Duplex ultralydsscanning af vene-bypass

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
At påvise asymptomatiske graftstenoser og forhindre graftokklusion/trombose ved at tilbyde PTA behandling af signifikante stenoser .

Målgrupper og anvendelsesområde
Ansatte i Karkirurgisk afdeling RK, Rigshospitalet.

Definitioner

Fremgangsmåde
Baggrund
En del venegrafter udvikler signifikante stenoser, og der er studier som antyder at tidlig opsporing og behandling af disse stenoser kan forbedre holdbarheden at bypassen. En lille delmængde af disse stenoser er asymptomatiske, og vil således ikke blive opdaget ved recidiv af iskæmiske symptomer eller ved den sædvanlig kliniske kontrol med pulspalpation, sårinspektion eller måling af ABI. Disse asymptomatiske stenoser opdages kun ved rutinemæssig UL-kontrol af bypassen. 
Evidensen som ligger bag disse anbefalinger er svag. Der er meget som tyder på, at ukomplicerede insitu bypasses med godt ind- og udflow, en velegnet vene og ingen per-operative problemer sjældent udvikler asymptomatiske stenoser, og at merværdien af at supplere den vanlige kontrol med UL-kontrol er minimal. Ved mere komplicerede venebypass, f.eks. vendt vene, sammensat vene, spinkel vene eller per-operative problemer, er der meget som tyder på, at værdien af rutinemæssig UL-kontrol er større. 
Anvendelse af hastighedskriterier er anerkendt til bestemmelse af stenosegrader i venebypass. Kriterierne fremgår af faktaboksen.
Betydningen af asymptomatiske fistler (in-situ venebypass) er ikke endeligt afklaret. Dog antyder enkelte studier, at hvis PSV efter fistlen halveres, bør fistellukning overvejes. Hvis fistlen er symptomatisk, eller hvis graften fungerer dårligt (langsomt flow, manglende sårheling, manglende trykstigning), bør fistellukning overvejes.
Faktaboks:
###TABEL_1###
Bestilling af bypass follow-up i SP ved udskrivelse
Første kontrolbesøg bestilles blandt standard kontrolbesøg v. udskrivelse af udskrivende læge. Best./ord. på kontrolbesøget findes under punktet ”Andet, Ambulant kontrol efter udskrivelse” i favoritter.
Hvem laver undersøgelsen? 
I udgangspunkt ultralydsskannes disse patienter af specialuddannede sygeplejesker i karkirurgisk ambulatorium hverdage i dagtid. Da ikke alle vagthavende læger har disse ultralydskompetencer, er UL af insitu bypass i udgangspunkt ikke en vagt-undersøgelse. Ved akut behov for visualisering, kan CT-angio også overvejes.
Forberedelse
Pt skal hvile ca 10 min inden undersøgelsen for at undgå hyperæmisk flow i UE. Pt kan blot sidde i vente værelset.
Fremgangsmåde
- Undersøgelsen foregår på UL scanningleje i karkirurgisk ambulatorium. Pt lejres på ryggen og evt. på siden.
- Med passende transducer, ”application” og indstillinger visualiseres hele by-pass`en (inkl. begge anastomoser og nærmeste 1-2 cm af indløb og afløb) med farvedoppler.
- Der måles flow på forud fastlagte steder: Indløbsarterie, proximale anastomose, midt i graft, distale anastomose, afløbsarterie. Dette dokumenteres i Intellispace (husk at angive side og sted på billedet).
- Ved mistanke om inflow problemer (manglende trifasisk signal) skannes arteria iliacae mhp. enten CT eller a-grafi (DSA).
- Ved mistanke om stenoser bestemmes hastighedsstigning med Doppler (”walk the Doppler” –teknik). Dette dokumenteres i Intellispace (husk at angive side og sted på billedet).
- Ved første postoperative undersøgelse (hos patienter med in-situ bypass) tværskannes for at identificere evt. fistler eller ansamlinger. Fistlernes lokalisation og deres skønsmæssige størrelse (lille, mellem eller stor) vurderes ud fra ændring i flowprofilen og dokumenteres. Størrelse og placering af ansamlinger markeres og dokumenteres.
- Stenoser og fistler beskrives med ca. angivelser af lokalisation 
- Hastighedsstigninger dokumenteres i Intelli-space (husk at angive side, sted på billedet)
- Der konfereres med læge hvis algoritme antyder behandlingsindikation.
Figur 1. ”Walk the Doppler”
Fig 2, scanning teknik
Fig 3, Signifikant stenose

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
R. Eugene Zierler et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on follow-up after vascular surgery arterial procedures. Journal of Vascular Surgery 2018.
Westerband A, Mills JL, Kistler S, et al. Prospective validation of threshold criteria for intervention in infrainguinal vein grafts undergoing duplex surveillance. Ann Vasc Surg. 1997;11(1):44-8.
Tinder CN, Chavanpun JP, Bandyk DF, et al. Efficacy of duplex ultrasound surveillance after infrainguinal vein bypass may be enhanced by identification of characteristics predictive of graft stenosis development. J Vasc Surg. 2008;48(3):613-8.

Bilag