Sedation og relaksation af respiratorbehandlede PICU børn Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Målgruppen: Sundhedsprofessionelle ansat i Neonatalafdelingen. Anvendelsesområde: Mature neonatale ≥37 uger og PICU børn op til 2 års alderen. Definitioner Sedation (og smerte) vurderes ved Comfort-scoren. Sedationsgrad høj (overvej om barnet er for dybt sederet):point 6 – 12 Sedationsgrad middel (overvej om tilpas): point 13 – 20 Sedationsgrad lav (overvej om sedationsgrad er utilstrækkelig): point 21 – 30 Smertegraden: ved score over 14 som ikke kan afhjælpes non-farmakologiske tiltag skal behandles med smertestillende medicin Fremgangsmåde Ikke-neonatale børn kræver som hovedregel sedation og analgesi under respiratorbehandling. Almindeligt anvendte regimer består i en kombination af opioid og sedativa, oftest morfin og benzodiazepiner. Der skal ved opstart af sedation og derefter minimum en gang dagligt noteres af lægen hvilken sedationsgrad der ønskes, f.eks. let sedation, sedation til tubeaccept, dyb sedation, coma. Her bruges Comfort scoren (COMFORTneo - neonatal smertevurdering til < 28 dage og ComfortBehavior Sedations- og smerte vurdering hos PICU-patienter til > 28 dage) Sedationsgrad monitoreres i starten af hver vagt og siden ved behov: Comfort score og pupilforhold (størrelse i mm, lysreaktion og akser). Ved ændringer i sedationsbehov skal man altid være opmærksom på specifikke årsager til uro eller kredsløbspåvirkning (Inadækvat ventilation – Smerter – Postanæstesiologisk delir – Sult – Overfyldt blære) I enkelte tilfælde kan periodevis eller kortvarig relaksation være nødvendig, men brugen af dette bør minimeres grundet risiko for udvikling af varige neuro-muskulære problemer. Beslutningen om brug af relaksation bør kun tages i samarbejde med ekspert i neonatologi Vedr. Intubation, se vejledning for dette. Intubation (PICU børn) eller Intubation - medicin og udstyr Standard algoritme for medikamentel sedation (Der startes med mindste anbefalede infusionshastigheder, med mindre der er tale om specielle omstændigheder, ex tilvænnet barn etc) ###TABEL_1### Efter den initiale sedation, analgesi og relaksation til intubation fortsættes som hovedregel med midazolam (Dormicum) som sedativum og morfin eller fentanyl som analgetika. Hvis relaksation skønnes nødvendigt, er standardpræparatet rocuronium (Esmeron). Midazolam gives bedst som kontinuerlig infusion, initialdosis 0,03 mg/kg/time, som gives sammen med bolus 0,05-0,1 mg/kg indtil passende sedation. Det anbefales at give 3-5 gange bolus, før baggrundsinfusionen øges i de første 48 timer. Ved sedations krævende respiratorbehandling i flere dage, er det ofte nødvendigt at supplere med andet sedativum. Dette bør overvejes, hvis barnet kræver mere end 0,2-0,3 mg/kg/time. Førstevalg er clonidine. Morfin gives bedst som kontinuerlig infusion, initialdosis 0,01-0,06 mg (=10-60 mikrog)/kg/time, suppleret med bolus 0,05-0,1 mg (=50-100 mikrog/kg) indtil passende analgesi. Det er ikke ualmindeligt, at morfin-dosis øges over timer til dage. Bør igen forudgås af 3-5 boli. Fentanyl gives også som kontinuerlig infusion, initialdosis 0,5-1 mikrog/kg/time, suppleret med bolus 1-2 mikrog/kg indtil passende analgesi. Fentanyl har hurtigere virkningstid, kortere T1/2, men tendens til takyfylaksi. Igen bør infusionsændringer forudgås af 3-5 boli. Der er ikke faste regler for, hvorledes man regulerer forholdet mellem midazolam og morfin/fentanyl ved behov for dosis-øgning, men man bør altid overveje, om der synes at være behov for sedation eller analgesi og lade dette være vejledende. Rocuronium gives som bolus 0,3-0,5 mg/kg efter behov, virkningsvarighed 20-40 minutter. (Bemærk: Intubationsdosis er højere). Kan efter initial bolus gives som infusion af 0,3-0,9 mg/kg/time. Ideelt set bør muskelrespons/grad af relaksation monitoreres med ToF (Train of Four). ToF fungerer ved at der gennem to elektroder påsat med få cm’s mellemrum på håndleddet over nervus ulnaris sendes tog af elektriske impulser som medfører muskelkontraktioner. Apparaturet kan lånes fra JMC-anæstesi (DECT 5-1346). Teknik og fortolkning af respons fremgår af instruks bundet til apparatet. Andre omstændigheder -Fenemal (kan gives oralt): bolus: 3-10 mg/kg -Propofol: bolus: 1-3 mg/kg, herefter infusion 2-5 mg/kg/time (OBS risiko for propofol infusions-syndrom ved behandling m doser > 4 mg/kg/t i over 24 timer) NB: Propofol er ikke registreret til brug hos børn < 1 mdr, men kan undtagelsesvis anvendes i kortere perioder, maximalt 24 timer, f.eks. inden extubation. Udtrapning/abstinensbehandling Børn udvikler ofte og hurtigt takyfylaxi og delir. Vi bruger udtrapningsinstruks fra BUK: Ved behov for skift fra iv til peroral sedation mhp udtrapning bruges BUK’s instruks (se side 7) (Link til Abstinensvurdering- og behandling af børn.pdf) Identifikation af højrisiko grupper. - Total fentanyl dosis ≥ 1,5 mg/kg eller varighed af infusion ≥ 5 dage giver 50% øget risiko for abstinenser. - Total fentanyl dosis ≥ 2,5 mg/kg eller varighed af infusion ≥ 9 dage giver 100% risiko for abstinenser. - Total dosis midazolam ≥ 60 mg/kg medfører øget risiko for abstinenser. Forebyggelse af abstinenser efter kortvarig sedation. Sedativa/analgetika kan som hovedregel aftrappes hurtigt hos patienter, der kun er sederet kortvarigt (< 5-7 dage), d.v.s. reduktion af dosis med 10-15% hver 6.-8. time. Ansvar og organisering Afdeling og teamledelser er ansvarlige for at VIP følges Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag