter brug - Må ikke renses med børste/piberenser 5.3. Sugning: Sugning i trachealkanylen udføres ved behov. Behovet kan enten defineres af patienten selv eller efter sygeplejefaglig vurdering. Det anbefales: - At der max suges ned til kanylens underkant/længde. - At der bruges sugekraft < 120-150 mmHg (<20 kpa), for at undgå traumer og irritation på tracheavæggen, hypoxi eller atelaktaser. - At der suges max 10 sek. ad gangen for at undgå hypoxi hos patienten. - Føler patienten stort ubehag og lufthunger, kan der umiddelbart inden sugningen, gives O2 på maske, så patienten er optimalt iltmættet inden sugningen. Valg af sugekateter: - Tykkelsen på sugekateter vælges ud fra trachealkanylens størrelse. - Sugekatetre med buet spids anbefales, da de mindsker slimhindelæsion. - Ved meget tykt og sejt sekret kan det være nødvendigt at bruge tykkere sugekateter end anbefalet. ###TABEL_2### Hygiejne: - Sugning er en aseptisk procedure og hvert sugekateter må kun anvendes en gang. - Sugeslanger og inderpose i suget skiftes minimum en gang i døgnet. Aerosoldannelse bør begrænses, når sugeglassystemet adskilles. - Sugeglas i plastik og metalholder til væg vaskes i bækkenkoger ved synlig forurening, samt når patienten udskrives eller ophører med at bruge suget. - Beholder/stålkande med rent postevand skiftes en gang i hver vagt. - Ved sugning er der altid risiko for sprøjt og stænk. I forbindelse med sugning bør der derfor bæres handsker, mundbind og visir/briller. Desuden bør man placere sig sådan, at host i ansigtet undgås. 5.4. Bændler/velcrobånd til fastgørelse af kanyle: - Båndet skiftes ved behov. - Det kan være en fordel at være to, når stomibåndet skiftes, således at den ene kan holde kanylen på plads og hindre at den glider ud, f.eks. hvis patienten hoster. - Stomibåndet reguleres, så der er plads til en finger mellem hals og båndet. Tracheostomipropper (fx. en taleventil) skiftes uanset type minimum x 1 dagligt. OBS! Den nyanlagte tracheostomi! Check altid i journalen, om den nyopererede patient er opereret med proceduren "Ad-modeum Bjørk", hvilket betyder, at der er syet rundt om stoma. Er patienten ikke opereret ud fra denne procedure, skal man have ekstra forsigtighed, da kanylen i så fald lettere kan glide ud. 5.5. Fugtning Når patienten er ny tracheostomeret Det er vigtigt, at den nyopererede patient altid ligger med meget fugt og bør derfor ligge med varmtvandsfugter til tracheostomimaske (bananmaske). Daglig fugt For at forebygge og minimere udtørring af slimhinder, skorpedannelse og for at løsne sejt sekret anbefales det, at patienter med trachealkanyle får fugtet inspirationsluften. En god ide er, at der altid er påsat taleventil, svensk næse (se ovenstående billede) eller "forklæde" (se nedenfor), da disse er med til at holde luften fugtig. Forklæde: - Stor gazeserviet foldes henover bændel - Forklædet fugtes med varmt vand fra vandhanen og vrides grundigt - Spayflaske anvendes hyppigt for at sikre fugtighed Fugtning ved ilt, skorpedannelse, sejt sekret og tør hoste Er patienten generet af skorper, sejt sekret eller tør hoste eller har behov for ilt, bør patienten altid ligge med stor fugter med tracheostomimaske (bananmaske). Der kan ydermere gives NaCl som inhalationer via tracheostomimaske. Der gives 4 ml NaCl på inhalationsmaske over 10 minutter med flow på 7 l/min, eller der kan sprøjtes få dråber NaCl med forsigtighed ned i stomaet med spray. 5.6. Akut respirationsinsufficiens. Kontakt læge. Ved akut påvirket respiration fjernes inderkanylen, da denne kan være tilstoppet af sekret eller skorper. Dette kan også give patienterne en følelse af at få mere luft. I tilfælde af at patienten enten får akut respirationsinsufficiens eller hjertestop, kan der ventileres med Rubens ballon på trachealkanylen. 4.7. Autoseponering. Hvis tracheostomien falder ud, forsøg da at genplacere denne ellers kontakt læge med det samme. 4.8. Dokumentation Rensning af tracheostomien og forbindingsskift dokumenteres i Sundhedsplatformen. - Åben Sundhedsplatformen og åben vurderingsskema - Søg i søgefeltet til højre på respiration - Tryk på installationspræferenceliste (eller tryk F6) - Tryk på pleje af tracheostomi Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Fagligt selskab for Øre- Næse -Halskirurgiske Sygepelejersker, 2017 'Klinisk retningslinje for trachealsugning og - fugtning af ikke-respiratorkrævende, voksne patienter med tracheostomi i hospitalsregi' Center for kliniske retningslinjer - clearinghouse Hyzy R. C., 2020, ' Overview of traceostomy' officielt print fra databasen UpTo Date https://www.uptodate.com/contents/overview-of-tracheostomy?search=tracheostomy%20tube&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 https://vip.regionh.dk/vip/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?Open&login Tracheostomi, Pleje af patienter med https://www.dahanca.oncology.dk/assets/files/GUID_Opfolgningsprogram_for_hovedhalskraeft.pdf https://vip.regionh.dk/vip/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?Open&loginTracheostomi - observation, håndtering af tracheostomi Bilag