Diabetes, kontinuerlig glukosemålere (CGM, rtCGM el isCGM) til patienter med type 1 diabetes og type 1 diabeteslignende tilstande. Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedsfagligt personale med tilknytning til Afdeling for Hormon- og Stofskiftesygdomme PE, herunder ambulatorie for gravide Aktuelle instruks beskriver praktiske forhold omkring anvendelse af CGM/FGM. Der henvises til den regionale SP vejledning . Definitioner Fremgangsmåde Terminologi: Princippet bag Continuert Glukose Måling (CGM) er god korrelation mellem glukoseniveauet i kapillærblod (BG) og i den subkutane interstitielvæske, heraf navnet SensorGlukose. CGM kan opdeles i real-time CGM (rtCGM), hvor SG-værdierne løbende sendes til monitor, app på telefon eller insulinpumpe, aktuelt anvendes Dexcom, og “intermitterende skannet” CGM (isCGM), hvor aktuel og seneste 8 timers SG kan ses efter en skanning over sensoren med aflæser eller app på telefon. Aktuelt er den eneste isCGM Abott Libre som af nogen beskrives som FGM (Flash Glukose Monitor). I daglig praksis anvendes anvendes betegnelse Libre og/eller FGM. Anvendelses- / indikationsområde Libre / FGM Flashglukosemålere kan principielt bevilges som: - Et behandlingsredskab – i så fald betaler det behandlende hospital. - Et hjælpemiddel – i så fald er det bopælskommunen, der bevilger, i lighed med almindelige glukosemålere Ad 1. Behandlingsredskab – tilbydes til: - Alle personer med type 1 diabetes På Rigshospitalet behandles grupper af patienter med særlige diabetesproblematikker / typer, som behandlingsmæssigt ligestilles med type 1 diabetes. Det drejer sig om 2. Patienter som har gennemgået total pankreatektomi 3. Patienter med insulinbehandlet Cystisk Fibrose Relateret Diabetes Patienter med andre type 1 lignende tilstande, f. eks patient med type 2 diabetes er i dialyse og/eller i basal-bolus-terapi, kan i nogle tilfælde, f eks hypoglykæmiproblematik, bevilliges dette, men det forudsætter en konferencebeslutning. Ad 2. hjælpemiddel – hvornår kan det komme i betragtning Personer med andre former for diabetes, type 2 diabetes, steroidinduceret diabetes, post transplantations diabetes, kan ansøge deres kommune om bevilling af dette .Såfremt det skønnes relevant kan diabetessygeplejerskerne assistere patienten. Ad kulhydrattælling For at kunne udnytte FGM optimalt skal brugeren være undervist i og kunne anvende kulhydrattælling i praksis, dvs svarende til beskrivelsen i instruksen ”kulhydrattælling”, samt i handlinger på målinger i forhold til at optimere glykæmisk status. Obs det er en anbefaling, men ikke et krav, at mestre kulhydrattælling Ad Alvorlig hypoglykæmi og unawarenes Alvorlig hypolykæmi: . Her kan anvendes Libre 2 eller evt Dexcom. Valget beror på patientpræference og diskuteres ved konference / med speciallæge. Ad hypoglykæmi awareness: Graden af Hypo-glykæmi-awarness vurderes og dokumenteres i diabetes navigator baseret på følgende screenings-spørgsmål. ”Kan du mærke, når dit blodsukker er lavt” med 4 svarmuligheder: 1. ”Altid” = normal awareness 2. ”Oftest” = nedsat awareness 3. ”Sjældent” = unawareness 4. ”Aldrig” = unawareness Er der målt et fingerprik-blodsukker under 3 uden at pt havde symptomer- er der i praksis nedsat awarnes. Beslutning om brug af FGM / CGM – dokumentation af indikation: Læger med funktion i diabetesambulatoriet kan selvstændigt beslutte at en given patient skal have FGM / CGM som behandlingsredskab, forudsat patienten hører til de ovenfor nævnte grupper. Pr efterår 2023 er FGM noget billigere end CGM. Sygeplejersker tager problematikken op på diabeteskonference eller diskuterer dette med den læge der sidst har set patienten I alle tilfælde laves et notat i SP som skal indeholde - se smartphrase i bilag: - Indikation / argumentation for hvorfor FGM / CGM skal anvendes som behandlingsredskab - Mål for anvendelse af apparaturet - Om patienten anvender kulhydrattælling, hvis ikke at patienten er tilrådet dette og hvad patienten har svaret. - Under alle omstændigheder anføres forslag til Kulhydraratio (KH), insulin følsomhed (IF) og målblodsukker. - Der anføres alarmgrænser – standard er 4 og 15 mmol/l. - Sagt til pt Målet med behandlingen: Det generelle mål med CGM/FGM er at opnå så god diabetesregulation som muligt med få lave blodsukre. Gennemsnitligt sensorglukose over de sidste 14 dage svarer ofte godt til det gennemsnitlige blodsukker målt med HbA1c CGM ”kriterier” for god diabetes regulation er: - 70% i målområdet (3,9-10 mmol/l, Time In Range (TIR)) Det svarer til HbA1c omkring 53 mmol/mol. - Højst 4% under 3,9 mmol/l (Time Below Range (TBR)). Hos patienter med høj risiko for hypoglykæmi, anden svær sygdom, inkl. Total Pankreatektomerede, høj alder eller andet er målet ca. 50% af tiden i målområdet med højst 1% af døgnet under 3,9 mmol/l. Hos gravide er målet: - Mindst 70% i målområdet, hvor målområdet er 3,5-7,8 mmol/l. - Gennemsnitlig sensorglukose mellem 5 og 6 mmol/l. Det accepteres at op til 4% af værdierne er under 3,5 mmol/l (3,9 mmol/l med FGM). Hos patienter med cystisk fibrose er målet: - 70% i målområdet, hvor målområdet er 3,9-7,8 mmol/l, svarende til gennemsnitlig sensorglukose mellem 5 og 6 mmol/l. - Det accepteres at 4% af værdierne under 3,9 mmol/l. Fremgangsmåde ved anvendelse af CGM og FGM til optimering af glukoseregulation. Ved anvendelse af FGM anbefales blodglukosemåling i følgende tilfælde: 1. Når vævsglukosemåleren tages i brug, kan der i 1-2 dage måles blodglukose 4 gange dagligt samtidig med skanning for at få erfaring med sammenhæng mellem blodglukose og skanningsværdi. 2. Ved tvivl om en måling af vævsglukose er korrekt- f eks ved lave værdier uden symptomer. 3. Ved hurtige ændringer i blodglukose og samtidigt høj eller lav måling, kan blodglukosemåling være nødvendig pga. forsinkelse i glukoseændringer i vævet i forhold til blodet. Ved hurtig stigning i blodglukose måles vævsglukose lavere, og ved hurtigt fald i blodglukose måles vævsglukose højere end den samtidige blodglukoseværdi. Vurdering af CGM Gennemsnitlig sensorglukose eller ”tid i målområde” vurderes mhp behov for et lavere glukose-niveau. ”Tid under målområdet” og antal følinger vurderes for evt. behov for fokus på at undgå lave blodsukre. Mindst 5 individuelle døgnkurver gennemses for mønstre der kan medføre forslag til ændringer i kost eller insulindosis. Alle ovenstående data anvendes til at justere diæt og insulindosis. Først fokuseres der på natten (perioden kl. 00-06) Målet er en nærmest vandret kurve, dvs fald i sensorglukose < 2 mmol/l i løbet af natten, med hovedparten af tiden i målområde. Dosis af langsomt virkende insulin justeres eventuelt for at opnå dette. I enkeltstående tilfælde tilrådes ekstra kulhydrater før natten for at undgå natlig hypoglykæmi. Dernæst vurderes kurverne efter hvert hovedmåltid for sig, og behovet for at ændre måltidsinsulindosis/ kulhydratratio og andre mulige tiltag som måltidsstørrelser og mellemmåltider vurderes. Følgende dokumenteres i journalnotat (både for læge og sygeplejerske ved fremmøde- og telefon kontakter) – anvend smarttekst. 1. Andel af tiden med data tilstede på måleren over de sidste 14 dage. 2. Gennemsnitlig sensorglukose over de sidste 14 dage 3. Time below range (3,5 eller < 3,9 mmol/l) angivet som % 4. Time in target angivet som % 5. Antal symptomatiske følinger og eventuelle alvorlige insulintilfælde. 6. Gerne lidt om de enkelte kurver – f eks generelt høje blodsukre efter måltiderne. 7. Foreslåede ændringer i diæt og insulindosis. Organisation i 7662 (arbejdsgangen ved gravide i 4002 aftales lokalt): 1. SP besked sendes til diabetes Diabetessygeplejerske puljen når beslutning om anvendelse af FGM/CGM er taget 2. Aflæsning af CGM/FGM sker ved ambulant besøg eller ved telefonkontakt, de fleste patienter er koblet op til libre view og aflæsning kan ske derfra - diabetes ambulatoriet 7562 har ikke adgang til Glooko – mend kan bruge 4002 adgang ved behov. I Center for Gravide med Diabetes i 4002 har man adgang til Glooko. CGM/Dexcom via Glooko. Dette forudsætter at pt selv medbringer e-mailadresse og kodeord, som registreres 3. Påsætning af CGM/FGM bookes ved at sende best/ord til diabetessygeplejepuljen Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Dansk Endokrinologisk Selskab - NBV: Kontinuerlig glukosemåling (CGM) og flash glukosemåling (FGM) til børn, unge og voksne. http://www.endocrinology.dk/index.php/1-diabetes-mellitus/7-cgmog-fgm-til-born-unge-og-voksne Clinical targets for continous glucose monitoring data interpretation: Recommandations from the international concensus on time in range. Diabetes Care2019. https://care.diabetesjournals.org/content/diacare/early/2019/06/07/dci19-0028.full.pdf Bilag Smartphrase til dokumentation af indikation (anvendes når brug af FGM besluttes) .PEENDOCGMINDIKATION Der er indikation for brug af (angiv hvilket CGM apparat der skal bruges): *** Pt er bekendt med kulhydrattælling og kan selvstændigt justere insulindosis: *** Pt er informeret om og acceptere aftale med diætist mhp oplæring i KH tælling: *** Indikation (indeholdende information om diabetestype, HbA1c og hypoglykæmi) *** Konkret behandlingsmål for anvendelse af apparaturet: *** Apparatet er bevilget livslangt eller i begrænset tidsrum på xx måneder : *** Indstilling af målområde (Standard er 3,9 – 10 mmol/l): *** indstilling af alarm på Libre 2/ Dexcom (Standard er 4 - 14 mmol/l):*** Kulhydratratio *** Følsomhed/Korrektionsfaktor *** Målblodsukker: *** Boluscalculator (anfør om pt bruger App og hvilken / nej): *** Patienten er informeret om ovenstående. Smartphrase til dokumentation af start (Anvendes når CGM påsættes af sygeplejerske) .PEENDO-CGM-start Patienten har fået påsat *** og instrueret i brugen af denne Der er udleveret*** Er oprettet hos ###NAVN### som Direct to Patient og skema er scannet i Medie*** Time in Target er sat til (standard 3,9-10 mmol/l) *** Patienten er informeret i henhold til VIP og lokal instruks. Har vist forståelse for: Mål og kriterier for god behandling med FGM/CGM*** Forskellen på vævsglucose og blodglucose. Ved FGM anbefales det; 2. Ved tvivl om en måling af vævsglucose er korrekt. Ved hurtig ændring, kan måling af blodglucose være nødvendig pga forsinkede glucoseændringer i vævet i forhold til i blodet Desuden informeret om: Korrekt hygiejne omkring indstikssted *** Gemme sensor batch nummer mhp evt reklamation *** Abbott kundeservice og support *** Smartphraser når pt med FGM/CGM kommer til kontrol af både læger og sygeplejersker Dette tager udgangspunkt i data som kan ses direkte på apparatet eller i Libre-view eller diasend: .PEENDO-CGM-kontrol FGM/CGM (type 1 DM) aflæsning dd Andel af tiden med data tilstede på måleren over de sidste 14 dage (%): *** Middelblodsukker seneste 14 dage = *** Time in Range, 3,9 – 10 mmol/l(TIR) (%): *** Time Below Range, < 3,9 mmol/l (TBR) (%): *** Antal symptomatiske hypoglykæmi om ugen: Kort beskrivelse af sensorkurverne: *** Pt bruger KH tælling aktivt (ja/nej): *** Kulhydratratio *** Følsomhed/Korrektionsfaktor *** Målblodsukker: *** Boluscalculator (anfør om pt bruger App og hvilken / nej) *** .PEENDO-CGM-CF-kontrol .FGM/CGM (CF diabetes) aflæsning dd Andel af tiden med data tilstede på måleren over de sidste 14 dage (%): *** Middelblodsukker seneste 14 dage = *** Time in Range, 3,9 – 8 mmol/l(TIR) (%): *** Time Below Range, < 3,9 mmol/l (TBR) (%): *** Antal symptomatiske hypoglykæmi om ugen: Kort beskrivelse af sensorkurverne: *** Pt bruger KH tælling aktivt (ja/nej): *** Kulhydratratio *** Følsomhed/Korrektionsfaktor *** Målblodsukker: *** Boluscalculator (anfør om pt bruger App og hvilken / nej) ***