Sedations- og smerte vurdering hos PICU-patienter Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen beskriver baggrund for og anvendelse af COMFORT-score til vurdering af PICU-børn indlagt i Neonatalklinikken. Definitioner Fremgangsmåde COMFORT skalaen Vurdering af smerte/stress hos børn i intensiv pleje og behandling betegnes i litteraturen ofte som det 5. vitale tegn. Dette understreger vigtigheden af vurdering og behandling af smerter hos børn. Kvalitet i pleje og behandling indebærer, at børnenes smerter og stress vurderes, dokumenteres og behandles og at effekt af behandling evalueres. COMFORT-skalaen er udviklet med henblik på at kunne vurdere de fine og diskrete tegn på distress snarere end de momentane og akut opståede episoder med smerte hos pædiatrisk intensive patienter og er således et måle/bedømmelses-instrument for vurdering af distress (lidelse) og sedationsgrad hos disse børn. Skalaen er også i enkelte studier valideret til brug for vurdering af sedationsgrad hos præmature børn i respiratorbehandling. Scoringer på skalaen repræsenterer de variationer i adfærdsmæssige og fysiologiske parametre som observeres. Heraf er 6 parametre relevante for det intuberede barn og 6 parametre for det ikke intuberede barn. 1 point gives for højeste sedationsgrad og 5 point for laveste sedationsgrad. Den totale score er summen af point for 6 parametre (max. 30 point). Jo højere point jo mere stress/smerte/lavere sedationsgrad. Vurdering af sedationsgrad - smerte/stress-niveau En scoring tager ca. 3 minutter: Barnet observeres i en 2-minutters periode; for at bedømme muskeltonus må barnet berøres – dette gøres sidst i observationsperioden for ikke at forstyrre barnet under observationen. Herefter gives point for hver enkelt af de 6 relevante parametre på COMFORT skalaen. Den totale pointsum regnes sammen og noteres på observationsskemaet. Vurdering af pointsum: Sedationsgrad høj (overvej om barnet er for dybt sederet) :point 6 – 12 Sedationsgrad middel (overvej om tilpas) : point 13 – 20 Sedationsgrad lav (overvej om sedationsgrad er utilstrækkelig): point 21 – 30 Forberedelse og udførelse af scoring - Vurdér hvornår det er mest hensigtsmæssigt at udføre scoring. Overvej at udskyde vurderingen hvis barnet ligger i rolig søvn med afslappet ansigtsudtryk (da du skal røre barnet sidst i observation for at vurdere muskeltonus) - Tag COMFORT-skalaen og noteringsark, blyant, lineal (eller smertelineal = visuel analog skala) og stopur - Hvis barnet er tildækket fjernes tæppe/dyne forsigtigt - Stil dig så du bedst kan observere barnets ansigt og hele kroppen - Observer barnets ansigt og krop i to minutter – husk at checke ur eller stille stopur. - Efterfølgende løftes en af barnets ekstremiteter for at vurdere muskel tonus. - Dæk barnet til igen. - Markér dine scoringer indenfor de enkelte punkter på COMFORT-skalaen på noteringsarket - Sæt et kryds på VAS-linien i overensstemmelse med den smerte intensitet, du/forældrene oplever, barnet giver udtryk for. Denne vurdering udføres i dialog med forældrene. Hvis forældrene ikke er til stede, vurderer du ud fra din egen opfattelse. - Sammentæl point for de enkelte punkter på COMFORT-skalaen og skriv resultatet på observationsskemaet - Mål på VAS-skalaen afstanden fra venstre side af linien til din markering og skriv VAS-scoren med 1 decimal – f.eks. 3,7 - eller vend smertelinealen, aflæs talværdien og skriv denne på observationsskemaet. - I statusarket kan du beskrive andre relevante data i relation til din vurdering af barnets smerte/stress reaktioner og specificere, i hvilken sammenhæng scoringen er udført – f.eks. efter smertestillende behandling - samt udarbejde sygeplejediagnose. COMFORT-skala (Noterings-ark vedhæftet nedenfor) ###TABEL_1### VAS (visual analogue scale) Markér på linien nedenfor den grad af smerte du/forældrene vurderer barnet oplever lige netop nu. Ingen _____________________________________ Værst tænkelige smerte smerte Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil RegionH's VIP'er: Sygeplejefaglig vurdering og journalføring og Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for. Litt.: Ambuel, B., et al: Assessing Distress in Pediatric Intensive Care Environments: The COMFORT Scale Wielenga, J.M. et al: COMFORT Scale: a Reliable and Valid Method to Measure the Amount of Stress of Ventilated Preterm Infants van Dijk M et al: The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year–old infants Akkrediteringsstandarder Bilag COMFORT noteringsark.doc