Osteoporose Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Knoglemarkører: Collagen, CTx, svinger sfa døgnvariation, kostindtag og motion men også sfa nyre- og lever-funktion, mentruationscyklus og alder. Anbefales målt fastende før kl 10.00 og helst uden forudgående fysisk træning (48 timer). Procollagen, P1NP. Basisk phosphatase (knoglespecifik) anvendes ved cancerpatienter og kan benyttes ved nyreinsufficiens. Osteocalcin er ikke rutine. Anamnese: Familiær disposition, menstruationsforhold, menopausealder, tidligere frakturer, alkohol- og tobaksforbrug, motionsvaner, kostvaner samt calcium- og D-vitamin. Sygdomme associeret med osteoporose: Anorexia nervosa, malabsorption, primær hyperparathyroidisme, hyperthyroidisme, kronisk nyreinsufficiens, langvarig immobilisation, mb Cushing, reumatoid arthritis m.m. Genetisk disposition til osteoporose, Lav kropsvægt (BMI < 19), Tidligere lavenergifraktur, Abnormt tidlig menopause (før 45 års-alderen), Systemisk glucocorticoidbehandling prednisolon 5mg/døgn. Fremgangsmåde Obj: Almentilstand inkl. ernæringstilstand, højde, vægt, columna beskrivelse, costae-crista afstand (fingersbredder) og tegn på hypogonadisme. Biokemisk: Hæmoglobin, TSH, IonCa, PTH, albumin, phosphat, magnesium, creatinin, BASP, 25-hydroxyvitamin D. Testosteron hos mænd. Ved hvirvelsammenfald M-komp. Knoglemarkører (blodprøve-pakke inkl CTx) tages fastende før kl 10. Lav BASP: husk at overveje HPP, hypophosphatasia. HPP er en sjælden genetisk lidelse karakteriseret ved nedsat mineralisering af knogler og tænder. DXA-scanning: Udføres på klin fys: Dual-Energy-X-ray-absoptiometri af L2-L4 og af hoften. Ved primær hyperparathyroidisme, skal måles BMD på radius. Røntgen: Ved mistanke om tidligere vertebral fraktur kan bestilles rtg af columna thoracolumbalis. Vurdering af DXA-scanning: T-score vurderes i lænderyggen på mindst to hvirvler (behøver ikke at være sammenhængende). T-score < -2,5 betyder osteoporose for både mænd og kvinder. Hvem skal behandles? Anamnestisk verificeret lav-energifraktur. Personer enten i, eller for hvem der planlægges kontinuerlig systemisk glucocorticoidbehandling (svt prednisolon 5 mg/døgn i en periode > 3 måneder inden for 1 år), med T-score <-1 Mindst én risikofaktorer for udvikling af osteoporose med BMD-måling på ryg og/eller hofte hvor T-score < -2,5 eller Z-score < -1 BEHANDLING: Fysisk aktivitet er en essentiel komponent i knogle-genopbygning. Stillesiddende / immobiliserede patienter har meget begrænset effekt af osteoporose-behandling. Kalk og vitamin D tilskud Ved anti-osteoporotisk behandling gives altid calcium+D-vitamin svarende 800 mg calcium og 38 µg D-vitamin dgl året rundt (Unikalk Forte x 2) vejledt af biokemi. Antiresorptiv behandling Bisfosfonat peroralt, Alendronat, er førstevalgspræparat ved osteoporose. Bisfosfonat hæmmer osteoclastfunktionen og nedsætter knoglemineraltabet og risikoen for knoglebrud reduceres med ca. 50% hos patienter uden tidligere fraktur og op til 90% hos patienter med tidligere vertebralt sammenfald. Alendronat som 70 mg tabletter én gang ugentligt på en fast ugedag. Tabletterne indtages fastende uden anden medicin (½ time før morgenmaden). Husk dagligt calcium+D-vitamin tilskud. Mild hyperparathyroidisme som ikke planlægges opereret: Peroral antiresorptiv beh m ugetablet Alendronat Bisphosphonat intravenøst 1. Relevant behandlingsalternativ for patienter der ikke tåler peroral behandling som følge af gastrointestinale gener. Bisphosphonat intravenøst (Zoledronsyre) administreres 4 mg hver 12. md ved primær og sekundær osteoporose 2. Hver 6. md til kvinder i anti-østrogenbehandling, såfremt indikationen også er anti-neoplastisk. Infusionerne foretages da hos onkologerne. HUSK: Informer om bivirkninger inkl influenzasympt pro.medicin.dk Osteoporosebehandling med Zoledronat (Zometa) Denosumab (Prolia) subkutant er behandlingsalternativ for patienter, der ikke tåler eller ikke ønsker bisphosphonat. Denosumab er andenvalgspræparat til kvinder med brystkræft i anti-østrogen behandling. Denosumab øger apoptose af osteoclaster, og derved nedsættes knoglemineraltabet og risikoen for knoglebrud til niveau med effekt af bisphosphonat-behandling. Bivirkninger er sjældne. Kan eventuelt gives hos egen læge. Denosumab subkutant administreres som udgangspunkt som 60 mg subcutant hver 6 md. Dosisinterval kan forkortes ved insufficient behandlingsrespons, målt ved stigende CTx før næste injektion. Ved seponering af behandling skal der efterbehandles med bisfosfonat for at reducere risiko for re-bound (tab af BMD efter seponering og øget risiko for fraktur specielt det første år efter seponering). Efterbehandling gives med Zoledronsyre 4 mg første gang på tidspunktet for næste Prolia. Effekt måles efter 3 måneder og 12 måneder. Ved uforholdsmæssigt stigende knoglemarkører gentages efterbehandlingen. Osteoporosebehandling med Denosumab (Prolia) Andre anti-resorptive behandlinger: SERM Selektiv Estrogen Receptor Modulator anvendes sjældent. Østrogen/gestagen behandling vælges aldrig som primær behandling af osteoporose, men hvis behandlingen er indledt på gynækologisk indikation vil behandlingen bidrage til forebyggelse af BMD-tab. Anabol behandling Teriparatide (f.eks. Forsteo) er en behandlingsmulighed ved osteoporose med DXA T-score < -3,0 og mindst 1 vertebral fraktur > 25% højdereduktion eller mindst 2 vertebrale frakturer > 25%. Knoglenydannelse kan opnås gennem 18-24 mdrs behandling med daglig injektion med 20 µg Teriapratide dagligt. Frakturrisikoreduktionen er på niveau med eller større end bisphosphonat behandling. Må ikke gives til patienter med aktuel eller tidligere cancerdiagnose. Forsteobehandling foretages af patienten selv: 20 mikrogram s.c. 1 gang dgl. i højst 24 måneder. Der kræves individuelt medicintilskud til behandlingen og denne skal altid efterfølges af flere års efterbehandling med intravenøs bisphosphonat behandling. Det er vigtigt, at patienten sættes i bisphosphonat-behandling straks behandling med Teriparatide ophører, ellers risikerer man hurtigt at miste den genvundne knoglemasse. Således ikke relevant behandling til patienter, som ikke tåler/ønsker bisphosphonater. Knoglemarkører: Slag på tasken for vurdering af Collagen: CTx < 280 betyder at medicinen virker CTx mellem 600-1000 kan rejse tvivl om medicinen virker ###TABEL_1### Langt de fleste almindelige patienter behøver ikke at få målt hverken knoglespecifik basisk fosfatase eller Osteocalcin. Knoglespecifik basisk fosfatase skal anvendes ved cancerpatienter. DES, NBV, Postmenopausal osteoporose DES, NBV, Behandling af mandlig osteoporose DES, NBV, Glucokortikoid-induceret osteoporose Vejledning til booking ###TABEL_2### ###TABEL_3### ###TABEL_4### ###TABEL_5### ###TABEL_6### Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Review. Bone Markers. Dildar Konukoglu. DOI: 10.14744/ijmb.2019.60362 Int J Med Biochem 2019;2(2):65-78 IStatusartikel. Knogletæthedsmåling og biomarkører til monitorering af osteoporosebehandling Søren Bønløkke Pedersen, Michael Schønemann Rand, Pia A. Eiken, Niklas Rye Jørgensen. Ugeskr Læger 2018;180:V12170926. Bilag