tromboseprofylakse picu

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Tromboseprofylakse

Målgrupper og anvendelsesområde
PICU børn med behov for tromboseprofylakse

Definitioner:
PICU børn: børn født >/= GA 37 og >/= 28 dage gamlesamt præmature børn der er blevet 40 uger gamle

Fremgangsmåde

Primær tromboseprofylakse til børn > 1 måned på intensiv afdeling
Forfatter: ###NAVN###
Godkendt: oktober 2020
Indhold
Resumé 1
Baggrund 2
Risikofaktorer for VTE hos børn 2
Valg af tromboseprofylakse 2
Præparatvalg til medicinsk tromboseprofylakse 2
Høj blødningsrisiko ved medicinsk tromboseprofylakse 3

Resumé
- Non-cerebral venøs tromboemboli (VTE) forekommer meget sjældnere hos børn end hos voksne patienter på intensiv. De fleste tilfælde ses hos børn <1 år eller >12-14 år
- Hyppigste risikofaktor er CVK. Risikofaktorer er stort set som hos voksne og omfatter bl.a. immobilisering, infektion/inflammation samt aktivering af koagulationssystemet.
- Medicinsk tromboseprofylakse er sjældnere indiceret hos børn end hos voksne, men er indiceret ved tilstedeværelse af flere risikofaktorer
- Ved samtidig høj risiko for blødning foretages individuel afvejning af fordele og ulemper. Kompressionsstrømper kan anvendes til større børn.
- Præparatvalg: Enoxaparin (Klexane) 0,5 mg/kg SC x 2 (max 30 mg x 2)
- Biokemisk monitorering af effekt er ikke rutine, men hvis det findes indiceret sigtes mod anti-Xa 0,1-0,3 U/ml målt 4-6 t efter indgift (ved indgift hver 12. time)
- Anvend fast ordineret EMLA-creme eller tilsvarende før stik til vågne børn
- Husk at pausere Klexane 12 timer før større kirurgi samt spinal/epidural instrumentering. Kan genoptages når sikker hæmostase er opnået.

Baggrund
Non-cerebral venøs tromboemboli (VTE) er sjældnere hos børn end voksne og opstår hyppigst i relation til en eller flere identificérbare risikofaktorer; oftest et CVK/ PICC-lines. Blandt børn indlagt på intensiv afdeling (PICU-patienter) er incidens og prævalens ca. 1%, hvilket er dobbelt så højt som blandt børn indlagt på hospital i almindelighed. Ved aktiv opsporing kan dog findes asymptomatisk VTE hos 18% af børn med CVK. Betydningen af dette er uafklaret. Børn har muligvis højere risiko for arterialisering af VTE via åbentstående foramen ovale eller VSD.

Risikofaktorer for VTE hos børn
CVK/PICC-lines er den mest betydende enkeltstående risikofaktor for VTE hos børn, dernæst alder < 1 år. Flere isolerede risikofaktorer kan henføres til enten immobilisering, inflammation eller aktivering af koagulationskaskaden:
CVK/PICC-lines
- Risiko højest ved placering i v. femoralis > v. subclavia > v. jugularis interna
- VTE diagnosticeres hos 3% af PICU-pt. med CVK(PICC-lines. Risikoforøgelse x 9 i fht. intet CVK/PICC-lines
- Alder < 1 år eller > 12-14 år
- Immobilisering, risiko stigende med varigheden heraf
- Tidligere VTE
- Respiratorbehandling
- Sepsis, inflammatoriske lidelser
- Traume, kirurgi
- Malign sygdom*Asparaginase-behandling
- Dehydrering
- Nefrotisk syndrom
- Mb. cordis, kunstige hjerteklapper, primær pulmonal hypertension
- Rygning
- Svær overvægt hos teenagere
- P-piller/østrogenbehandling/graviditet
- Kendt trombofili (fx protein C og/eller S mangel, Faktor 5 Leiden variant, antitrombin3 mangel, protrombin 20210 mutation)
*Malign sygdom + CVK/PICC-lines udløser IKKE i sig selv tromboseprofylakse

Valg af tromboseprofylakse
Evidensen for både gavnlig og skadelig effekt af tromboseprofylakse til børn er begrænset og baserer sig i vid udstrækning på ekstrapolation af voksendata samt mindre pædiatriske undersøgelser.
En praktisk tilgang
- ≤ 1 risikofaktor for VTE: Ingen profylakse (CVK/PICC-lines alene indicerer ikke profylakse)
- Flere risikofaktorer for VTE og ikke høj blødningsrisiko: LMWH (Low-molecular-weight heparin)
- Flere risikofaktorer for VTE og høj blødningsrisiko: Kompressionsstrømper (større børn/teenagere)
- Meget høj risiko for VTE og ikke høj blødningsrisiko: LMWH + kompressionstrømper (større børn/teenagere)

Præparatvalg til medicinsk tromboseprofylakse
HUSK TIDLIG MOBILISERING – INDGÅR I ALLE KATAGORIER!
Internationale (American College of Chest Physicians 2012) og danske guidelines (Dansk Pædiatrisk Selskab 2016) anbefaler enoxaparin (Klexane) til børn i følgende dosis:
Profylakse-dosis til børn som er over 1 mdr og under 2 mdr gamle:
Enoxaparin 0,75mg/kg SC x 2 dgl,
Børn som er over 2 mdr. gamle og vejer mindre end< 60 kg:
Enoxaparin 0,5 mg/kg SC x 2 dagligt (max. 30 mg x 2)
Til børn under 3 år, der gerne skal undgå at få hætteglasset m. benzylalkohol, skal der anvendes de for-fyldte sprøjter, som overføres til en separat sprøjte for nøjagtig dosering. Det skal overføres til separat sprøjte.
- Anvend fast ordineret EMLA-creme eller tilsvarende før stik til vågne børn
- Biokemisk monitorering er ikke nødvendigt rutinemæssigt men kan anvendes ved fx nyresvigt eller mistanke om manglende eller for kraftig effekt. Der stiles mod anti-Xa 0,1-0,3 U/ml målt 4-6 t efter indgift (ved indgift hver 12 time). Biokemisk effekt af LMWH er mere uforudsigelig især hos børn < 5 år pga. varierende plasmabinding
- Heparininduceret trombocytopeni: Begrænset pædiatrisk erfaring med argatroban – konsultér (pædiatrisk) koagulationsekspert

Høj blødningsrisiko ved medicinsk tromboseprofylakse
- Aktiv blødning
- Ubehandlet medfødt koagulopati fx hæmofili
- Erhvervet koagulopati, herunder
- INR > 2
- Trombocyttal < 50-75 mia/l
- Akut apoplexi
- Ukontrolleret hypertension
- Mistænkt/verificeret spinal blødning
- Lumbalpunktur/spinalanalgesi/epiduralkatheter udført/fjernet < 2 t siden eller planlagt om < 12 t
- Højrisiko kirurgi (fx neurokirurgi eller nefrektomi) planlagt indenfor kommende 12 timer. Ved nylig stor kirurgi: Spørg kirurgen!
I disse tilfælde anvendes individuel risk/benefit–vurdering i samråd med involverede specialer samt evt. koagulationsekspert.
Til større børn vil kompressionsstrømper ofte kunne anvendes.###TELEFON###
I situationer hvor der er tvivlsspørgsmål om valg af profylaksestrategi kontaktes læge fra Hæmofili- og Tromboseafsnittet, BUK (Marianne Hoffmann, Katja Harder)

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1. Monagle P, Chan AKC, Goldenberg N a, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e737S–801S. doi:10.1378/chest.11-2308.
2. Higgerson R a, Lawson K a, Christie LM, et al. Incidence and risk factors associated with venous thrombotic events in pediatric intensive care unit patients. Pediatr Crit Care Med. 2011;12(6):628–34. doi:10.1097/PCC.0b013e318207124a.
3. Chan AK, Deveber G, Monagle P, Brooker LA, Massicotte PM. Venous thrombosis in children. J Thromb Haemost. 2003;1:1443–1455. doi:10.1097/MBC.0b013e3283424824.
4. Sharma M, Carpenter SL. Thromboprophylaxis in a pediatric hospital. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2013;43(7):178–83. doi:10.1016/j.cppeds.2013.05.006.
5. Sharathkumar a a, Mahajerin a, Heidt L, et al. Risk-prediction tool for identifying hospitalized children with a predisposition for development of venous thromboembolism: Peds-Clot clinical Decision Rule. J Thromb Haemost. 2012;10(7):1326–34. doi:10.1111/j.1538-7836.2012.04779.x.
6. Raffini L, Trimarchi T, Beliveau J, Davis D. Thromboprophylaxis in a pediatric hospital: a patient-safety and quality-improvement initiative. Pediatrics. 2011;127:e1326–e1332. doi:10.1542/peds.2010-3282.
7. Dansk Pædiatrisk Selskab. Vejledning i diagnostik og behandling af tromboser hos børn.; 2016:1–11. Available at: http://www.paediatri.dk/images/pdf_filer/dps_vejl/008hae.pdf.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Venous thromboembolism : reducing the risk Reducing the risk of venous.; 2010. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12695/47195/47195.pdf.
9. 'Perioperativ regulering af antitrombotisk behandling' Fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, 2016, https://www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf

Bilag