Subkutan bærbar smertepumpe Formål Formålet med instruksen er at sikre korrekt og sikker anvendelse af subkutane pumper til symtomkontrol. Instruksen beskriver generelle pricipper for ordination af kontinuerlig subkutan infusion af lægemidler, samt klargøring , tilkobling og observation af pumpen og patientens reaktion på behandlingen. Målgrupper og anvendelsesområde Instruksen henvender sig til læger og sygeplejersker i onkologisk klinik med ansvar for patienter med subkutane pumper. Kontinuerlig subkutan infusion med bærbar pumpe anvendes oftest til patienter i sen palliativ fase, eller terminalstadiet. Metoden kan også være indiceret på andre tidpunkter i sygdomsforløbet. Subkutan medicinering anvendes i forhold til følgende symptomer: Smerter, kvalme og opkastning, sekret i luftveje, dyspnø m.m., i situationer hvor per oral medicinering er vanskeliggjort af f eks kvalme/opkastning, synkebesvær, ventrikelretention, usikker medicinoptagelse fra mave-tarm-systemet, eller almen svækkelse, der hindrer indtagelse af tabletter. Det estimeres, at der vil være 4-6 patienter pr dag i onkologisk klinik, der vil have gavn af kontinuerlig subkutan behandling til symptomkontrol (Kurita 2013). Definitioner Subkutan medicinering: Subkutan administration af medicin gennem en fastliggende subkutan kanyle, enten som bolusinjektion eller som kontinuerlig infusion. Kontinuerlig infusion: Medicin givet over pumpe med en konstant hastighed over en given periode. Infusionspumpe: Udstyr til administration af kontinuerlig subkutan infusion. Fremgangsmåde Generelle principper Subkutan medicinering kan gives som bolus eller som kontinuerlig infusion over pumpe. Bolus-injektioner anvendes primært ved gennembrudssmerter eller ved optitrering af analgetika. Med en subkutan pumpe er der mulighed for at give medikamentel behandling som kontinuerlig infusion og hermed sikre en konstant og ensartet dosering og lindring over hele døgnet. Der kan opnås smertekontrol i løbet af timer i modsætning til smerteplaster, hvor der opnås effekt i løbet af dage. Subkutan administration medfører en stærkere virkning af behandlingen (højere biotilgængelighed) end ved peroral behandling. En subkutan pumpe tilkobles en fastliggende subkutan kanyle. For instruktion i anlæggelse af subkutan kanyle, Se VIP: Subkutan medicinering via fastliggende kanyle Ordination Subkutan kontinuerlig medicinering kræver en lægelig ordination. Ordinationen bygger på præcise observationer fra det tværfaglige team, og altid med supervision fra palliativt afsnit. Se VIP Palliativt afsnit 4111 Subkutan medicinering med enkeltstof-behandling (morfin, oxynorm) kan ved pågående behov ordineres/opstartes i weekend eller aften/nat. Vagthavende onkolog kan i disse tilfælde kontakte en af overlægerne i palliativt afsnit telefonisk, hvis dette skønnes nødvendigt. Patienten får tilsyn fra palliativt afsnit den førstkommende hverdag. Pumpebehandling med kombination af flere medikamina ordineres altid af palliativt afsnit, som i disse situationer klargør pumperne, og sikrer at der er klargjorte reservepumper i afsnittet ved behov for pumpeskift i vagter/weekender. Ved udregning af døgndosis foretages en reduktion til 1/3 for morfin og 1/2 for oxynorm i forhold til den aktuelle perorale døgndosis, se regneeksempel i bilag 1. Pn-forbrug samt antal døgn, som medicinen skal infunderes over, indgår i udregningen. Der ordineres medicin til to døgn, men pumpen skiftes altid efter et døgn, af hensyn til infektionsrisiko. Relevant peroral medicin seponeres. Hvis patienten, ved opstart af kontinuerlig subkutan infusion, behandles med smerteplaster, fortsætter denne behandling uændret. I situationer, hvor det skønnes indiceret at seponere plaster-behandling, konfereres omregning af dosering til pumpebehandling med palliativt afsnit. Der ordineres som vanligt peroral eller subkutan pn-medicin, der gives ved gennembrudssmerter, når pumpen er tilsluttet (pn-dosis udregnes til 1/6 af døgndosis). Til subkutan pn-medicin kan der anlægges en ekstra fastliggende subkutan kanyle. Ved gennembrudssmerter mere end 3-4 gange i døgnet udregnes ny døgndosis. Ved pumpeskift tillægges sidste døgns pn-forbrug. Der kan ved behov og i samråd med palliativt afsnit 4114 tilsættes andre farmaka. Hvis patienten ikke har haft gennembrudssmerter med behov for pn-medicin efter at pumpen er tilsluttet, skal dosis revurderes og eventuelt reduceres. Ved symptomer på overdosering trods smerter kontaktes palliativt afsnit for ny smerteplan. Ordination af smertepumpe dokumenteres i OPUS. Der rekvireres samtidig tilsyn fra palliativt afsnit på fax.nr ###TELEFON###. Behandling dokumenteres i EPM vha standardplan: "Smertepumpe" med morfin eller oxynorm, se bilag 2. For yderligere vejledning i subkutan medicinering, Se VIP: Subkutan medicinering via fastliggende kanyle Pumpe-type Til indlagte patienter anvendes engangs elastomerisk pumpe af typen Baxter LV2, 2 ml/t uden batteri og uden alarmfunktion. Pumpen kan indeholde 130 ml. Se bilag 3. Pumpen tømmer sig med 2,0 ml/time, når der tilsættes NaCl, men der må accepteres en afvigelse fra den forventede indløbshastighed på +/- 20%. Dette er acceptabelt, men kræver overvågning af om pumpen tømmer sig indenfor denne margin. Derfor vejes pumpen en gang i hver vagt, Se bilag 4. Pumper opbevares i medicinrummet afsnit 5013/14. Der skal altid være minimum 25 pumper til rådighed. Bestilles gennem varebestillingssystemet reflex. Elektroniske vægte skal forefindes i alle teams. I afsnit, hvor en patient er i pumpebehandling, skal der altid være en ekstra tom pumpe i afsnittet. Klargøring af pumpen, se bilag 2 Det tilstræbes, at pumpebehandling starter i dagtiden før kl 14. Pumpeskift undgås aften/nat. Hvis der opstår en situation i vagter, hvor det af kompetence- eller tidsmæssige grunde ikke er muligt at gennemføre pumpeskift, foretages en omregning af den samlede lægemiddelordination til bolus-injektion, dvs den samlede døgndosis fordeles på seks doser. Pumper med enkeltstofbehandling klargøres og kontrolleres af den plejeansvarlige sygeplejerske. Pumper til flerstofbehandling klargøres af palliativt afsnit, og kontrolleres efterfølgende af den sygeplejerske, der tilkobler pumpen. NaCl fyldes først i pumpen, herefter tilføres den ordinerede medicin (således undgås udfældning). Der kan ialt være 130 ml i pumpen. En tom pumpe vejer 50 g. På pumpen sættes label med patientens navn, starttidspunkt, indhold i pumpen og initialer for den sygeplejerske, der har klargjort pumpen. Den sygeplejerske, der tilkobler pumpen, dokumenterer dette på pumpeskemaet. Pumpen vejes og vægten dokumenteres på pumpeskema. Se bilag 2. Den fyldte pumpe opbevares i køleskab i medicinrummet, hvis den først skal tilkobles patienten næste dag. Tilkobling af pumpen, Se bilag 3 Subkutan kanyle anlægges og skiftes, hvis den har ligget mere end 72 timer. Se VIP: Subkutan medicinering via fastliggende kanyle. Det dokumenteres på pumpeskemaet, hvornår den subkutane kanyle er skiftet. Kanylen fixeres med tegaderm. Visuel kontrol af dråbe (efter få sekunder) ved tilkobling af pumpen Pumpens temperatursensor skal have kontakt til huden på et velperfunderet område (f. eks. overarm eller mave) og fæstnes med plaster. Pumpen beskyttes mod sollys, evt. i bæltetaske som findes i medicinrummet 5013/14. Daglig observation af patienten (Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for) - Er patienten sufficient lindret udfra de opstillede mål og valg af målemetoder? Eksempel: ingen behov for pn - Er der rødme, hævelse, irritation ved indstikssted? - hvis ja, skiftes den subkutane kanyle - Er der trykspor fra temperatursensor? - hvis ja, placeres temperatursensoren et nyt sted - Har patienten temperaturforhøjelse? - hvis ja, obs. overdosering pga øget effekt af medicin ved feber EWS-monitorering følger de vanlige principper. Se "EWS - konkretisering onkologisk klinik" Kontrol af pumpen, fungerer pumpen som den skal? Pumpen vejes 8 og 16 timer efter tilkobling og ved pumpeskift. Vægten noteres på pumpe-checkskema. - Tømmer pumpen sig som forventet? Pumpehastigheden øges ved: feber, eller hvis pumpens temperatursensor udsættes for sollys eller anden varmekilde Pumpehastigheden nedsættes ved: hudtemperatur under 30 grader, obstruktion i systemet, dårligt fungerende subkutan nål, inflammation i cutis/subcutis Hvis pumpen tømmer sig hurtigere eller langsommere end forventet, se bilag 4. - Er den subkutane kanyle korrekt fikseret? - se foto bilag 2 - Er der frit indløb i infusionsslangen? - knæk på slangen eller tom pumpe - Er temperatursensoren korrekt placeret? - se foto bilag 2 Ansvar og organisering Palliativt afsnit Som hovedregel er Palliativt afsnit involveret i alle patientforløb, hvor smertepumper anvendes til symptomkontrol. Dette gælder både enkeltstof- og flerstofsbehandling. Palliativt afsnit klargør altid pumper til flerstofsbehandling. Palliativt afsnit tilser på hverdage patienter i pumpebehandling, og revurderer behandlingen sammen med læger og sygeplejersker i det onkologiske team. Med henblik på at evaluere såvel effekt af subkutan administration som anvendelighed af VIP om subkutan bærbar smertepumpe udfører Palliativt afsnit audit på patientforløb, hvor subkutan bærbar pumpe har været anvendt. Resultaterne forelægges palliativt udvalg. Onkologiske læger Ordinerer i samråd med palliativt afsnit enkeltstofbehandling udfra standardplaner i EPM. Foretager dagligt ved stuegang en revurdering af den igangværende behandling og beslutter i samråd med palliativt afsnit, om behandlingen skal justeres. Subkutan medicinering med enkeltstofbehandling (morfin, oxynorm) kan ved pågående behov ordineres/påbegyndes i weekend eller aften/nat. Onkologiske sygeplejersker Observation og dokumentation af patientens tilstand og pumpens funktion. Klargør og tilkobler pumper ved enkeltstofsbehandling og tilkobler flerstofpumper. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - Bredsdorff H og Henriksen H: Fastliggende kanyle til subkutan medicinering, Sygeplejersken nr. 14, 2002 - Caraceni A et al: Use of opiod analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendation from the EAPC, Lancet Onkologi 2012; 13: 58-68 - G. P. Kurita et al: Pain characteristics and management of inpatients admitted to a comprehensive cancer centre: a cross-sectional study. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 518–525 - Hanks GW et al: Morphine and alternative opiods in cancer pain: the EAPC recommendations, BJC, 2001 s 587-593 - Jensen M, Sjøgren P.: Praktisk klinisk smertebehandlin, smerter ved cancer og kroniske ikke-maligne tilstande, 5. oplag, s 180-181 - Mercadante S: Intravenous morphine for management of cancer pain, Lancet Onkologi 2010; 11: 484-489 - Radbruch L et al: Systematic review of the role of alternative application routes for opioid treatment for moderate to severe cancer pain: An EPCRC opioid guidelines proect. Palliative Medicine 25(5):578-596, 2010 Akkrediteringsstandarder, henholdsvis DDKM og JCI DDKM: 2.7.5 Smertevurdering og behandling Bilag 1. REGNE-EKSEMPEL - Omregning fra po administration til sc pumpe.docx 2. Fyldning og vejning af subkutan smertepumpe.docx 3. CHECKSKEMA - subkutan smertepumpe.docx