HØJRISIKO, Efterblødning efter dento-alveolære kirurgiske indgreb Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Tandlæger og plejepersonale. Definitioner Efterblødning: utilsigtet blødning, der opstår tidsmæssigt forskudt fra det operative indgreb. Fremgangsmåde Definition: Efter operative indgreb i mundhulen indtræder hæmostase normalt efter 5-10 minutter. Blødning efter dento-alveolær kirurgi er en kendt komplikation med en hyppighed på 0,3 til 3%. (Se også instruksen: "Dento-alveolære traumer, Patientforløbsbeskrivelse for patienter med" Årsagen til en postoperativ blødning kan enten være kirurgisk eller en følge af lokale eller systemiske faktorer, der hæmmer hæmostasen. Blødning som følge af det kirurgiske traume kan relateres til en eller flere af følgende faktorer: 1. Gingival blødning ved overrivning af cervikale fibre 2. Blødning fra ekstraktionsalveole 3. Blødning fra kar i mukoperiost Lokale faktorer der hæmmer hæmostasen: 1. Plasminogen og plasminogen aktivatorer i det orale miljø kan initiere fibrinolyse Systemiske faktorer der hæmmer hæmostasen: 1. Medfødt øget blødningstendens (fx. hæmofili, v. Willebrand, vaskulære malformationer, trombocytdefekter) 2. Erhvervet øget blødningstendens A. Sygdomsbetinget (fx. svær leversygdom, nyresygdom, trombocytsygdomme, maligne lidelser, autoimmune lidelser). B. Medikamentelt betinget (fx. AK-behandling og trombocythæmmere, antifibrinolytika og faktor Xa hæmmere) Melding af patient med blødningskomplikation: Patienter kan modtages fra børnetandlæger, privatpraktiserende tandlæger, Tandlægevagten, Tandskadevagten, privatpraktiserende læger, vagtlæger, Rigshospitalets Traumecenter samt skadestuer i Region H. I dagtimerne meldes patienten til akuttandlægen (DECT: 5 1280) og i vagten til vagthavende tandlæge via Traumecentret. Ved første telefoniske kontakt med henvisende instans skal følgende forhold afklares: 1. Hvilket indgreb har forårsaget blødningen, og hvornår er dette udført? 2. Hvor er blødningen lokaliseret? 3. Omfang og karakter af blødningen (siveblødning/pulserende) 4. Er patienten kendt med øget blødningstendens? 5. Er hæmostase forsøgt og i givet fald på hvilken måde? 6. Er patientens almentilstand påvirket? Afhængig af ovenstående gælder følgende visitations strategi: 1. Forsøg på hæmostase ved eleveret hovedgærde, kompres med gaze, kold pakning samt evt. suturering. Hvis dette ikke lykkes inden for 20 minutter da 2. eller 3. 2. Overførsel af patienten til Tand-, Mund-, Kæbekirurgisk Klinik,Z 2002 (i dagtiden) eller Rigshospitalets Traumecenter (i vagten). 3. Såfremt patientens almentilstand ikke tillader overførsel (fx. pga. behov for intensiv terapi), behandles patienten lokalt af vagthavende tandlæge. Modtagelse: Almen vurdering: Patienter med blødning efter dento-alveolære indgreb har oftest kun mistet en meget begrænset mængde blod, som ikke giver systemiske påvirkninger. Nogle patienter kan imidlertid have blødt så kraftigt og/eller længe, at det må overvejes straks at iværksætte behandling af hypovolæmi/anæmi. Denne vurdering går altid forud for den øvrige behandling. Derfor vurderes almentilstanden først, og der måles puls og blodtryk. Hos hypovolæmiske patienter med akut behandlingsbehov bør der kaldes assistance fra anæstesien for anlæggelse af i.v. adgang m.h.p. volumenterapi. Anamnese: Sædvanlig anamnese med særlig vægt på afdækning af blødningsårsagen, blødningstid og -mængde: Udført kirurgisk indgreb?, hvornår opstod blødningen?, forsøg på hæmostase? Ved mistanke om øget blødningstendens: Spontane blødninger? Blødninger ved tidligere operationer? Tendens til blå mærker? Langvarig blødning ved rifter? Medicin (AK-behandling og trombocythæmmere, antifibrinolytika og faktor Xa hæmmere)? Systemisk sygdom? Kvinder: Menstruation/fødsler? Er patienten undersøgt for øget blødningstendens? Parakliniske undersøgelser: Behovet for blodprøver vurderes i det enkelte tilfælde. Ved længerevarende blødning bør der typisk tages: Hgb, koagulationstal, type og evt. BAS-test. Ved mistanke om øget blødningstendens er standardscreening: Trombocyttal (150-400 x 10 i niende/l, APPT (25-35 sek.) og INR (<1,5). Ved mistanke om trombocytopati tages endvidere: Kapillærblødningstid. Blodprøver tages enten på Klinisk Kemisk Afdeling, i Traumecentret af laborant fra Klinisk Kemisk Afdeling eller på 7054 af laborant fra Klinisk Kemisk Afdeling om morgenen ellers af forvagt på øre-næse-halskirurgisk afsnit (DECT 5 1249). Behandling: Koagler fjernes. Ved hjælp af sug og/eller gazetampon gennemgås det aktuelle område m.h.p. identificering af blødningskilden. Om nødvendigt må allerede placerede suturer seponeres. Såfremt større blødende kar kan lokaliseres til bløddelslapper bør disse underbindes med resorberbar sutur eller elektrokoaguleres. Stammer blødningen fra en ekstraktionsalveole udtamponeres denne med Surgicel eller Spongostan, evt. vædet i lokalanalgetikum med vasokonstriktor, og der sutureres henover. Stammer blødningen fra en bindevævsoverflade, fx. efter gingivektomi, kan der behandles lokalt med Tranexamsyre (cyklokapron) 5% på gazetampon eller som mundskylning (findes i køleskabet på tandklinikken i Traumecentret og i køleskabet i medicinrummet på Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik afsnit 2002). Til patienter med kendt øget blødningstendens eller mistanke om samme ordineres: Mundskylning med Tranexamsyre 5%, 4 gange dagl. i 2-7 dage. Når der er opnået hæmostase observeres patienten i ca. 15 minutter og kan herefter normalt afsluttes til vanlig kontrol og suturfjernelse hos egen tandlæge, på ugedagen. Der medgives skadeseddel / kopi af journal, blødningsvejledning samt gazetamponer. Ved påvirket almentilstand beholdes patienten til observation enten TIA i Traumecentret eller indlagt på sengeafsnit Z 7054, Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik. Er der i forbindelse med undersøgelse og behandling opstået mistanke om uerkendt øget blødningstendens, henvises patienten til videre udredning via egen læge. Foregår behandlingen i Traumecentret kan assistance til patientbehandling ydes af sygeplejersker tilknyttet dette. Postoperativt regime: I den postoperative fase må patienten begrænse fysisk aktivitet mest muligt, gerne i form af sengeleje med eleveret hovedgærde. Patienten må indtage koldt, tyggefrit per os i 2 døgn og rygning og alkohol frarådes. Kold ekstraoral pakning anbefales sv.t. operationsområdet. Mindre sivende blødninger kan behandles af patienten selv med gazekompres. Hvis effekt af kompres udebliver kan patienten kontakte Tand-, Mund og Kæbekirurgisk Klinik afsnit 2002 i dagtiden eller vagthavende tandlæge via Traumecentret. Instrumentarium: Relevant instrumentarium findes i kassetterne mærket "Biopsi" på klinikken i Traumecentret og på Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik afsnit 2002. Suturmateriale og Surgicel findes i overskabene på klinikken i Traumecentret og på Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik afsnit 2002. Lokalanalgetika findes i køleskabene på tandklinikken i Traumecentret og på Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Klinik afsnit 2002 i form af Lidokain-adrenalin 2% og Citanest-Octapressin 3%. 5 ml sprøjte, lyserød optrækningskanyle og grå injektionskanyle findes i overskabene sammensteds. Behandlingsmål: - Hæmostase - Forhindre fornyet blødning - Undgå blodtransfusion - Forebygge hæmatomdannelse - Undgå forlænget helingsperiode - Begrænse sygefravær - Tryg patient, udredt i nødvendigt omfang Risikofaktorer: - Øget blødningstendens (se klinikkens rekommendationer vedr. denne patientgruppe) - Medfødt øget blødningstendens - Sygdomsbetinget øget blødningstendens - Medikamentelt betinget øget blødningstendens - Indgreb i tæt relation til større kar (særligt canalis mandibularis og mundbunden) - Manglende compliance hos patienten (følger ikke postoperative rekommendationer) Det ideelle behandlingsresultat: Ved den ideelle behandling opnås der hæmostase hurtigt, således at systemiske påvirkninger undgås, ukompliceret heling i det kirurgiske område sikres og blodtransfusion ikke bliver nødvendig. Den afsluttede patient er udredt og informeret i et sådant omfang at vedkommende trygt fortsætter til videre ambulant kontrol samt evt. udredning af blødningstendens. Kendte risici og komplikationer: - Systemiske påvirkninger som følge af hypovolæmi / anæmi - Bivirkninger i relation til blodtransfusion - Hæmatomdannelse med risiko for sekundær infektion - Smerter - Trismus - Suboptimal heling med øget tendens til fibrose samt kompromitteret æstetik - Sygefravær Diagnosekode: T81.0 Haemorrhagia post extractionem sive postoperationem Behandlingskoder KEWA00 Sutur ved sårruptur efter operation på tænder, kæber, mund og svælg KEWD00 Reop. for overfl. blødning efter operation på tænder, kæber, mund og svælg KEWE00 Reop. for dyb blødning efter operation på tænder, kæber, mund og svælg KEWF00 Reop. for suturinsuff. efter operation på tænder, kæber, mund og svælg Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag