Ernæringsindsats til patienter med hoved-hals kræft Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Baggrund Mennesker med hovedhalskræft oplever mange ernæringsmæssige udfordringer i forbindelse med deres kræftbehandling. Dette skyldes mange forskellige faktorer relateret til sygdom, bivirkninger eller senfølger til strålebehandling og medicinsk kræftbehandling. De hyppigst forekommende årsager til nedsat ernæringsindtag er bla. smerter, dysfagi manglende appetit, mundtørhed, sejt spyt, mucositis, kvalme og fatique (1,2). Mennesker med hovedhalskræft har derfor øget risiko for vægttab og underernæring både før, under og efter et kræftbehandlingsforløb, med stor betydning for deres oplevelse af livskvalitet og resultat af behandling (3,4). Formål Formålet med denne vejledning er: - At sikre en optimal og ensrettet ernæringsindsats til patienter med hovedhalskræft i forbindelse med kræftbehandling i onkologisk klinik Rigshospitalet - At sikre at patienter og pårørende er informeret om hvordan de selv kan forebygge og håndtere de ernæringsproblemer som sygdom og behandling kan medføre - At sikre den nødvendige vejledning og støtte til patienter med ernæringssonde og deres pårørende, både under og efter endt kræftbehandlingsforløb i onkologisk klinik, Rigshospitalet Vejledningen er baseret på onkologisk kliniks overordnede vejledning Ernæring- konkretisering Afdeling for Kræftbehandling. Vejledningen er en konkretisering af praksis og tager udgangspunkt i et kurativt strålebehandlingsforløb, og følger det beskrevne forløb for hovedhalskræft patienter i team 6. Andre patientforløb vil også blive beskrevet, hvor det er relevant Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen er målrettet diætist, sygeplejersker og læger i onkologisk klinik der varetager pleje og behandling af hovedhalskræft patienter Definitioner Hovedhalskræft patienter: patienter behandlet i onkologisk klinik med følgende diagnoser - Ukendt primær tumor udgået fra halsregion - Kræft i næsesvælget - Kræft i mundsvælget - Kræft i mundhulen - kræft i struben - kræft i spytkirtler - Kræft i næsen - kun såfremt at mund og svælg er medtaget i strålebehandlingsfeltet Identificering af risikopatienter: Hovedhalskræft patienter har øget risiko for vægttab og underernæring og skal derfor altid ernæringsscreenes med primær og sekundær screening. Risikovurdering foretages ved MDT konf. v.h.a ernæringsscreening, vurdering af kostindtag og co.morbiditet. Risikovurdering foretages under forløb i onkologisk klinik v.h.a ernæringsscreening, vurdering af vægttab og kostindtag Ernæringsvejledning: Vejledning i energi og proteinindtag og evt. konsistensmodificeret fødevarer Sondegrænse: Udregnes som en 5% vægtgrænse fra udgangsvægt ved MDT konference. Patienten oplyses om denne vægtgrænse når den bliver dokumenteret Fremgangsmåde Ernæringsindsatsen set i et patientforløb MDT konference v/ sygeplejerske: En tidlig risikovurdering og optimering af gener der har betydning for patientens kostindtag er en forudsætning for en sufficient ernæringsindsats For alle patienter der ses ved MDT konference af sygeplejerske gælder flg.: - Patienten vejes - Patienten ernæringsscreenes, der dokumenteres i KISO. For hovedhalskræft patienter gælder at der altid udføres primær og sekundær screening - Der udregnes en 5 % sondegrænse fra dagens vægt. Sondegrænse dokumenteres i KISO i Ernæringsscreening under bemærkningsfeltet og patienten orienteres om denne Patienten og evt. pårørende informeres om: - Risiko for nedsat appetit, smerter, synkeproblemer og ændret smagssans i forbindelse med behandling - Vigtigheden af at undgå vægttab under og efter behandling - At et vægttab vil medføre tab af muskelmasse og deraf følgende risiko for flere bivirkninger til behandlingen - Patienten informeres om at ved et nedsat kostindtag og/eller vægtab svarende til 5% bør der anlægges en nasogastrisk ernæringssonde for at sikre sufficient ernæringstilstand - før, under og efter behandling - Pjecen Manglende appetit og vægttab (KB) udleveres Patienter der scorer 3 eller > 3 ved ernæringsscreening : - Vurdering af behov for understøttende behandling r.t gener der giver spiseproblemer - Patientens energi og proteinbehov fastsættes ud fra ernæringsscreeningsskema - Patienten vejledes om indtagelse af fødeemner der kan optimere kostindtag r.t. protein og energirige fødevarer og mellemmåltider. Der kan efter faglig vurdering tilbydes og udleveres opskrifter på hjemmelavet protein/energidrik og/eller ernæringsrecept på protein/energidrikke - Udfra en sygeplejefaglig vurdering tages stilling til om opfølgning skal ske hos diætist inden behandlingstart eller om opfølgning kan ske ved sygeplejerske ved næstfølgende kontakt i afdelingen Såfremt at patienten skal ses hos diætist, bookes en tid af 30 min. Patienten medgives kostregistreringskema (Se bilag Kostregisterring) og informeres om at registere sit daglige indtag i 2-3 dage og medtage skema til diætistsamtale Patienter med særlige behov Nogle grupper af patienter kan have behov for en særlig fokuseret ernæringsindsats inden start af deres kræftbehandling. Disse patienter skal følges af diætist fra starten af deres forløb i onkologisk klinik. Det drejer sig om flg.: - patienter der har IDDM eller NIDDM - patienter der skal modtage neoadjuverende kemoterapi - patienter der er af etnisk grønlandsk herkomst - Patienter som scorer 3 ved ernæringsscreening og har et fortsat vægtab eller comorbiditet der kan have betydning for ernæringstilstand f.eks. pankreatit, kort tarm syndrom, morbus crohn, morbus colitis ulcerosa , spiseforstyrrelser, fødevareallergi eller intolerance Patienten skal bookes og medgives tid til en ambulant samtale af 30 min. hos diætist inden start af behandling. Patienten medgives kostregistreringskema (se bilag Kostregistrering) der medbringes til diætistsamtale Patientundervisning 1 v/diætist : Diætist underviser på PU1 med fokus på: - Risiko for nedsat appetit, smerter, synkeproblemer og ændret smagssans i forbindelse med behandling - Vigtigheden af at undgå vægttab under og efter behandling - At et vægttab vil medføre tab af muskelmasse og deraf følgende risiko for flere bivirkninger til behandlingen - Patienten informeres om at ved et nedsat kostindtag og/eller vægtab svarende til 5% bør der anlægges en nasogastrisk ernæringssonde for at sikre sufficient ernæringstilstand - før, under og efter behandling - Patienter og pårørende præsenteres for forskellige former for mellemmåltider og protein og energidrikke. Der udleveres pjece med forslag til mellemmåltider og patienter og pårørende tilbydes smagsprøve på RH hjemmelavede proteindrik. Pjece med opskrifter på protein/energidrikke udleveres Patienter og pårørende forevises enpjece med opskrifter på protein/energidrikke nasogastrisk ernæringssonde, det introduceres kort hvordan man praktisk kan administrer sondemad og det italesættes at sondemad også kan forliges med et hverdagsliv hjemme ( Se bilag PU1 ) Første samtale i amb. 5041 v/ sygeplejerske og læge : Patienten vejes og der laves opfølgning jvf. MDT sygeplejenotat og evt. diætist notat For patienter der ikke har deltaget i PU: - Patienten bookes til ernæringsvejledning hos diætist inden start af strålebehandling alternativt ved 1 strålekontrol Såfremt dette ikke er muligt skal der som en del af den indledende sygeplejevurdering indformeres om: - Risiko for nedsat appetit, smerter, synkeproblemer og ændret smagssans i forbindelse med behandling - Vigtigheden af at undgå vægttab under og efter behandling - At et vægttab vil medføre tab af muskelmasse og deraf følgende risiko for flere bivirkninger til behandlingen - Patienten informeres om at ved et nedsat kostindtag og/eller vægtab svarende til 5% bør der anlægges en nasogastrisk ernæringssonde for at sikre sufficient ernæringstilstand - før, under og efter behandling Første fremmøde i afd. efter start af strålebehandling : Alle patienter og pårørende informeres om flg: - Patienten og pårørende informeres om vigtigheden af at forebygge vægttab ved hjælp af mellemmåltider og ex. energi og proteinrigedrikke - Introduceres til egnede mellemmåltider, energi og proteinrige drikke evt. kan der udleveres 1-2 smagsprøve - Der udleveres fortrykt recept på energi og proteindrikke på nutridrik og fresubin 2Kcal Igennem strålebehandlingsforløbet : I løbet af strålebehandlingsforløbet følges patienten med ugentlig vægt, vurdering af kostindtag og understøttende behandling r.t de gener der giver anledning til appetitløshed og spiseproblemer. Det er vigtigt at have fokus på at understøtte hvordan den enkelte patient og evt. pårørende bedst og konkret kan planlægge og tilgodese mad og måltidet i et hverdagsliv med kræftbehandling Ved vægttab< 2 kg : Patient og pårørende vejledes om egnede fødeemner r.t konsistens, energi og proteinindhold, medgives plan for dagligt indtag ex. ved anvendelse af Standard madplan (blød, flydende 7000KJ, 9000 KJ) (Se bilag Standard madplaner) . Den aftalte plan for daglig ernæringsindtag dokumenteres i KISO plejeplan Ernæring Opfølgning sker ved næste fremmøde i afdelingen ved sygeplejerske Ved vægttab > 2 kg: Patienten ernæringsscreenes, der dokumenteres i KISO. For hovedhalskræft patienter gælder at der altid udføres primær og sekundær screening Patienten og pårørende vejledes om egnede fødeemner r.t konsistens, energi og proteinindhold, medgives plan for dagligt indtag ex. ved anvendelse af Standard madplan (blød,flydende 7000KJ, 9000 KJ)(Se bilag Standard madplaner). Der dokumenteres i KISO plejeplan Ernæring Opfølgning sker ved diætist og patienten bookes derfor tid hos diætist indenfor 3-4 dage. Patienten informeres om at kostregistrere på Standard madplan 2-3 dage og medbringe denne til diætistsamtale (se bilag Standard madplaner) Når der er etableret et forløb hos diætist, følges patienten her efter en faglig vurdering. Særligt prioriterede tidspunkter vil være i forbindelse med - afslutning af strålebehandling - kontrol 14 dage efter endt strålebehandling - perioden efter endt strålebehandling - kontrol 2 mdr. efter endt strålebehandling Efter afsluttet behandling : Perioden efter endt strålebehandling er en kritisk periode, idet patienten fortsat oplever mange gener der har betydning for lysten og evnen til at kunne spise og drikke sufficient. Således er der stor risiko for fortsat vægttab og underernæring i uger og måneder efter afsluttet kræftbehandling (5.) Det er derfor vigtigt at sikre at patienten og den pårørende er velinformeret om: - hvordan de bedst muligt kan optimere deres kostindtag r.t smertebehandling, kvalmebehandling, forebyggelse af obstipation, fastholde fysisk aktivitet og prioritering af de daglige opgaver i deres hverdagsliv - hvorledes de kan optimere det daglige kostindtag ved hjælp af mellemmåltider, energi og proteindrikke og evt. sondeernæring - at det er af stor vigtighed at kontakte afdelingen såfremt de oplever vedvarende problemer med nedsat kostindtag og vægttab Opfølgning vedr. patientens ernæringstilstand gøres kontinuerligt ved alle kontakter i afdelingen i et tværfagligt samarbejde mellem sygeplejerske, diætist og læge Såfremt at patienten henvises til kommunal genoptræning via en genoptræningsplan, inkluderende diætist bistand afsluttes diætistforløb i onkologisk afdelingen For patienter som ved afslutning af behandling har en ernæringssonde er det særligt vigtigt at de følges af diætist. Se afsnit om Sondeernæring, Ansvar efter udskrivelse/afsluttet behandling Indlagte patienter Ved indlæggelse og under indlæggelse udføres ernæringsscreening og vurdering jvf. VIP Ernæring til kræftpatienter . For hovedhalskræft patienter gælder at der altid udføres primær og sekundær screening For patienter der er indlagt og hvor der er en faglig begrundet behov ex. - patienter i ernæringsrisiko (ernæringsscreening >= 3) - stillingtagen til nedsat ernæringsindtag og sondeanlæggelse - problemstillinger vedr. sondeernæring - patienter der skal opstarte med parenteral ernæring og opfølgning på dette henvises til diætist med flg. oplysninger: cpr., højde, vægt, diagnose & behandling samt beskrivelse af de identificerede ernæringsproblemer Palliative forløb Patienter i palliativ behandling eller forløb kan følges af diætist efter behov og fagligt skøn Sondeernæring Stillingtagen til sondeernæring : Stillingtagen til anlæggelse af sonde hos hovedhalskræft patienter sker udfra en faglig vurdering af kostindtag, vægtab og patientens almentilstand. Det er afdelingens praksis at der anlægges sonde og opstartes sondeernæring såfremt patienten har et nedsat kostindtag og/eller vægtab på max 5% af udgangsvægt ved MDT konference Patientens sondegrænsen (5% grænse) udregnes ved MDT konference af sygeplejerske og er dokumenteret i KISO Ernæringsscreening i bemærkningsfeltet Når der i samarbejde med patient og pårørende er taget stilling til anlæggelse af sonde ordineres dette af læge i journal som beskrevet i VIP Pjece Sondemad - Når du skal anvende sondemad hjemme kan efter faglig vurdering udleveres til patient og evt. pårørende Anlæggelse af nasogastrisk sonde : Alle sygeplejersker i team 6 skal have kompetancer til at anlægge en nasogastrisk sonde og til at administrere sondeernæring jvf. gældende retningslinier. Vedr. kompetance og oplæring henvises til VIP Kvalifikationsvurdering vedrørende sondeanlæggelse Ved anlæggelse af nasogastrisk sonde og administration af sondeernæring følges procedurer som beskrevet i VIP Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde (voksne,alder 16 år eller ældre) Regime for start af sondeernæring : Alle patienter der får anlagt en ernæringssonde opstartes dag 1 med kontinuerlig sondeernæring jvf. den regionale vejledning Sondeernæring og anlæggelse og kontrol af sonde(voksne, alder 16 år eller ældre) Der bookes en tid hos diætist på dag 3 mhp opfølgning af indtag og udarbejdelse af videre plan for sondeernæring Alle patienter følges dagligt mht. indtag af sondemad og pr.os indtag på skema Når diætist ser patienten dag 3 vurderes det, hvorvidt patienten fortsat skal følges med daglig registrering af pr. os indtag. Registring af dagligt indtag af sondemad foretages indtil patienten har nået sit estimerede mål for indtag Alle patienter der får sondeernæring skal følges af diætist. Diætist er ansvarlig for at vurdere behov for opfølgning Såfremt at sygeplejersken identificerer at patienten ikke kan indtage de estimerede mængder af sondeernæring, optimeres understøttende behandling (smertebehandling, antiemetika, administartionsmåde etc.) evt. i samarbejde med læge. Og diætist kontaktes mhp. revurdering af sondeplan etc. Såfremt at der skal ændres i produkt eller mængde af sondemad skal dette altid aftales med diætist Den fremadrettede plan, målsætning og dato for revurdering, dokumenteres i KISO plejeplan Ernæring. Det anbefales at der revurderes tidligst efter 2 dage Ansvar efter udskrivelse /afsluttet behandling : Patienter med sonde skal alle have et ambulant opfølgningsforløb forløb hos diætist Det er af særlig vigtighed at patienter med sonde følges regelmæssigt i en opstartsperiode i hjemmet, for at sikre at patienten og pårørende føler sig trygge og at patienten får sufficient ernæring. Det er ligeledes vigtigt at patienten følges regelmæssigt m.h.p at vejlede og motivere til at spise/drikke pr. os mhp. at vedligeholde og optimere synkefunktion Det er derfor vigtigt at sikre - at patienter ved udskrivelse/afslutning af behandling/overgange i forløb har tid eller aftaler om opfølgning hos diætist Der kan efter fagligt skøn bookes tider til patienter i forløbet i tidsrummet mellem 14 dg og 2 mdr kontrol f.eks. mhp opfølgning og vejledning iforhold til at optimere synkefunktion, kostindtag pr. os og mulighed for fjernelse af sonde. Såfremt patienten ikke ønsker fremmøde kan der alternativt bookes en telefonkonsultation hos diætist Ansvar for sonden : Det gælder at ansvaret for den nasogastriske sonde fortsat ligger hos onkologisk afdeling, så længe patienten er i et behandlings eller kontrolforløb i afd. Dette inkluderer anlæggelse af sonde, seponering af sonde eller stillingtagen til evt. peg sonde såfremt at sondeernæring bliver et varigt behov For peg sonder henvises til Rigshospitalets tværgående vejledning PEG-(perkutan endoskopisk gastronomi)- voksne Ansvar for fortsat forløb relateret til ernæring : Efter afsluttet strålebehandling og indtil patienten overgår til et opfølgningsforløb har onkologisk klinik fortsat det ernæringsmæssige ansvar i patientens forløb Ved overgangen til et opfølgningsforløb kan ansvaret for den diætiske vejledning overdrages til kommunalt regi Diætistvejledning er en del af de sundheds og forebyggende ydelser som udbydes fra kommunalt regi (6.). I flere kommuner indgår diætistvejledning som en del af det kommunale kræftrehabiliteringstilbud. Man kan henvise til diætvejledning vedhjælp af elektronisk henvisning via REF01 Såfremt at patienten henvises til kommunal diætistvejledning skal det fremgå med hvilket ernæringsmæssigt behov der henvises f.eks almen ernæringsvejledning eller vejledning og støtte til sondeernæring For at sikre overgangen imellem hospital og det kommunale tilbud medgives patienten visitkort på afdelingens diætist ###NAVN###, som har ansvar for at overdrage de relevante sundhedsfaglige informationer når patienten har et etableret forløb i kommunalt regi. Indtil kontakten til kommunlat regi er etableret, ligger ansvaret for patientens ernæring i onkologisk klinik Retningslinier vedr. patienter fra Grønland og Færøerne For patienter fra grønland der efter endt behandling tilbagehenvises til grønland gælder at der tages kontakt til diætist på Dronning Ingrids hospital i Nuuk mhp. at sikre en overdragelse af informationer og ansvar. Overdragelse varetages af diætist. Således skal afdelingens diætist kontaktes ved hjemsendelse/udskrivelse af alle grønlandske patienter For patienter fra grønland og færøerne arbejdes efter gældende aftaler vedr. medicin, sondemad ved udskrivelse /afslutning af behandlingsforløb på Rigshospitalet For grønlandske patientforløb henvises til vejledningerne - GRØNLAND-Medicin grønlandske patientforløb - GRØNLAND- Undersøgelses og behandlingsforløb på rigshospitalet for patienter henvist fra det grønlandske sundhedsvæsen For færøske patientforløb henvises til vejledninger på den færøske patientvejleders side på Rigshospitalet Intra Ansvar og organisering Rammer for ernæringsindsats i team 6 : Ernæringsindsatsen varetages i et tværfagligt samarbejde mellem diætist, den plejeansvarlige sygeplejerske og lægen Det forudsættes at man som plejeansvarlige sygeplejersker i team 6, efter endt introduktion kan udføre ernæringsrelateret sygepleje på kompetancetrin 3. Således kan man identificere og analysere problemstillinger vedr. ernæring og spiseproblemer hos mennesker med kræft. Og man kan selvstændigt og rutineret anvende sin viden på området Diætist funktion og arbejdsområde : Diætistfunktionen vartages med 20 timer fordelt over 5 hverdage og erstattes ikke ved sygdom og ferie - Diætist ser patienter efter henvisning fra sygeplejersker/læger i team 6 - Diætist har selvstændigt ambulant program i Orbit og patienter kan henvises ved booking af diætistsamtale i Orbit eller ved alm. henvisning - Diætist varetager selvstændige forløb med egne patienter - Diætist har opsøgende funktion i sengeafsnit 5043 mhp. at identificere udækkede ernæringsbehov hos de indlagte patienter Diætistopgaver omfatter flg.: - Information og kostvejledning r. t ændrede vilkår under og efter behandling - Information og kostvejledning r. t vægttab - Information og kostvejledning under og efter behandling til patienter med komorbiditet (se tidl. beskrevet) - Opfølgning på ernæringsvejledning og plan for kostindtag - Individuel kostplan - Ernæringsundervisning på PU1 - Stillingtagen til sonde ved vægttab, nedsat kostindtag - Udarbejdelse af individuelle sondeplaner - Opfølgning på sondeplan og ernæringstilstand - Motivering /sparring r. t at patienten kommer i gang med at spise igen og stillingtagen til fjernelse af sonde - Udarbejdelse af individuelle planer ved opstart af parenteral ernæring og opfølgning på dette - Sikre at patienter og evt. pårørende ved udskrivelse eller overgange i forløb har plan for opfølgning r.t aktuelle ernæringsmæssige problemstillinge, er informeret om vigtigheden af at kontakte afdelingen ved problemer og er bekendt med afdelingens kontaktoplysninger For sygeplejersker omfatter opgaver r.t ernæring flg.: - Information og ernæringsvejledning r. t ændrede vilkår under og efter behandling - Information og ernæringsvejledning r. t vægttab - Udarbejdelse af plan for kostindtag (jvf. standard madplan) og planlægge kostregistrering - Udregning af sondegrænse ved MDT konference og dokumentation i KISO - Stillingtagen til anlæggelse af sonde jvf. definerede grænser - Anlæggelse af sonde og opstart af sondeernæring efter standardplan - Registrere dagligt indtag og revurdere indsats i samarbejde med diætist - Sikre at patienter og evt. pårørende ved udskrivelse eller overgange i forløb har plan for opfølgning r.t aktuelle ernæringsmæssige problemstillinge, er informeret om vigtigheden af at kontakte afdelingen ved problemer og er bekendt med afdelingens kontaktoplysninger Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil 1. Hayward M, Shea A. Nutritional needs of patients with malignancies of the head and neck. Seminars in Oncology Nursing (2009) Vol. 25, 3, 203-211 2. Silander E, Jacobsson I, Berteus-Forslund H, Hammerlid E. Energy intake and sources of nutritional support in patients with head and neck cancer – a randomised longitudinal study. European Journal of Clinical Nutrition (2012), 1 – 6 3. Head B et al. The relationship between weightloss and health-related quality of life in persons treated for head and neck cancer. Support Care Cancer (2011) 19: 1511-1518 4. Grobbelaar E, Owen S, Torrance A, Wilson J. Nutritional challenges in head and neck cancer. Clin. Otolaryngology (2004), 29, 307-313 5. Mehanna H et.al. Head and neck cancer- part 2. Treatment and prognostic factors. BMJ (2010),341;c 4690 6. Sundhedsaftaler 2015-2018. Region Hovedstaden Akkrediteringsstandarder Bilag PU1 - Undervisningsmateriale : Undervisning om strålebehandling hovedhalskræft februar 2015.pdf Kostrergisteringsskema : Kostregistreringskema. Team 6. Maj 2015.pdf Standard madplaner : Madplan blød mad 7000 KJ. Team 6 . Maj 2015.pdfMadplan blød mad 9000 KJ. Team 6. Maj 2015.pdfMadplan flydende 7000 KJ.Team 6. Maj 2015.pdfMadplan flydende 9000 KJ. Team 6. Maj 2015.pdf