Ascitespunktur - forberedelse, observation og pleje

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Vejledningen skal sikre:
- En ensartet procedure for henvisning og forberedelse af patienter som skal have anlagt et asciteskateter.
- Optimal sygepleje og observation af patienter som har fået anlagt et asciteskateter.

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker i Afdeling for Kræftbehandling.

Definitioner
Ascites: Væske i bughulen. 
Asciteskateter: Kateter som anlægges i bughulen mhp drænage af ascites.
Malign ascites sekundært til cancer: skyldes oftest peritoneal carcinomatose eller levermetastasering med sekundær portal hypertension. Malign ascites kan forekomme ved kræft i ovarie, bryst, colon, lunge, pancres og lever (1).

Fremgangsmåde

Indikation for ascitespunktur:
- Ved følgende symptomer: oppustethed, dyspnøe, tyngdefornemmelse, smerter, tarmpåvirkning med pseudoobstiaption, nedsat appetit og vægtstigning.
- At aflaste patienten jvf. ovenstående symptomer
- At undersøge om ascitesvæsken indeholder maligne celler
Ved gentagne behov for ascitespunktur, kan det overvejes at anlægge et permanent asciteskateter - se vip: Ascites - permanent kateter

Kontraindikationer
- Tidligere abdominalkirurgi i punkturregionen med risiko for tarmperforation pga. svær hæmoragisk diatese og/eller adhærencer (2).

Forberedelse
Hvis der er lægelig indikation for ascitesdrænage, bestilles denne hos radiologisk afdeling via best/ord i SP. Se VIP - UL Ultralyd/CT- vejledt intervention - blodprøver/faste/observation
- Patienten informeres af læge om indgrebet, mulige risici, smerter og forholdsregler (se afsnittet vedrørende observationer efter indgrebet)
- Blodprøver ordineres i SP (Hæmatologi, koagulationsfaktorer II, VII, X og APTT). Se Bilag i VIP: UL Ultralyd/CT- vejledt intervention - blodprøver/faste/observation for gældende retningslinjer (blødningsrisiko mv.):
- Blodprøverne må højst være 7 dage gamle
- Ved blødningsrisiko, kemo inden for 3 mdr. og AK behandling, blodprøver højst 1 døgn gamle
Ved AK behandling:
Dalteparin (Fragmin) Enoxaparin(Klexane) Tinzaparin (Innohep) Pausering: Under 3500 IE/dgl (lavdosis): Ingen
Over 3500 IE/dgl: 12 timer
Hvis patienten skal have kemoterapi i forbindelse med ascitespuntur, prioriteres det at foretage drænering først. Når drænet er seponeret kan kemoterapi gives.

Før selve indgrebet
- Patienten bookes til enten onkologisk sengeafsnit eller ambulatorium.
- Patienten skal have armbånd på.
- Patienten skal tømme blæren inden indgrebet (2).
- Der udføres fuld EWS inden patienten forlader afsnittet.

Observationer og handlinger efter indgrebet
-Patienten observeres efter ankomst til afsnittet med henblik på følgende (2,4):
- Smerter
- Blodtryksfald
- Pulsstigning
- Påvirket bevidsthedsniveau
- Temperaturstigning
- Defense musculaire (kraftig sammentrækning af mavemusklerne) 
- Ved kraftige mavesmerter, tilkades læge straks, obs. tarmperforation.
- Kateterposen tilses hyppigt, da der ofte er mere ascites end posen kan rumme
- Patienten opfordres til at vende sig fra side til side i seng samt at gå omkring i afsnittet, for at sikre optimal drænering.
- mængde og udseende af ascitesvæske observeres og dokumenteres
- Ved smerter/ubehag i abdomen, kan kateteret forsøgsvis afklemmes i 10 -15 minutter enten via tre-vejs hane eller afklemmer. Smerterne kan skyldes uro i maven, da tarmene ændrer placering (3). 
Ved manglende afløb fra kateteret:
- Kontroller om der kan være knæk på slangen.
- Skyl evt. på drænet med 5 ml isotonisk nacl via tre-vejs hanen.
- mobiliser patienten, øget/ændret abdominaltryk kan fremme tømning

Seponering af drænet
- Ved produktion på mindre end 50 ml i den seneste time kan drænet seponeres eller efter lægelig ordination. Bemærk, at et grisehalekateter bør seponeres efter 24 timer på grund af infektionsrisiko.
- Drænet er et grisehalekateter og er ikke sutureret og det kan seponeres af en sygeplejerske.
1) Forbindingen løsnes.
2) Kateteret fjernes forsigtigt i en rolig bevægelse.
3) Indstiksstedet dækkes med en steril absorberende forbinding, f.eks. Allevyn. I nogle tilfælde kan der være meget sivning og en tømbar klar(stomi) pose kan påsættes.
4) Patienten medgives efter seponering ekstra plastre, da der kan forekomme sivning af ascites i dagene efter punktur.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1) Runyon, B.A. UpToDate: Malignancy-related ascites
2) Christensen, E et al. Asitespunktur. Ugeskr Læger 165/48, s. 4658-4659
3) Sengeløv, L. Ascites. Instruks Herlev og Gentofte Hospital
4) Visler, C. Ascites - behandling og observation. VIP, Rigshospitalet - Hæmatologisk klinik

Bilag