Behandling af neurokirurgiske patienter i PICU
Behandling af neurokirurgiske patienter i PICU
Behandlingen af PICU-patienter på GN med neurokirurgisk grundlidelse foregår i samarbejde med neurokirurgisk og neuroanæstesiologisk afdeling.
De typiske neurokirurgiske patienter på GN vil være:
- Børn med eksternt ventrikulær dræn (EVD) efter f.eks hydrocehalus.
- Postoperative børn under 1 år efter neurokirurgiske indgreb (kraniosyntestose- og tumorkirurgi) eller MR scanning.
- PICU-børn med forhøjet intrakranielt tryk (ICP).
Denne instruks omhandler primært den sidste gruppe, punkt (3).
Ved (1) se: Ekstern Drænage
Ved (2) se: Postoperativ observationer og behandling af Picu børn på GN.
Observation, pleje og behandling af PICU-børn med forhøjet intrakranielt tryk
Definitioner:
ICP: Intra Cranial Pressure (intra cranielt tryk), måles i mmHg
MAP: Mean Arterial Pressure (middel arterie tryk), måles i mmHg
CPP: Cerebral Perfusions Pressure (cerebralt perfusions tryk), måles i mmhg, og udregnes således: CPP = MAP – ICP
Målet er: CPP >40 mmHg (børn op til 1 år), >50 mmHg (børn >1 år)
Mulige årsager til forhøjet ICP:
- Cerebrale hæmoragier, opstået på spontan eller erhvervet basis, fx traumer
- Hydrocephalus, medfødt eller erhvervet efter bl.a. cerebral hæmoragi, eller anden afløbsobstruktion
- Cerebralt ødem som komplikation til fx meningitis eller cerebral iskæmi efter bl.a. hypoxi, tromber
- Tumorer
Observation:
Observation af børn med mistanke om eller verificeret forhøjet ICP, omfatter - udover vanlig monitorering for børn i intensivt regi - en grundig og hyppig neurologisk monitorering. Intervallet for observationerne aftales for den enkelte patient, men skal ved verificeret forhøjet ICP foregå mindst en gang i timen.
Ved kranietraumer, observeres barnet hver 15. min de første 2 timer, herefter hver halve time og dernæst hver time afhængigt af barnets tilstand (commotio regime).
Et barn, der har mistanke om eller verificeret forhøjet ICP eller har været ude for et kranietraume, skal ved vagtoverlevering gennemgåes neurologisk på stuen, med henblik på enstydig vurdering, og mulighed for hurtigt at skride ind ved ændringer.
Neurologisk observation:
CNS:
- Glascow Coma Scale, GCS (link). Der skal ved fald i GCS = eller >2 reageres med det samme dvs. ny vurdering og evt. kontakt til neurokirurg.
- Pupiller
- Størrelse
- Lysreaktion (normal, træg, lysstiv)
- Form (rund, kantet, oval)
- Øjenakser (midtstillede, solnedgangsblik, opaddrejede, vurderes for hvert øje og sammenlignes)
- Hovedomfang 
- Fontanelle status (i niveau, indsunken, spændt, bulende)
- Ved intraventrikulær eller intraparenkym trykmåling: monitorering af ICP/CPP
- Ved ekstern ventrikel drænage (EVD), funktion og farve (se særskilt VIP)
- Motorik/bevægemønster
- Kramper, på aEEG’et eller kliniske
- Temperatur – måles hyppigt/kontinuerligt for at kunne detektere især hypertermi.
Symptomer på forhøjet ICP:
CNS:
- Ændret bevidsthedsniveau
- Irritabel, utrøstelig/abnorm eller skinger gråd, sløvhed, coma
- Spændt eller fremhævet fontanelle
- Øget hovedomfang
- Solnedgangsblik
- Pupildilatation med træg/ingen reaktion for lys
- Pupildifferens, evt. ændret form
- Asymmetrisk og/eller abnormt bevægemønster
- Hjernestammeanfald med symmetrisk ekstension og indad rotation af arme og ben
- Opistotonus
- Kramper
- Øget eller ophørt produktion af cerebrospinalvæske i eksternt ventrikulær dræn
Øvrige organsystemer:
- Opkastninger
- Spontan hyperventilation, ses også ved patienter i respirator
- Apnøe eller Cheyne-Stokes respiration
- Ophør af synke-/hosterefleks
- Hypertension, ses initialt ofte flukturerende
- Bradykardi eller maligne arytmier – igen flukturerende
- Hypertermi
- Diabetes Insidipus med høje timediureser (>7 mL/kg/t) og stigende Natrium
Behandling af forhøjet ICP: (Udskriv gerne: Lommefolder omkring Neuroprotektion)
Målrettet behandling af forhøjet ICP og forebyggelsen af sekundære hjerneskader, er førligheds- og livreddende og må iværksættes straks. Derudover er vanlig stabilisering af ABC essentiel.
Der må altid lægges plan for behandlingen af den tilgrundliggende årsag, sideløbende med den medicinske/intensive behandling af forhøjet ICP. Indikation for kirurgisk intervention stilles af Neurokirurgisk bagvagt, dect: 5-1430
Den medicinske/intensive behandling af forhøjet ICP er en specialist opgave og kan evt. aftales i samråd med Neuroanæstesiologisk Bagvagt, dect: 5-1427.
A og B:
- Ved GCS = eller <8, overvejes intubation og respirator terapi. Obs: intubation af patient med forhøjet ICP kan være en højrisiko procedure!
- Normoventilation med pCO2 4,5-6,5 kpa
- Sikre sufficient O2 tilførsel til hjernen, sat >95, forebygge pludselig sat fald, præoxygenering forud for sugning.
- PEEP <10 for at reducere det intrathorakale tryk, og undgå at kompromittere det venøse tilbageløb.
C:
- Man skal altid være opmærksom på at optimere patientens volumenstatus. Primært undgås hypovolæmi, men hypervolæmi/overhydrering, specielt hypoton, kan øge det cerebrale ødem og skal derfor også undgås.
- Det primære mål er at sikre CPP (40 mmhg for børn <1 år, 50 mmhg for børn >1 år) og undgå ICP over 20 mmHg.
- Ved kliniske tegn til hypovolæmi gives iv væskebolus isotonisk NaCl (10 ml/kg), effekten på vitale parametre samt evt. SvO2 vurderes forud for ny bolus.
- Hvis ingen kliniske tegn på hypovolæmi øges CPP initielt med dopamin, dernæst noradrenalin.
- Væskerestriktion er ofte kontraindiceret, men hypervolæmi/overhydrering kan øge evt cerebralt ødem og skal derfor undgås 
- Hyponatriæmi er kontraindiceret, s-na skal holdes højt i normal området, ved verificeret forhøjet ICP er mål for s-na 145-155 mmol/l
- Hæmoglobin >6 mmol/l.
D:
- Sikre optimal sedation og analgesi, for at reducere stress og ubehag, samt forebygge pludselige stigninger i ICP, som ses ved f.eks. hoste
- Sikre det venøse tilbageløb fra de store halsvener, ved optimal lejring. Eleveret hovedgærde 30 grader, neutral hovedstilling evt. ved hjælp af sandsække (ved traumebørn obs. om der findes cervikale frakturer)
- Sikre funktion af evt. CSF drænage (EVD)
- Kramper behandles aggressivt efter vanlig instruks
- Manipulation, sekretstagnation, støj, lys, motorisk uro, smerter og uhensigtsmæssig lejring kan medføre stigninger i ICP og alt overbealastning må derfor til en hver tid undgås.
E:
- Normotermi, 36,5-37 (37,5) grader, hypertermi skal behandles aggressivt, evt. køling med kølemadras til normotermi
- Ønske om at reducere ICP for at undgå inkarceration
Mål: at sikre ICP/CPP som ovenstående og at vinde tid til evt. kirurgisk intervention.
Det er essentielt at sikre optimal arteriel oxygenstatus. Dette inkluderer bl.a. at tilstræbe oxygensaturation over 95% og hæmoglobin over 6 mmol/l.
Akut medicinsk behandling:
- Induceret hypernatriæmi som osmotisk terapi:
- Bolus hyperton NaCl (5,8%=1 mmol/mL) dosis 1-3 mL/kg over 5-10 min – gives ideelt i centralt kateter, men til nød i velfungerende PVK.
- Effekten vurderes (GCS; pupiller, ICP/CPP)
- Ved manglende effekt gentages bolus. Det er effekten, der er afgørende og ikke at opnå en bestem se-Na værdi. Ingen evidens for se-Na >160 mmol/l og øget mortalitet ses allerede ved værdier >150 mmol/l.
- Hyperventilation:
- Ved manglende effekt af ovenstående, kan kortvarig hyperventilation overvejes med pCO2 4,0-4,5 kPa. Risikoen for hyperventilationsinduceret cerebral iskæmi formodes at stige markant ved arteriel pCO2 < 3,0-3,5 kPa. Hos patienter med habituel eller blot flere timer varende høj pCO2 bør man være opmærksom på, at det er ændringen i pCO2, der medfører vasokonstriktionen. Man bør derfor normalt ikke reducere pCO2 med mere end ca 2 kPa ad gangen.
- Hyperventilation, defineret som ventilation medførende lavere pCO2, medfører cerebral vasokonstriktion og dermed reduktion i ICP. Vasokonstriktionen kan dog også medføre reduktion i den cerebral perfusion og kan ultimativt medføre iskæmi. Under normale fysiologiske forhold reduceres perfusionen mellem 15 og 30% når pCO2 reduceres 1 kPa.
- Det vasokonstriktoriske respons er umiddelbart, dvs indtræder indenfor sekunder til minutter, men effekten aftager i løbet af 6-12(24) timer, hvorefter karrene atter vil være dilaterede og den cerebrale perfusion vil have adapteret til det nye pCO2 niveau. Samtidig med denne adaptation vil ICP atter stige, hvis den tilgrundliggende årsag ikke er behandlet i mellemtiden.
- Indikation for hyperventilation er øget ICP med akut inkarcerationsrisiko og sandsynlig behandlingsmulighed af tilgrundliggende årsag indenfor kort tid. Der er aldrig indikation for hyperventilation som forebyggelse af stigning i ICP.
- Ved terapeutisk hyperventilation skal patienten altid have kontinuerlig monitorering af pCO2 og hyppige kontroller af de arterielle værdier.
- Relaksation og dyb sedation/coma.
- Undgå hypertermi/feber. Ved manifest forhøjet ICP kan moderat hypotermi (32-34 grader) forsøges ved brug af aktiv køling.
- Drænage: Ved forhøjet ICP som følge af akut højtryks-hydrocephalus eller intrakraniel blødning er behandlingen som regel kirurgisk. Indikation for neurokirurgisk intervention (Aflastende cranial dekompression eller Ekstern Ventrikel Drænage) stilles af neurokirurgisk bagvagt.
- Steroid: Ved øget ICP som følge af tumorødem vil steroidbehandling reducere ødemet og dermed ICP. Ved andre årsager til højt ICP har steroid ingen eller beskeden effekt og er derfor normalt ikke indiceret (se dog instruks for meningitis purulenta). Man vil normalt benytte decadron (Fortecontin) 0,1 mg/kg iv initialt, herefter 0,05 mg/kg iv hver sjette time i tre dage og med efterfølgende aftrapning. 
Referencer:
- National behandlingsvejledning for børn med svært hovedtraume: http://www.dnks.dk/fileadmin/user_upload/2015/2016/2017/2018/2019/NATIONAL_BEHANDLINGSVEJLEDNING_FOR_BOERN_MED_SVAERT_HOVEDTRAUME_2019.pdf
- Intensiv Terapiafsnit 4131 vejledning om Neuroprotektion og forhøjet ICP: 4131 Instruks om Neuroprotektion og forhøjet ICP
- Lommefolder omkring Neuroprotektion
- Neurosurgery 84:1169–1178, 2019: Guidelines for the Management of Pediatric Severe
Traumatic Brain Injury, Third Edition: Update of the
Brain Trauma Foundation Guidelines.